Infekcia Helicobacter pylori
Nové odporúčania pre diagnostiku a terapiu
Stephan Miehlke, Hamburg
Infekcia Helicobacter pylori je jednou z najbežnejších ľudských infekcií na celom svete. Infekcia nevyhnutne vedie k chronickej, aktívnej gastritíde typu B, ktorá môže viesť k príslušným chorobám, ako je gastroduodenálny vred alebo malignity žalúdka. Na diagnostiku infekcie H. pylori sú k dispozícii neinvazívne a invazívne metódy. Kvôli zvyšovaniu odolnosti voči antibiotikám na celom svete sa na účinnú liečbu infekcie H. pylori čoraz viac používajú štvornásobné terapie. Nové odporúčania pre diagnostiku a liečbu infekcie H. pylori boli formulované v aktualizovaných nemeckých a európskych pokynoch z roku 2016.
Drogová terapia 2018; 36: 2–6.
Zmena paradigmy v liečbe infekcie H. pylori
V roku 2016 boli uverejnené aktualizované pokyny S2k Nemeckej spoločnosti pre choroby tráviace a metabolické choroby (DGVS) aj aktualizované odporúčania Európskej študijnej skupiny pre Helicobacter pylori (EHMSG) [5, 13]. Obidva z nich berú do úvahy významnú zmenu v terapeutickom manažmente infekcie H. pylori, ktorá je nevyhnutná z dôvodu významného zvýšenia rezistencie na antibiotiká, najmä rezistencie na klaritromycín. Táto zmena paradigmy v liečbe H. pylori sa teraz uskutočnila aj v súčasných severoamerických pokynoch [1, 3].
Infekcia spôsobená H. pylori nevyhnutne vedie k chronickej aktívnej gastritíde, ktorá zvyčajne trvá celý život, čo predstavuje významný rizikový faktor pre gastroduodenálne vredové ochorenie, zhubné nádory žalúdka (adenokarcinóm, MALT lymfóm) a dyspeptické ťažkosti v hornej časti brucha. Z týchto dôvodov sa v Maastrichtovej V konsenzuálnej správe formulovalo, že na gastritídu H. pylori by sa malo hľadieť ako na „infekčné ochorenie“ bez ohľadu na to, či sú v čase diagnózy prítomné príznaky alebo sekundárne ochorenie [13]. Výsledné indikácie pre terapiu boli zodpovedajúcim spôsobom prepracované a rozšírené. Vysvetlenia v tomto článku sú v zásade založené na odporúčaniach nemeckých a európskych usmernení.
Epidemiológia
Viac ako polovica svetovej populácie je infikovaná H. pylori, ale prevalencia infekcie podlieha silným geografickým výkyvom. V Nemecku je prevalencia H. pylori okolo 35%, čo zodpovedá približne 28,5 miliónom ľudí. V krajinách južnej a východnej Európy, strednej Ázie, Ázie, Afriky a strednej a južnej Ameriky bola popísaná prevalencia medzi 40% a 88% [7]. V súlade s tým existuje tiež vyššia úroveň kontaminácie medzi prisťahovalcami v Nemecku.
H. pylori sa prenáša z človeka na človeka. Infekcia sa zvyčajne vyskytuje v detstve [11]. Nárast prevalencie H. pylori s vekom je primárne výsledkom takzvaného kohortového fenoménu (vyššia miera infekcie s nepriaznivými hygienickými a sociálno-ekonomickými životnými podmienkami v detstve). Opakovanie infekcie po úspešnej eradikačnej liečbe je u dospelých veľmi zriedkavé (1% ročne).
Primárna diagnostika
Podľa odporúčaní nového usmernenia DGVS by sa mali používať iba postupy, ktoré preukazujú súčasnú infekciu [5]. Ide o histológiu a ureázový rýchly test (invazívna metóda) alebo 13C-močovinový dychový test a test na antigén stolice (neinvazívna metóda). Nemali by sa používať iné testovacie postupy (tab. 1). Takzvaná stratégia Test & Treat (t.j. jediný neinvazívny test a terapia s pozitívnym výsledkom) sa podľa nemeckej smernice neodporúča. To znamená: Na primárnu diagnostiku by sa mala prednostne použiť endoskopia s histológiou. Pre spoľahlivú diagnózu H. pylori je potrebné poznamenať, že dva týždne pred testom by sa nemali užívať žiadne inhibítory protónovej pumpy (PPI) ani H2 blokátory, pretože tie často vedú k falošne negatívnym výsledkom testu. Antibiotiká by sa tiež nemali užívať štyri týždne pred diagnostikovaním H. pylori.
tab. 1. Postup testu na detekciu Helicobacter pylori
Histológia (zlatý štandard), rýchly ureázový test
Vyžaduje sa endoskopia, rutinný postup
Vyžaduje sa endoskopia, iba pre špeciálne otázky
Metóda prvej voľby na kontrolu eradikácie,
v prípade dospelých iba náklady na kontrolu eradikácie
Alternatívny postup na kontrolu eradikácie,
v prípade dospelých iba náklady na kontrolu eradikácie
Detekcia IgG protilátok v sére, slinách, moči
Nevhodné pre klinickú diagnostiku
IgG: imunoglobulín G; PCR: polymerázová reťazová reakcia
Kontrola úspechu je povinná po každej terapii
Indikácie pre eradikačnú terapiu H. pylori
Indikácie pre eradikačnú terapiu H. pylori podľa aktualizovaného pokynu DGVS vrátane sily odporúčania [5] sú v stôl 2 sú zhrnuté a stručne komentované nižšie.
tab. 2. Indikácie pre eradikačnú terapiu Helicobacter pylori [5]
MALTOVÝ lymfóm žalúdka
Krvácanie z horného GI pod NSAID/ASA
Pred dlhodobými NSAID/ASS
(ak sa v minulosti vyskytli vredy)
Profylaxia rakoviny žalúdka
(pre rizikové osoby)
Lymfocytová gastritída, Menetrierova choroba
Nevredová dyspepsia
(Podráždený žalúdok)
Anémia z nedostatku železa
(úplne objasnené)
Difúzny veľký B-bunkový lymfóm ± MALT
ASA: kyselina acetylsalicylová; GI: gastrointestinálny; MALT: lymfatické tkanivo spojené so sliznicou; NSAID: nesteroidné protizápalové lieky
Žalúdočný vred/dvanástnikový vred: Každému žalúdočnému vredu alebo dvanástnikovému vredu (vrátane anamnestických) by sa mala diagnostikovať H. pylori a ak je výsledok pozitívny, musí sa vykonať eradikačná liečba. Eradikácia H. pylori zabraňuje recidíve vredu a lieči vredovú chorobu. V prípade krvácania z vredu sa môže najskôr vykonať intravenózna liečba PPI a eradikačná terapia H. pylori sa môže vykonať po obnovení perorálnej liečby.
MALT lymfóm: Eradikácia H. pylori je liečbou prvej voľby pre všetky marginálne zóny B-bunkových lymfómov žalúdka (MALT lymfóm) [5, 13]. V štádiách I a II je možné dosiahnuť trvalú remisiu okolo 80%. Viac ako 95% MALT lymfómov je pozitívnych na H. pylori.
ASA/NSAID dlhodobá medikácia: Ak sa plánuje dlhodobá medikácia ASA/NSAID, pacienti s vredom v anamnéze by mali byť vyšetrení na prítomnosť H. pylori a ak je pozitívna, má sa vykonať eradikačná liečba, aby sa znížilo riziko potenciálne život ohrozujúceho vredového krvácania. Ak dôjde ku krvácaniu z vredov počas prebiehajúcej liečby ASA/NSAID, eradikačná terapia je tiež povinná, ak je výsledok H. pylori pozitívny.
Nevredová dyspepsia: U pacientov s nevredovou dyspepsiou (opakujúce sa ťažkosti v hornej časti brucha bez dôkazu vredu) sa odporúča eradikačná terapia, ak sa zistí prítomnosť H. pylori, ale úrovne odporúčania sa líšia v rôznych pokynoch. Zatiaľ čo európske a niektoré ďalšie medzinárodné usmernenia [1, 3, 13] vydávajú dôrazné odporúčanie, nemecké usmernenie má iba otvorené („môže“) odporúčanie [5]. Na medzinárodnej konferencii v Kjóte bolo po prvýkrát formulované rozumne, že spoľahlivú diferenciáciu medzi dyspepsiou spojenou s H. pylori (asi 10%) a funkčnou dyspepsiou (asi 90%) je možné dosiahnuť iba testovaním na H. pylori s následnou eradikáciou. je možné [17]. Z tejto stratégie nakoniec profituje najmenej 10% pacientov z dlhodobého hľadiska.
Profylaxia karcinómu žalúdka: Liečba eradikácie H. pylori so zámerom profylaxie karcinómu žalúdka by sa mala v Nemecku podávať iba rizikovým osobám [5]. Ide o príbuzných prvého stupňa u pacientov s rakovinou žalúdka, pacientov s korpusovo-dominantnou gastritídou alebo rozsiahlou multifokálnou atrofiou žalúdočnej sliznice. Doposiaľ sa však preukázalo iba u populácií vo východnej Ázii, ktoré majú zvyčajne vysokú prevalenciu H. pylori a vysoký výskyt rakoviny žalúdka, že eradikácia H. pylori môže znížiť riziko rakoviny žalúdka [10]. Vzhľadom na relatívne nízky výskyt rakoviny žalúdka v Nemecku nie je možné urobiť žiadne všeobecné odporúčanie pre populačný skríning H. pylori [5].
Anémia z nedostatku železa: Eradikačná terapia sa odporúča u pacientov s anémiou z nedostatku železa, ktorých úplné diagnostické vyšetrenie neodhalilo žiadne iné patologické nálezy ako gastritída H. pylori. Skutočnosť, že gastritída H. pylori zvyšuje riziko anémie z nedostatku železa a že eradikácia H. pylori má výrazne pozitívny vplyv na sérový feritín, sa opäť potvrdila v súčasnej metaanalýze [8].
Zvýšenie rezistencie na antibiotiká
Za posledných 15 rokov došlo k H. pylori k významnému zvýšeniu rezistencie na antibiotiká. Ovplyvňuje primárne kľúčové antibiotiká klaritromycín a metronidazol, ktoré sú zložkami štandardnej trojitej liečby (STT), ale tiež rezervuje antibiotiká, ako sú fluorochinolóny. Miera rezistencie na klaritromycín v Nemecku sa za posledných desať rokov viac ako zdvojnásobila. V súčasnosti je to okolo 12% [21]. V krajinách južnej/východnej Európy a Ázie je miera rezistencie na klaritromycín už medzi 20% a 50% [18]. Rezistencia na klaritromycín sa považuje za kritický rizikový faktor zlyhania STT. Už v roku 2007 metaanalýza ukázala, že primárna rezistencia na klaritromycín znížila mieru eradikácie STT o 66% [4]. V nedávnej európskej randomizovanej multicentrickej štúdii viedol 7-dňový STT k celkovej eradikácii ITT (analýza zámeru liečiť) iba 50% a iba 8% u pacientov s primárnou rezistenciou na klaritromycín [12]. Na rozdiel od toho štvornásobná terapia bizmutom dosiahla mieru eradikácie 85%. To je vysoko nad 80% požadovaných usmerneniami.
Nový štandard: štvornásobné terapie
Obr. 1. Terapeutický algoritmus na eradikáciu H. pylori [5] AMX: amoxicilín; CLA: klaritromycín; MET: metronidazol; PPI: inhibítor protónovej pumpy
tab. 3. Odporúčané protokoly pre eradikačnú terapiu Helicobacter pylori [5]