Iba pár pacientov uspeje ...
Stratégie prevencie a terapie obezity
úvod
Rôzne zdravotné dôsledky obezity sa čoraz viac dostávajú do centra lekárskeho záujmu. Ak chápeme Better Aging Medicine ako celkový preventívny medicínsky koncept, prevencia a liečba obezity bude hrať ústrednú úlohu.
Rovnako ako hypertenzia, aj obezita je výsledkom genetických predispozícií a faktorov životného štýlu. V druhom prípade je to predovšetkým nadmerný kalorický príjem v kombinácii s nedostatkom pohybu, ktorý vedie k „pozitívnej kalorickej rovnováhe“, ktorá je nakoniec základom pre vznik obezity. A podobne ako pri hypertenzii alebo cukrovke sa obezita (BMI> 30) už viac nepovažuje iba za rizikový faktor, ale skôr za nezávislé ochorenie. To tiež zodpovedá novej definícii Svetovej zdravotníckej organizácie.
Obezita a endokrinné poruchy
Obezita sa stále väčšinou vyskytuje v súvislosti s kardiovaskulárnymi a metabolickými chorobami. Výsledkom je, že terapii obezity sa intenzívne venujú predovšetkým kardiológovia a diabetológovia. Obezita je tiež kofaktorom pre rôzne endokrinné ochorenia. Dôvod spočíva predovšetkým v hormonálnej aktivite tukového tkaniva. Tukové tkanivo je nielen zásobou energie prebytočných kalórií, ale aj endokrinným orgánom - a to dvoma spôsobmi. Na jednej strane je biologicky aktívny estrogén produkovaný v tukovom tkanive aromatizáciou androgénov. Tukové tkanivo je najdôležitejším miestom pre produkciu extraovariálneho estrogénu. Na druhej strane adipocyty - riadené génom obezity (ob) - vylučujú svoj vlastný hormón leptín, ktorý rovnako ako estrogén podlieha hypofyzárne riadenej regulačnej slučke. Novšie štúdie o leptíne, ktoré boli objavené až v roku 1994, naznačujú, že narušenie regulačnej slučky leptínu, pravdepodobne v zmysle rezistencie na septín, hrá kľúčovú úlohu pri vzniku a udržiavaní obezity.
Okrem toho existujú zjavné úzke spojenia medzi metabolizmom estrogénu a leptínu. Interakcie leptín-estrogén sú pravdepodobne rozhodujúcim faktorom nástupu menarché a sú tiež zodpovedné za amenoreu, ktorá sa bežne vyskytuje u anorektických žien.
V každodennej praxi však ide o menšie poruchy metabolizmu leptínu ako o hormonálne dysfunkcie, ktoré sú vyvolané hyperestrogenémiou zistenou u obéznych pacientov. V dôsledku zvýšenej premeny androgénov na estrogén v nadbytočnom tukovom tkanive obéznych pacientov stúpa koncentrácia estrogénu v krvi, čo vedie k narušeniu pulzatívnej sekrécie LH. Je zodpovedný za poruchy menštruačného cyklu, s ktorými sa často stretávajú obézne pacientky, a v pokročilých prípadoch môže viesť k sterilite. Prvým terapeutickým krokom pri liečbe sterility u obézneho pacienta je preto zahájenie chudnutia.
Aromatizácia testosterónu na estrogén prebieha aj v mužskom tukovom tkanive. Obézni muži preto väčšinou vykazujú znížený testosterón pri súčasne zvýšenej hladine estrogénu. Vonkajším znakom tejto hormonálnej nerovnováhy je feminizácia siluety tela (bedrový tuk, gynekomastia). Inhibícia aromatázy odbúravaním tukového tkaniva upravuje túto hormonálnu nerovnováhu a umožňuje telu opäť stúpať hladina testosterónu („Dobrý kohút netučnie“).
Okrem toho je obezita tiež rizikovým faktorom pre zhubné ochorenia. Zo štyroch hlavných gynekologických malignít sú dva, a to endometrium a rakovina prsníka, jednoznačne spojené s obezitou. Klasická triáda rizikových faktorov pre rakovinu endometria - obezita, hypertenzia a diabetes mellitus - ktorá je stále uvádzaná v mnohých učebniciach - v zásade nie je skutočnou triádou. Jediným rizikovým faktorom pre vznik rakoviny endometria je obezita. Hypertenzia a diabetes mellitus sú sami osebe iba výsledkom nadváhy. Patogenetické spojenie sa zase vysvetľuje zvýšenou sekréciou estrogénu v tukovom tkanive, ktorá vedie k trvalej stimulácii endometria bez súčasnej ochrannej antagonizácie gestagénmi. Proliferačný účinok estrogénu na mliečnu žľazu je nakoniec tiež zodpovedný za zvýšený výskyt rakoviny prsníka u obmenovaných žien po menopauze. Obézni muži vykazujú zvýšený výskyt rakoviny prostaty.
Len ťažko je v medicíne zdokumentovaný a zabezpečený akýkoľvek iný štatistický vzťah ako medzi telesnou hmotnosťou, chorobnosťou a dĺžkou života. Už v 40. rokoch 20. storočia americké poisťovacie spoločnosti počítali svoje poistné na životné poistenie hlavne na základe váhových tabuliek pre potenciálnych zákazníkov.
Ale do akej miery je obezita v zásade kozmetickým alebo prinajlepšom psychologickým problémom a kedy je potrebný lekársky zásah? WHO pre to vytvorila veľmi jasné, medzinárodne záväzné pokyny. Rozdelenie na normálnu hmotnosť, nadváhu a obezitu je založené na indexe telesnej hmotnosti (BMI). Toto je definované ako hmotnosť tela v kilogramoch vydelená dĺžkou tela v metroch štvorcových. BMI od 18,5 do 24,9 sa považuje za normálnu hmotnosť. Nadváha (pre-obezita) začína BMI 25. Samotná obezita je definovaná ako index telesnej hmotnosti> 30. Počnúc týmto limitom sa zvyčajne odporúča zahájiť liečbu, ale s BMI medzi 25 a 29,9, aj keď už sú spojené choroby spojené so stravou.
Okrem BMI by sa mal určiť aj pomer pásu a bokov (WHR). To slúži najmä na rozlíšenie medzi androidnými adipostami s akumuláciou tuku hlavne v brušnej oblasti (typ jablka) a distribúciou gynoidného tuku s ukladaním telesného tuku hlavne v oblasti gluteo-femoral (typ hruška). Veľké množstvo štúdií preukázalo, že abdominálna obezita je významne vyšším rizikovým faktorom pre vznik kardiovaskulárnych chorôb ako gynoidná forma. WHR do 1,0 pre mužov a hodnota do 0,85 pre ženy je normálna. Posledné práce naznačujú, že samotné merania obvodu pása sú zmysluplnou a praktickou metódou určovania rizika.
Terapia obezity
Obezita je dlhodobé chronické ochorenie. Nedá sa to napraviť krátkodobými opatreniami. Toto musí byť jasné pacientovi aj ošetrujúcemu lekárovi na začiatku každej liečby. Mali by ste si tiež uvedomiť požadovaný terapeutický úspech. Iba niekoľkým pacientom sa podarí okamžite získať pôvodnú alebo normálnu váhu. To by tiež nemalo byť cieľom terapie obezity. Za dobrý úspech je potrebné považovať skôr zníženie počiatočnej hmotnosti o 10% alebo dva body BMI, ak je možné toto zníženie hmotnosti z dlhodobého hľadiska stabilizovať. Pre mnohých pacientov sa takéto mierne zníženie hmotnosti spočiatku javí ako málo užitočné. Veľké epidemiologické štúdie však preukázali, že strata 5 - 10% telesnej hmotnosti vedie k veľmi významnému zlepšeniu chorobnosti spojenej s obezitou.
Zmena stravy
Z dôvodu komplexnej etiológie obezity sa odporúča integrovaný koncept liečby. Obezita je v podstate stále výsledkom nesprávnych stravovacích návykov, takže základom akejkoľvek terapie obezity je strava alebo, lepšie povedané, zmena stravovania. Varovanie pred príliš radikálnym znížením kalórií, napríklad v zmysle pôstu alebo terapeutického pôstu. Diéty s extrémne nízkym obsahom kalórií zvyčajne nevedú k rozpadu tukového tkaniva, ale skôr k strate metabolicky aktívnej svalovej hmoty. Rovnako je potrebné odmietnuť všetky diéty s veľmi jednostranným výberom živín. Ide o väčšinu takzvaných nárazových alebo „zázračných diét“. Všetky tieto diéty sú väčšinou určené na rýchle chudnutie. Nie je možné dosiahnuť dlhodobú zmenu stravovania, takže po počiatočnom chudnutí je nevyhnutný obávaný jo-jo efekt, teda rovnako rýchle obnovené priberanie.
Z výživového hľadiska sa odporúčajú diéty založené na princípe „zmiešanej stravy s nízkym obsahom kalórií“. Majú vyváženú stravu a mali by obsahovať okolo 800 - 1 200 kcal denne. Novšie prístupy odporúčajú namiesto všeobecného znižovania kalórií skôr cielenú redukciu tukov z potravy s rozsiahlou liberalizáciou príjmu sacharidov. Ukázalo sa, že dočasné užívanie diétnych zmesí ako súčasť zmeny stravovania spôsobuje rýchlejšie chudnutie. Dôležité je tu však aj sprievodné výživové poradenstvo, ktoré vedie k dlhodobej zmene stravovacieho správania obéznych.
Terapia správaním
Stravovanie je neoddeliteľnou a dôležitou súčasťou nášho každodenného života. Na rozdiel od liečby alkoholom, pri ktorej sa vyžaduje úplná abstinencia od alkoholu, nie je možné, aby obézni jednoducho prestali jesť. Všetci musíme jesť niekoľkokrát denne, aby boli obézni ľudia neustále konfrontovaní so svojím problémom.
Poradenstvo v oblasti výživy je preto vždy tiež behaviorálnou terapiou.
Na začiatku každej behaviorálnej terapie sa vedie diskusia o tom, čo by chcel pacient dosiahnuť v súvislosti s chudnutím. Už sme poukázali na to, že väčšinou existujú úplne prehnané nápady. Je preto mimoriadne dôležité, aby sa obézni naučili vnímať mierne chudnutie ako úspech. Úspech stabilizuje správanie, neúspech destabilizuje správanie. Toto je jeden zo základných princípov behaviorálnej terapie. To, či sa úbytok hmotnosti 10 kg hodnotí ako úspech alebo neúspech, veľmi závisí od očakávaní, s ktorými sa začalo pri redukcii hmotnosti. Je dôležité vopred si zvoliť správny smer.
V behaviorálnej terapii je tiež dôležité nevydávať prísne zákazy, ale skôr pracovať s flexibilnými kontrolnými mechanizmami. Vo veľmi málo prípadoch sa dodržiavajú prísne zákazy („od zajtra už nikdy“). Ak sú rozbité, zvyčajne ide o celú terapiu („teraz je to tak či tak“). Flexibilné kontrolné mechanizmy („namiesto siedmich iba piatich tabliet čokolády týždenne“) poskytujú pacientovi príležitosť pokračovať v zmene stravovania, aj keď „zhrešil“ raz.
Cvičebná terapia
„Pozitívna kalorická rovnováha“ vzniká nielen nadmerným príjmom kalórií, ale aj ich neprimeraným spaľovaním. Obezita nie je dôsledkom iba nesprávnej výživy, ale aj chorôb z dôvodu nečinnosti. Z tohto dôvodu je zvýšenie fyzickej aktivity nevyhnutnou súčasťou každej úspešnej terapie obezity.
Rozhodujúcim faktorom pri cvičebnej terapii nie je ani tak priama spotreba kalórií počas cvičenia (tá sa zvyčajne preceňuje), ale skôr dlhodobé zvýšenie bazálneho metabolizmu hromadením ďalšej metabolicky aktívnej chudej hmoty. Cvičebná terapia teda podporuje nielen proces chudnutia, ale je tiež obzvlášť účinná pri prevencii opätovného priberania.
Druh športovej činnosti je menej dôležitý ako skutočnosť, že sa vykonáva pravidelne a dlhodobo. Všeobecne sa odporúča približne 30 minút fyzickej aktivity trikrát týždenne. Najmä v prípade ťažko obéznych pacientov, ktorí desaťročia často nešportujú, si to často vyžaduje osobitnú motiváciu a starostlivé vedenie špeciálne vyškoleného pohybového terapeuta.
Farmakoterapia
Po sérii neuspokojivých neúspechov v minulosti získala farmakoterapia obezity rozhodujúci náskok zavedením dvoch inovatívnych látok v posledných rokoch. Orlistat (XenicalВ®) je inhibítor lipázy, ktorý inhibíciou pankreatickej a črevnej lipázy znižuje absorpciu tuku z čreva až o 30%. Pretože ide o čisto lokálny liek, u tejto látky sa neočakávajú centrálne vedľajšie účinky. Tuková stolica, ktorá sa vyskytuje počas liečby orlistatom, je však nepríjemná a môže tiež nedobrovoľne odísť. Vyskytujú sa predovšetkým vtedy, keď sa pri užívaní drogy konzumujú veľmi tučné jedlá. V tejto súvislosti vedie Orlistat aj k zmene správania v zmysle diéty s nízkym obsahom tukov, ktorá pravdepodobne významne prispieva k redukcii hmotnosti.
Na rozdiel od lokálne pôsobiaceho orlistatu, centrálne pôsobiaci sibutramín (Reductil®) zasahuje tam, kde vzniká hlad - v centrálnom nervovom systéme. Sibutramín je inhibítor spätného vychytávania serotonínu/norepinefrínu a farmakologicky sa líši od skorších takzvaných látok potlačujúcich chuť k jedlu, u ktorých došlo k dobrej povesti z dôvodu možnosti závislosti a ďalších vedľajších účinkov.
Ovplyvnenie metabolizmu serotonínu tlmí pocit hladu alebo vedie k rýchlejšiemu prejavu pocitu sýtosti. To vedie postupne k zníženému príjmu potravy, a tým k chudnutiu.
Účinnosť oboch liekov sa preukázala vo veľkých štúdiách. V žiadnom prípade však nenahrádzajú zmenu stravovania, môžu ju však v najlepšom prípade účinne podporiť. V dohľadnej dobe prídu na trh ďalšie prípravy na liečbu obezity, takže v budúcnosti bude mať lekár aj diferencované terapeutické spektrum na liečbu tohto urgentného zdravotného problému.
Chirurgická terapia,
Chirurgické opatrenia by sa mali vždy zvážiť, ak je index telesnej hmotnosti> 40 alebo ak je BMI závažný, existujú závažné ochorenia súvisiace s obezitou a pacient konzervatívnymi opatreniami nedosiahne zlepšenie. Terapiou podľa výberu je teraz nastaviteľná žalúdočná bandáž, ktorá je umiestnená okolo vchodu do žalúdka a umožňuje obéznym prijímať iba veľmi malé a dobre žuvané množstvo potravy. Postup je možné vykonať laparoskopicky. Výsledky sú často dramatické pri úbytku hmotnosti 30 - 40 kg ročne.
Liposukčná chirurgia alebo liposukcia nie je chirurgickým opatrením pri liečbe obezity, ale nanajvýš estetickým zásahom do lokálnych porúch distribúcie tuku.
záver
Na obezitu sa v súčasnosti hľadí ako na nezávislé ochorenie. Má priamy vplyv na dĺžku života a kvalitu života. Vďaka tomu je liečba a prevencia obezity ústrednou súčasťou Better Aging Medicine.