IgA nefropatia - odborné znalosti

IgA nefropatia je ochorenie obličiek s hematúriou a pomaly sa zvyšujúcim poškodením funkcie obličiek, ktoré je spôsobené ukladaním imunitných komplexov IgA na glomerule. Rozlišuje sa medzi dvoma typmi progresie, progresívnym typom a neprogresívnym typom.

znalosti

→ O novinkách na našom webe vás informujeme prostredníctvom facebooku!

Najdôležitejšie

V skratke
IgA nefropatia je pomaly postupujúce ochorenie obličiek, ktoré sa dnes považuje za autoimunitné ochorenie.

V prípade genetickej predispozície vedú neznáme spúšťače k ​​imunitnému útoku na imunitný systém cirkulujúci v krvi (namierený proti imunoglobulínom triedy A, IgA), ktoré sa ukladajú v obličkových telieskach (štruktúra obličiek pozri tu) a vedú k ich úniku.

Typické je opakované červené sfarbenie moču spôsobené červenými krvinkami (erytrocyty). To vyvolá test moču a krvi. Neustále vylučovanie červených krviniek vedie k indikácii biopsie obličky (odobratie vzorky tkaniva), ktorá vedie k diagnostike.

frekvencia

IgA nefropatia je najbežnejšia primárna glomerulonefritída na svete.

Etiopatogenéza

IgA nefropatia je autoimunitné ochorenie, ktoré je založené na genetickej pripravenosti a je vyvolané „druhým úderom“.

Genetické predpoklady

Prevažná väčšina prípadov je sporadická; iba do 5% sa uvádza, že sú familiárne [1]. Štúdia asociácie zameraná na celý genóm odhalila umiestnenie génov na chromozómoch 1 a 22, ktoré sú spojené s ochorením [2] .

Faktor stimulujúci B-bunky

B lymfocyty, ktoré sú zodpovedné za produkciu protilátok, majú osobitný význam pri vývoji IgA zápalu obličiek. V krvi je možné zistiť nadbytok „faktora aktivujúceho B-bunky“ (BAFF), ktorý patrí do nadrodiny TNF. A to zase bolo spojené s dôkazmi infekcie streptokokom Pyogenes v jednej štúdii. 1) Mol Med Rep. 2017 apríl; 15 (4): 1925-1935. doi: 10,3892/mmr. 2017 .6190.

Autoprotilátky

Špeciálne autoprotilátky (IgG imunoglobulíny) rozpoznávajú IgA s nedostatkom galaktózy (IgA bez galaktózy v bočných reťazcoch uhľohydrátov) a tvoria imunitný komplex, ktorý sa ukladá na mezangiách obličkových teliesok (glomerula). Sú hlavnou príčinou postupného úniku glomeruly s proteinúriou a erytrocytúriou. Imunitné komplexy aktivujú mezangiálne bunky a vedú k lokálnej zápalovej reakcii, ktorá nakoniec vedie k renálnej insuficiencii [3]. Celogénové asociačné štúdie identifikovali množstvo rizikových génov, ktoré predisponujú k rozvoju IgA nefritídy. Neobvyklý IgA s nedostatkom galaktózy je pravdepodobne spôsobený nedostatkom špeciálnej transferázy.

Dôležitosť bakteriálnej flóry

Spôsob spustenia tvorby cirkulujúcich IgA imunoglobulínov nie je veľmi známy. Zdá sa, že bakteriálna kolonizácia človeka hrá dôležitú úlohu v pripravenosti na IgA nefropatiu. Progresívny typ sa významne líši v črevnej flóre (mikrobiota) a metabolome stolice a moču od nepostupujúceho typu a od zdravých jedincov. Zdraví jedinci mali najvyšší podiel klostrídií, enterokokov a laktobacilov, zatiaľ čo pacienti s progresívnym ochorením mali najvyšší podiel pevných častíc a najnižšiu hladinu bifidobaktérií v stolici [4]. U pacientov s nefropatiou s IgA bol pomer Firmicutes k proteobaktériám v slinách v ústach významne znížený v porovnaní so zdravými kontrolami [5]. Rôzne bakteriálne kolónie a metabolomy sa môžu použiť diagnosticky a prognosticky.

klasifikácia

Oxfordská klasifikácia: IgA nefropatia sa klasifikuje podľa Oxfordskej klasifikácie (revidovanej v roku 2013) [6]. Je tiež známa ako Oxfordská klasifikácia MEST podľa hlavných kritérií: M = proliferácia mezangiálnych buniek, E = proliferácia endokapilárnych buniek, S = segmentová glomeruloskleróza, T = tubulárna atrofia a intersticiálna fibróza. Bunková infiltrácia sa pri chemoterapii mení, čo sa berie do úvahy pri kontrolných biopsiách. Z hodnotenia štúdií pokroku vyplýva, že kritériá M, S, T a C (ďalšie kritérium: polmesiačové lézie = kosákovité riešenia), ale nie kritérium E, sú úzko spojené s nepriaznivou formou pokroku [7]. .

Klasifikácia nenávisti: Klasifikácia Hass z roku 1997 klasifikuje závažnosť IgA nefropatie takto:

  • Podtrieda I: minimálna proliferácia mezangiálnych buniek bez glomulárnej sklerózy,
  • Podtrieda II: fokálna alebo segmentová skleróza bez aktívnej bunkovej proliferácie,
  • Podtrieda III: fokálna proliferatívna glomerulonefritída,
  • Podtrieda IV: difúzny proliferatívny glomerulonefritizmus
  • Podtrieda V: zahŕňa všetky biopsie s viac ako 40% sklerotickej glomeruly a/alebo viac ako 40% tubulárnej atrofie.

Vývoj, priebeh a prognóza

Pôvodne sa predpokladala „benígna rekurentná erytrocytúria“, tj benígne ochorenie obličiek. Lepšia diagnostika a dlhšie pozorovania ukazujú, že u približne 20 až 40% pacientov s IgA nefropatiou sa vyvinie renálna insuficiencia, ktorá si vyžaduje dialýzu [8] .

IgA nefropatia sa zvyčajne vyvíja pomaly po mnoho rokov. Štádium terminálneho zlyhania obličiek dosahuje asi 40% postihnutých až po viac ako 20 rokoch. Trvalá hematúria a proteinúria sú rizikovými faktormi pre progresiu s rozvojom hypertenzie a zlyhania obličiek [9]. .

Vyhodnotenie progresívnych štúdií naznačuje, že Oxfordské kritériá (pozri vyššie) M, S a T a tiež kritérium C (C: polmesiace = lézie kosákovitého tvaru), ale nie kritérium E, sú úzko spojené s nepriaznivou formou kurzu [10 ] .

Príznaky

Na začiatku sú zvyčajne prerušované krvavé sfarbenia moču, ktoré sú zvyčajne dôvodom diagnostiky obličiek. Neskôr, v závislosti od priebehu, sa môže vyskytnúť aj hypertenzia a renálna insuficiencia a v niekoľkých prípadoch nefrotický syndróm. Je možný rozvoj hypertenzie.

Diagnóza

Laboratórne hodnoty: Výsledok moču ukazuje hematúriu s dysmorfnými erytrocytmi (pochádzajúcimi z obličiek) a väčšinou s nízkym obsahom bielkovín v moči. Zníženie obsahu sérových bielkovín v zmysle nefrotického syndrómu sa vyvíja iba príležitostne. Sérový kreatinín sa v priebehu vývoja zvyšuje iba postupne.

Biopsia obličky: Diagnóza nefropatie IgA je založená na histologickej analýze biopsie obličky. IgA depozity sa objavujú na glomerule, pretože sa vyskytujú aj na Henoch-Schönleinovej purpure, pričom klinické nálezy umožňujú oddelenie týchto dvoch chorôb. Henoch-Schönleinova purpura vykazuje krvácanie z kože, IgA nefropatia nie.

Biomarkery v krvi: Sérová hladina galaktózo-deficientného IgA1 (Gd-IgA1) a anti-glykánových protilátok (proti kĺbovej oblasti Gd-IgA1) je zjavne vhodná [11]. Zdá sa, že BAFF je nový biomarker. Toto je faktor stimulujúci B-lymfocyty, o ktorom sa zistí, že je zvýšený v krvi pri IgA nefritíde alebo pri membránovej glomerulonefritíde. 2) Onkotarget. 14. decembra 2017; 9 (3): 3292-3302. doi: 10,18632/oncotarget.23232.

terapia

Špecifická liečba zápalu IgA nie je k dispozícii.

V počiatočných štádiách kreatinínu, ktorý je stále normálny, sa liečba obvykle nepodáva. S pretrvávajúcou proteinúriou a nástupom hypertenzie majú najpriaznivejšie účinky ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu [12]. .

Podľa vyhodnotenia štúdie kortizónové prípravky (glukokortikoidy) významne znižujú vylučovanie bielkovín močom a riziko renálnej insuficiencie vyžadujúcej dialýzu alebo zdvojnásobenie sérového kreatinínu pri IgA nefropatii s proteinúriou, ale stále relatívne normálnou funkciou obličiek [13] .

Imunosupresívna liečba zápalu IgA bola skúmaná v niekoľkých dlhodobých štúdiách (viac ako 5 rokov). Výsledky (glukokortikoidy, čiastočne kombinované s inými imunosupresívami) boli podrobené metaanalýze. Glukokortikoidy potom znižujú dlhodobé riziko renálnej insuficiencie vyžadujúcej dialýzu; ďalšie imunosupresíva neposkytujú žiadnu ďalšiu výhodu [14] .

Otvára sa nová perspektíva pre autoimunitné ochorenia s nadprodukciou BAFF/APRIL (pozri vyššie), pravdepodobne prostredníctvom cielenej inhibície zodpovedajúcej signálnej dráhy. 3) Zápal dažďa. 21. júla 2016; 36: 6. doi: 10,1186/s41232-016-0015-4

→ O novinkách na našom webe vás informujeme prostredníctvom facebooku!