Idiopatická pľúcna fibróza - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Idiopatická pľúcna fibróza je chronická, progresívna, fibrózna, intersticiálna pneumónia neznámej príčiny. Nastáva remodelácia spojivového tkaniva intersticiálneho tkaniva.

Idiopatická pľúcna fibróza: prehľad

Idiopatická pľúcna fibróza, idiopatická pľúcna fibróza/IPF, kryptogénna fibrózna alveolitída/CFA

definícia

Idiopatická pľúcna fibróza (IPF) je chronická, progresívna, fibrózna, intersticiálna pneumónia neznámej príčiny. Spolu so sarkoidom, exogénnou alergickou alveolitídou a početnými sekundárnymi pľúcnymi fibrózami patrí k intersticiálnym pľúcnym chorobám (ILE). Interstiálna choroba pľúc (ILD), extrémne heterogénna skupina chorôb pľúcneho parenchýmu, ktorú je ťažké klasifikovať.

Idiopatická pľúcna fibróza je charakterizovaná histopatologickým a/alebo rádiologickým obrazcom bežnej intersticiálnej pneumónie (UIP). Tento vzorec sa však vyskytuje aj pri inej pľúcnej fibróze - diagnóza „idiopatická pľúcna fibróza“ je preto primárne diagnózou vylúčenia.

Epidemiológia

V závislosti od základnej štúdie je u 2 až 29 zo 100 000 ľudí diagnostikovaná idiopatická pľúcna fibróza. Muži sú postihnutí o niečo častejšie ako ženy. Riziko vzniku idiopatickej pľúcnej fibrózy stúpa s vekom. Vo veku 60 až 70 rokov sa prevalencia idiopatickej pľúcnej fibrózy zvyšuje na 150 až 250 na 100 000 ľudí. Idiopatická pľúcna fibróza predstavuje asi polovicu všetkých chorôb s klinickým obrazom pľúcnej fibrózy. Existuje viac ako 100 rôznych príčin iných foriem pľúcnej fibrózy, vrátane znečisťujúcich látok (napr. Azbest, kremenný prach), žiarenia (napr. Z rádioterapie), liekov (napr. Bleomycín, busulfán, nitrofurány, karbamazepín), reumatické choroby alebo iné choroby, ako je sarkoidóza alebo amyloidóza.

príčiny

Etiológia idiopatickej pľúcnej fibrózy nie je jasná. Rodinnú akumuláciu ochorenia možno pozorovať asi v 5% prípadov idiopatickej pľúcnej fibrózy. Toto pozorovanie naznačuje, že prinajmenšom v týchto prípadoch existuje genetická dispozícia pre túto chorobu. U pacientov s podozrením na genetické dispozície sa ochorenie rozvinie zvyčajne v oveľa mladšom veku ako u iných pacientov. Rodinná forma môže byť spôsobená mutáciami v génoch, ktoré kódujú proteíny povrchovo aktívnych látok alebo telomerázu.

Fajčenie sa považuje za jediný dokázaný rizikový faktor pre vznik idiopatickej pľúcnej fibrózy. Fajčiari a bývalí fajčiari majú asi dvakrát vyššiu pravdepodobnosť vzniku idiopatickej pľúcnej fibrózy ako nikdy nefajčiari. Asi tretina pacientov s idiopatickou pľúcnou fibrózou však nikdy nefajčila.

Diskutované sú aj nasledujúce rizikové faktory idiopatickej pľúcnej fibrózy:

Znečisťujúce látky v ovzduší (napr. Drevný alebo kovový prach)
Opakované vírusové infekcie
Gastroezofageálny reflux.

Patogenéza

V dôsledku neznámych príčin sú zničené alveolárne epiteliálne bunky typu I (AEC), ktoré lemujú alveoly a významne regulujú výmenu plynov a tekutín v pľúcach. Pokles epitelu je spojený so zápalovými procesmi, ktoré pravdepodobne vyústia do abnormálneho hojenia rán s nárastom fibroblastov a patologickým ukladaním kolagénu. To vedie k progresívnej fibróze (zjazvenie) funkčného pľúcneho tkaniva a tým k zvyšovaniu obmedzenia výmeny plynov. Konečnou fázou procesu zjazvenia sú voštinové pľúca. Je charakterizovaná zmenšenými a zjazvenými alveolmi s hrubými stenami a sekundárnym emfyzémom v dôsledku rozšírenia zostávajúcich vzdušných priestorov.

Zvyšujúcu sa stratu funkčného objemu pľúc, meranú ako vynútená vitálna kapacita (FVC), možno pozorovať pri sériových meraniach. Ročná strata FVC u pacientov s idiopatickou pľúcnou fibrózou sa pohybuje medzi 150 - 250 ml. Pre porovnanie: u zdravých ľudí sa ročná strata FVC súvisiaca s vekom pohybuje okolo 25-50 ml.

Pľúcny emfyzém a pľúcna hypertenzia s cor pulmonale sa môžu vyvinúť v dôsledku idiopatickej pľúcnej fibrózy.

Príznaky

Hlavnými príznakmi idiopatickej pľúcnej fibrózy sú chronický, väčšinou suchý kašeľ, ktorý sa môže pri námahe zosilniť, a dýchavičnosť, ktorá sa v počiatočných štádiách vyskytuje iba pri námahe a neskôr aj v pokoji. Asi polovica pacientov má sklenené nechty a paličky na paličkách. V pokročilých štádiách trpia pacienti vyčerpaním a chudnutím (pľúcna kachexia). V pokročilejších štádiách sa môžu vyskytnúť aj príznaky zlyhania pravého srdca, ako sú opuchy nôh, jugulárny venózny pulz, hepatomegália, ascites, kongestívna gastritída a periférna cyanóza.

Diagnóza

Diagnóza idiopatickej pľúcnej fibrózy je v podstate diagnózou vylúčenia. Považuje sa za potvrdené, ak je možné vylúčiť všetky ďalšie možné príčiny intersticiálneho ochorenia pľúc a počítačová tomografia s vysokým rozlíšením (High Resolution CT [HRCT]) ukazuje jasný voštinový vzor bežnej intersticiálnej pneumónie (UIP) a/alebo je histopatológia pozitívna. je.

Aby sa predišlo nutnosti odoberať invazívne vzorky na histopatológiu, je potrebné najskôr urobiť HRCT, ak je po anamnéze a fyzikálnom vyšetrení dôvodné podozrenie na idiopatickú pľúcnu fibrózu. Výsledok HRCT tvorí základ pre rozdelenie do diagnostických kategórií a ďalší systematický diagnostický prístup.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

V anamnéze by sa mal pacient konkrétne pýtať na existenciu príčin a rizikových faktorov sekundárnej pľúcnej fibrózy, ako sú: B. predchádzajúce choroby, lieky pacienta, možné znečistenie životného prostredia doma, v práci alebo vo voľnom čase.

Príznaky opísané vyššie sú typické, ale nie sú špecifické pre idiopatickú pľúcnu fibrózu. Počas fyzikálneho vyšetrenia by sa mali dodržiavať nasledujúce charakteristiky idiopatickej pľúcnej fibrózy:

Obmedzenie hlbokej inšpirácie
zvýšené hranice pľúc počas perkusie
bazálna praskajúca hrkálka na oboch stranách, ktorá pripomína otvorenie suchého zipsu, takzvanú sklerosifóniu („suchý zips“).

CT a diagnostické kategórie s vysokým rozlíšením

CT s vysokým rozlíšením (HRCT) je v diagnostike idiopatickej pľúcnej fibrózy oveľa lepšia ako jednoduché CT a zvyčajne je na rovnakej úrovni ako histopatologické vyšetrenie, takže nálezy HRCT v súčasnosti tvoria základ ďalších diagnostických postupov v prípade podozrenia na idiopatickú pľúcnu fibrózu.

Diagnostické kategórie

Pre systematický diagnostický prístup k idiopatickej pľúcnej fibróze zaviedli medzinárodné pokyny pre diagnostiku idiopatickej pľúcnej fibrózy z roku 2018 štyri diagnostické kategórie: UIP, pravdepodobný UIP, nejednoznačný UIP a alternatívne diagnózy:

Ďalší diagnostický postup

Ak je vzorec HRCT UIP jasný, usmernenie z roku 2018 odporúča sérologické vylúčenie chorôb spojivového tkaniva na potvrdenie diagnózy idiopatickej pľúcnej fibrózy. Výslovne však neodporúča ďalšie stresujúce vyšetrenia, ako je bunková analýza po bronchoalveolárnej laváži (BAL), chirurgická pľúcna biopsia (SLB), transbronchiálna pľúcna biopsia [transbronchiálna pľúcna biopsia, TBBx]) a/alebo pľúcna kryobiopsia [pľúcna kryobiopsia]).
V prípade troch menej jasných diagnostických kategórií však usmernenie poskytuje podmienené odporúčanie pre BAL a/alebo SLB, pretože tieto môžu byť užitočné na diferenciálnu diagnostiku iných ILD. Toto usmernenie neposkytuje jednoznačné odporúčanie pre TBBx a pre kryobiopsiu pľúc.

Diferenciálne diagnózy idiopatickej pľúcnej fibrózy

Diagnóza idiopatickej pľúcnej fibrózy je nakoniec diagnózou vylúčenia. Je potrebné skontrolovať a vylúčiť nižšie uvedené diferenciálne diagnózy.

Sarkoid
Exogénna alergická alveolitída
Sekundárna pľúcna fibróza (> 100 možných príčin)
Kolagenózy (napr. Sklerodermia).

Stupne závažnosti idiopatickej pľúcnej fibrózy

Idiopatická pľúcna fibróza sa delí na ľahkú, stredne ťažkú a ťažkú formu s prihliadnutím na klinický obraz, stratu funkcie, rádiologický obraz a komorbiditu. Za túto klasifikáciu však doteraz bol zodpovedný ošetrujúci lekár. Stále pre to neexistujú objektívne a záväzné kritériá, aj keď pre ďalšiu liečbu je dôležitá klasifikácia závažnosti, ako napr B. schválenie pirfenidónu pre ľahké a stredne závažné formy idiopatickej pľúcnej fibrózy.

Závažnosť: Stanovenie dýchavičnosti

Existuje korelácia medzi rozsahom dýchavičnosti pacienta, kvalitou života a úmrtnosťou.

Meranie dyspnoe sa vykonáva hlavne výsluchom pacienta napr. B. s týmito dotazníkmi:

Stupnica dyspnoe MRC (Medical Research Council)
Základný index dyspnoe
Meranie kvality života (QoL) pomocou dotazníkov o dýchacích problémoch
Borgovej stupnice
dotazník na dýchavičnosť z Kalifornskej univerzity v San Diegu (UCSD SOBQ)
Dotazník na dýchanie St George (SGRQ).

Ukázalo sa, že nárast dyspnoe v čase je negatívnym prediktorom prežitia.

Závažnosť: Posúdenie funkcie pľúc

Počiatočná hodnota vynútenej vitálnej kapacity (FVC) má malý význam s ohľadom na prognózu pacienta. Spoľahlivejšou prediktívnou hodnotou prežitia sa zdá byť počiatočná hodnota difúznej kapacity pre oxid uhoľnatý (DLCO). Hranica približne 40% cieľovej hodnoty DLCO je údajne spojená so zvýšeným rizikom úmrtia. Celková kapacita pľúc (TLC) a alveoloarteriálny rozdiel kyslíka (P (A-a) O2) sú tiež diskutované ako prognostické prediktory.
V rutinnej klinickej praxi sú však zmeny týchto fyziologických parametrov v priebehu ochorenia oveľa dôležitejšie pre prognózu pacienta, pretože poskytujú informácie o rýchlosti progresie idiopatickej pľúcnej fibrózy.

terapia

Terapeutické odporúčania nemeckého pokynu S2k Idiopatická pľúcna fibróza sa museli zásadne prehodnotiť z dôvodu nových terapeutických štúdií. Nové terapeutické odporúčania boli vypracované podľa pokynu S2k Idiopatická pľúcna fibróza - aktualizácia
lieková terapia zverejnená v roku 2017.

V revidovaných terapeutických odporúčaniach bolo mnoho predtým použitých liekov a kombinácií liekov klasifikovaných ako nevhodné alebo nevhodné na liečbu idiopatickej pľúcnej fibrózy.

Podľa aktualizácie z roku 2017 nie sú na liečbu idiopatickej pľúcnej fibrózy vhodné nasledujúce lieky a kombinácie liekov (stupeň odporúčania A a úroveň dôkazu 1-b): trojitá terapia pozostávajúca z prednizolónu, azatioprínu a acetylcysteínu; Antikoagulácia s antagonistami vitamínu K; Imatinib, ambrisentan, bosentan, macitentan. Negatívne hodnotenia inhibítora fosfodiesterázy-5 sildenafilu a monoterapie acetylcysteínom sú menej jasné (odporúčací stupeň B, úroveň dôkazu 2-b).

Pirfenidón a nintedanib

Pirfenidón a nintedanib sú jediné účinné látky, ktoré aktualizácia usmernení z roku 2017 hodnotila pozitívne a výslovne odporúča na liečbu idiopatickej pľúcnej fibrózy. Obe účinné látky pôsobia antifibroticky a protizápalovo. Pirfenidón je schválený na liečbu ľahkých až stredne ťažkých foriem, nintendanib na všetky stupne závažnosti
idiopatická pľúcna fibróza. Účinky pirfenidónu a nintandanibu sú podobné: pacienti vykazujú pomalší pokles vitálnej kapacity a lepšie výsledky pri 6-minútovom teste chôdze. Riziko úmrtia pacienta klesá. Medzi vedľajšie účinky nintendanibu a pirfenidónu patria hlavne nevoľnosť, strata chuti do jedla a strata hmotnosti. Pirfenidón môže tiež spôsobiť kožné vyrážky a fotosenzibilizáciu, zatiaľ čo užívanie nintendanibu pravdepodobne spôsobí hnačky.

Ďalšie terapeutické opatrenia

Okrem farmakologickej terapie sú možné aj nasledujúce opatrenia, ktoré by sa mali zvážiť v jednotlivých prípadoch:

predpoveď

Idiopatická pľúcna fibróza často vedie k smrti do dvoch až štyroch rokov od stanovenia diagnózy. Miera päťročného prežitia sa pohybuje medzi 20 a 40%. Priemerná doba prežitia po transplantácii pľúc je medzi 5 a 10 rokmi.

Zlá prognóza a zvyšujúca sa strata kvality života v dôsledku dýchavičnosti a zlého výkonu predstavujú významnú psychickú záťaž pre pacientov s idiopatickou pľúcnou fibrózou. Je preto veľmi dôležité, aby pacientovi bola poskytnutá psychosociálna podpora.

profylaxia

Pretože príčina idiopatickej pľúcnej fibrózy nie je známa, nemožno chorobe osobitne zabrániť. V každom prípade sa však odporúča zdržať sa fajčenia.