Infekcia Helicobacter pylori Kedy testovať a ako liečiť

Fischbach, Wolfgang

Nové usmernenie S2k: Ako prvá línia sa stále odporúča klasická trojitá terapia. Ako alternatíva bola zahrnutá štvornásobná terapia bizmutom.

Na základe najlepších dostupných dôkazov by mali usmernenia ukazovať postupnosť pri liečbe choroby. Z hľadiska meniacich sa epidemiologických okolností, meniacej sa situácie s rezistenciou a výsledných terapeutických dôsledkov, ako aj nových poznatkov o indikácii bakteriálnej eradikácie je v pravidelných intervaloch nevyhnutná úprava pokynov. Na základe toho nemecké usmernenie S3 „H. pylori a gastroduodenálna vredová choroba “z roku 2009 (1) aktualizované a publikované v apríli 2016 (2). Nasledujú najdôležitejšie odporúčania na diagnostiku infekcie H. pylori a na indikácie eradikačnej liečby a jej implementácie.

Prevalencia infekcie H. pylori sa veľmi líši medzi priemyselnými a rozvojovými krajinami, rôznymi regiónmi (napríklad: Spojené kráľovstvo 13,4%, Kórea 80,8%) a tiež v rámci jednotlivých spoločností.

V rámci populácie vykazuje nárast závislý od veku (približne 1% za rok života v priemyselných krajinách).

Prevalencia infekcie H. pylori v Nemecku je medzi 3% (deti) a 48% (dospelí). U žien/mužov do 30 rokov je miera infekcie 19-25%, u osôb nad 30 rokov je to 35-55% a vo veku nad 65 rokov je to 69-90%.

Infekcia sa zvyčajne vyskytuje v rodine v ranom detstve. Nové infekcie alebo opätovné infekcie po úspešnej eradikácii sú v dospelosti zriedkavé.

Diagnózu súčasnej infekcie H. pylori je možné vykonať s porovnateľnou citlivosťou a špecifickosťou neinvazívnymi testami (dychový test močoviny; test antigénu stolice) alebo invazívnymi metódami (rýchly test ureázy; histológia).

V praxi však treba brať do úvahy niektoré špeciálne funkcie. Dychové a stoličné testy u dospelých nie sú schválené na diagnostiku, ale iba na sledovanie úspešnosti liečby eradikácie.

Pre spoľahlivú diagnostiku infekcie sú potrebné dva pozitívne výsledky testov (výnimka: dvanástnikový vred).

Naproti tomu sa jediná histológia s dôkazom H. pylori a chronickou aktívnou gastritídou považuje za dostatočnú. To isté platí pre kultúru, ktorá sa v praxi väčšinou používa iba v súvislosti s určením odporu.

Detekcia protilátok v sére, slinách alebo v moči je pre klinickú diagnózu nevhodná.

Pri diagnostike je potrebné brať do úvahy možné rušivé faktory. Falošne pozitívne ureázové testy môžu byť výsledkom bakteriálneho (nie H. pylori) nadmerného rastu žalúdka. Inhibícia kyseliny, krvácanie do horného gastrointestinálneho traktu, čiastočná resekcia žalúdka a atrofia sliznice môžu spôsobiť falošne negatívny výsledok testu.

Indikácie pre eradikáciu

Tabuľka 1 sumarizuje indikácie na eradikáciu jedným pohľadom. Riadi sa terminológiou usmernenia a rozlišuje medzi „malo by“ (silné odporúčanie), „malo by“ (odporúčanie) a „môže odporúčať“ (odporúčanie otvorené). Bol tiež pridaný ďalší stĺpec, ktorý uvádza, čo by sa nemalo robiť.

Až 10% pacientov s funkčnou dyspepsiou (podráždený žalúdok) sa po úspešnej eradikácii zárodkov stane dlhodobo bez príznakov (3, 4). Táto a menej sľubné alternatívy boli základom pre odporúčanie konzervy.

Naproti tomu stratégia „testuj a lieč“ sa pre Nemecko výslovne neodporúča na pozadí relatívne nízkej miery infekcie a vysokej dostupnosti a nízkych nákladov na endoskopiu.

Novinkou v aktualizovanom pokyne je odporúčané odporúčanie na vyšetrenie na H. pylori a, ak existujú dôkazy, eradikácia u pacientov, u ktorých sa čaká na dlhodobú liečbu nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID) alebo ASA, za predpokladu, že majú vred v anamnéze.

Ak sa počas prebiehajúcej liečby NSAID alebo ASA vyskytne gastroduodenálne krvácanie, má sa tiež vyšetriť a podľa potreby liečiť H. pylori. Toto zohľadňuje skutočnosť, že užívanie týchto látok a súčasná infekcia H. pylori zvyšuje riziko ďalšieho krvácania z vredov (5).

Sieťová metaanalýza účinnosti rôznych eradikačných protokolov zverejnená na konci roku 2015 priťahovala veľkú pozornosť, a to aj v bulvárnych novinách (6). Podľa toho má doteraz používaná 7-denná trojitá terapia iba 73% úspešnosť - menej ako 80% požadovaných v pokyne (2).

Terapeutické rozhodnutie musí v budúcnosti brať do úvahy rizikové faktory primárnej rezistencie na klaritromycín. Ide o pôvod z južnej alebo východnej Európy a skoršie ošetrenie makrolidmi. V závislosti od pravdepodobnosti rezistencie na klaritromycín je výber liečby založený na tabuľke 2. Vhodné terapeutické protokoly sú uvedené v tabuľke 1.

Špeciálne vlastnosti u detí

Usmernenie obsahuje vlastný súbor tém, ktoré sa zameriavajú na postup pre deti a dospievajúcich. Mali by sme spomenúť dva aspekty. Týmto spôsobom sa počas počiatočnej diagnózy vždy odoberajú biopsie na testovanie rezistencie. Výsledkom je, že terapia prvej línie je už založená na antibiograme.

• Pri liečbe eradikácie musí byť indikácia a dôkaz o infekcii.
• Žiadna diagnóza bez terapeutických následkov!
• Eradikácia je zameraná proti infekcii H. pylori a existujúcim alebo budúcim (preventívnym) ochoreniam.
• Dôležitými krokmi k úspešnej liečbe eradikácie sú:

- Vzdelávanie a motivácia pacienta (dodržiavanie je zásadné)

- Rozhodnutie o terapeutickom protokole, ktoré zohľadňuje možné rizikové faktory rezistencie na klaritromycín (tabuľka 2)

- jasné pokyny, ako užívať tablety (čím zložitejšia je liečba, tým dôležitejšie)

• Je potrebné zamerať sa na kontrolu úspešnosti eradikácie bez ohľadu na indikáciu liečby.
• Kontrola sa nesmie uskutočniť skôr ako 4 týždne po liečbe eradikáciou alebo inou antibiotickou liečbou alebo 2 týždne po ukončení liečby PPI.
• Kontrola úspešnosti sa vykonáva pomocou dychového testu alebo testu stolice alebo ako súčasť kontrolnej endoskopie, ak je to indikované z iných dôvodov.
• Po zdokumentovaní úspešnosti eradikácie nie sú potrebné žiadne ďalšie bežné kontroly.
• Je potrebné brať do úvahy osobitosti v detstve a dospievaní! ▄

Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach

Medical Clinic II and Clinic for Paliative Medicine,
Klinikum Aschaffenburg, Akademická fakultná nemocnica Würzburgskej univerzity

Vyhlásenie o konflikte záujmov: Autor dostal honoráre za konzultácie od spoločností Aptalis, Boehringer Ingelheim, Fresenius Biotech, MedUpdate, Norgine, Pfizer.

---