Infekcie močových ciest a urolitiáza v tehotenstve
Úloha spôsobuje veľa zmien v tele ženy. Hormonálne a mechanické zmeny zvyšujú riziko stagnácia moču a vezikoureterálny reflux. Tieto zmeny spolu s už tak krátkou močovou trubicou ženy (3 - 4 cm) a problémami s hygienou v dôsledku uvoľneného brucha zvyšujú frekvenciu. infekcie močových ciest u tehotných žien. Toto sú niektoré z najbežnejších infekcií počas tehotenstva.
Tehotné pacientky sa všeobecne považujú za imunokomprimované v moči kvôli fyziologickým zmenám spojeným s tehotenstvom. Zvyšujú riziko závažných infekcií aj u zdravých tehotných žien.
urolitiáza je najčastejšou príčinou pôrodných bolestí brucha, ktoré si vyžadujú hospitalizáciu u tehotných žien. Symptomatické kamene sa nachádzajú v močovodovom systéme dvakrát častejšie ako v obličkovej panvičke a rovnako často postihujú oba močovody. 19% prípadov je diagnostikovaných po prvom trimestri. Urolitiáza v tehotenstve je diagnostickou a terapeutickou výzvou z dôvodu možných vedľajších účinkov anestézie, ožarovania a chirurgického zákroku. Mnoho kameňov migruje spontánne konzervatívnou liečbou. Ak však nemigrujú, môžu spôsobiť predčasný pôrod, spôsobiť silné bolesti, spôsobiť urosepsu v infekcii močových ciest alebo narušiť postup normálneho tehotenstva.
Liečba urolitiázy sa pohybuje od konzervatívnej kontroly po invazívnejšie opatrenia (zavedenie stentu, ureteroskopia s manipuláciou kameňom, perkutánna nefrostómia). Pri správnej diagnostike a liečbe sú prognózy matky a dieťaťa vynikajúce.
Anatomické a fyziologické zmeny počas tehotenstva
Meniace sa objemy počas tehotenstva
Tvorba kameňov kyseliny močovej
Tvorba kameňov šťavelanu a fosforečnanu vápenatého
Tvorba struvitových kameňov
Tvoria sa iba vtedy, keď sú močové cesty infikované druhmi Proteus, ktoré konzumujú močovinu. Tieto kamene sa tvoria okolo kyseliny močovej alebo cystínového kameňa. Častejšie sa vyskytujú v prítomnosti vrodenej anomálie močového systému.
Príčiny infekcií močových ciest
Infekcia Escherichia coli je najbežnejšou príčinou infekcie močových ciest -90%. Pochádza z fekálnej flóry, ktorá kolonizuje periuretrálnu oblasť a spôsobuje vzostupnú infekciu. Zvyšok percenta infekcií spôsobujú Klebsiella, Enterobacter a Proteus. Kolonizácia streptokokom skupiny B je dôležitá počas tehotenstva. Medziplodový prenos spôsobuje novorodenecké infekcie so zápalom pľúc, meningitídou, sepsou a novorodeneckou smrťou.
Faktory, ktoré predisponujú ženy k infekciám močových ciest častejšie ako muži:
- močová trubica je u žien kratšia
- dolná tretina močovej trubice je neustále kontaminovaná patogénmi z pošvy a konečníka
- ženy majú tendenciu nevyprázdňovať močový mechúr tak často ako muži
- urogenitálny systém u žien je počas pohlavného styku vystavený bakteriúrii.
Zdá sa, že ženy, u ktorých sa počas tehotenstva vyvinie preeklampsia, sú náchylné na infekcie močových ciest. Pôrod cisárskym rezom je spojený s infekciou močových ciest.
Faktory, ktoré predisponujú tehotnú ženu k urolitiáze:
- vek medzi 30-40 rokmi
- pokles príjmu vody, podnebia
- strava s nadbytkom vápnika, sodíka a konzumácia červeného mäsa
- nadmerná váha.
príznaky a symptómy
Asymptomatická bakteriúria
Akútna cystitída
Akútna pyelonefritída
Vaginálne infekcie
urolitiáza
Klinické prejavy sú podobné ako u zdravých tehotných žien. Bolesť v boku a hematúria sú najčastejšími príznakmi obličkových kameňov, môžu však predstavovať fyziologickú zmenu v tehotenstve. Tehotenstvo vyvolaná hydronefróza môže spôsobiť bolesť v boku, dokonca aj mimiku obličkovej koliky a mikroanatomické zmeny v krehkosti kapilár zberných trubičiek môžu spôsobiť hematúriu. Hematúria bez nepríjemných pocitov je v prítomnosti kalkulu zriedkavá. Ženy, ktoré sú tehotné s urolitiázou, môžu pociťovať bolesť na atypických miestach alebo bolesť z predčasného pôrodu. Známky predčasného pôrodu, mimomaternicového tehotenstva alebo komplikovaného pôrodu môžu napodobňovať príznaky urolitiázy. Je teda nevyhnutná vysoká miera podozrenia u všetkých tehotných žien s bolesťami brucha alebo panvy, hematúriou alebo nevyriešenými infekciami močových ciest.
Medzi najčastejšie príznaky urolitiázy v tehotenstve patria:
- bolesť v boku, bolesť vyžarujúca do pohlavných orgánov, nevoľnosť
- dyzúria, makrohematúria, horúčka, zimnica, vracanie.
Lokalizácia urolitiázy v závislosti od popisu bolesti:
- kameň, ktorý blokuje ureteropelvickú križovatku, sa prejavuje ako hlboká bolesť v boku bez ožarovania slabín
- výpočet v strednej časti močovodu môže spôsobiť silné a prerušované bolesti v boku a dolnej ipsilaterálnej časti brucha s ožarovaním v oblasti vulvy
- výpočet v distálnom močovode alebo ureterovezikálnom spojení môže prejaviť bolesť, ktorá vyžaruje pery, a dráždivé príznaky vyprázdňovania močového mechúra, ako je frekvencia močenia a dyzúria.
Fyzikálne vyšetrenie
- pacienti s renálnou kolikou sú nepokojní, vykazujú pri prezentácii aktívne pohyby
- pri kontrole môže byť brucho mierne uvoľnené, najmä ak má pacient ileus
- pri palpácii je brucho mäkké a citlivé v hornom kvadrante.
Diagnostické
Laboratórne štúdie na detekciu urolitiázy
Mikroskopická hematúria:
- prítomnosť červených krviniek v moči môže naznačovať výpočet
- pomocou mierky a mikroskopickej analýzy je možné identifikovať hematúriu u 95% pacientov s močovými kameňmi
- pyúria, ktorá môže byť dôsledkom zápalovej močovej reakcie v dôsledku kameňa alebo infekcie
- PH v moči nad 7 môže naznačovať prítomnosť infikovaných kameňov fosforečnanu horečnato-amónneho (struvit) a urealitických baktérií.
- kyslý moč s pH nižším ako 5 naznačuje prítomnosť kameňa v kyseline močovej.
Kompletný krvný rozbor určuje prítomnosť alebo neprítomnosť systémovej infekcie.
Renálna biochémia:
- znížený sérový bikarbonát a draslík naznačujú renálnu acidózu, ktorá spôsobuje tvorbu kameňov fosforečnanu vápenatého
- Zvýšené hladiny vápnika v sére naznačujú primárnu alebo sekundárnu hyperparatyreózu
- hyperurikémia naznačuje, že dna alebo hyperurikozúria zvyšujú riziko vzniku kameňov z vápnika alebo kyseliny močovej
- vysoký kreatinín v sére naznačuje azotémiu v dôsledku upchatia močovodu alebo chronického zlyhania obličiek.
Laboratórna diagnostika na detekciu infekcie močových ciest
- je potrebné odobrať dve po sebe idúce vzorky moču s izoláciou tej istej baktérie, počet jednotiek tvoriacich kolónie 100 000/ml alebo vyšší
- diagnostická je aj jedna vzorka moču katetrizáciou močového mechúra s počtom jednotiek tvoriacich kolónie najmenej 100/ml
- počíta menej ako 100 000 CFU. ml s 2 alebo viacerými organizmami zvyčajne naznačuje skôr kontamináciu vzorky ako infekciu
- analýza moču hodnotí dusičnany, leukocytesterázu, hemoleukogram a proteinúriu.
Zobrazovacie štúdie
Rádiologickú diagnostiku urolitiázy u gravidných pacientok komplikujú fyziologické a hemodynamické zmeny v tehotenstve a riziko ožarovania plodu. Oneskorená liečba matky môže viesť k predčasnému pôrodu, potratu, pyonefróze a hypertenzii matky.
Ultrazvuk obličiek:
Odporúča sa ako hlavná zobrazovacia metóda u tehotných žien. Ak sú výsledky ultrazvuku nejednoznačné a klinika navrhuje obličkové kamene, môže sa vykonať intravenózna pyelografia a ožarovanie.
Je užitočný u pacientov, ktorí naznačujú urolitiázu, pyelonefritídu. Detekcia ultrazvukom riadenej cystografie s migráciou kameňa môže zmierniť koliku. Fluoroskopická cystoskopická extrakcia môže byť užitočná v kameni distálneho ureteru, ale existuje riziko ožarovania plodu. Celková dávka žiarenia v tehotenstve by nemala presiahnuť 3 - 5 žiarení. Ožarovanie počas prvého trimestra počas organogenézy je obzvlášť nebezpečné, pretože je spojené s malígnymi a benígnymi nádormi novorodenca.
Výhodami sú vyhýbanie sa vystaveniu žiareniu, absencia bolesti, vyhýbanie sa proalergickému intravenóznemu kontrastnému materiálu a možnosť vyšetrenia súčasnej brušnej patologickej etiológie.
Vaginálny ultrazvuk je užitočné na zvýraznenie kameňov distálneho močovodu, ktoré nie sú vizualizované brušným ultrazvukom.
Nevýhody obličkového ultrazvuku Zahŕňajú:
- neoptimálne stanovenie úrovne obštrukcie
- ťažkosti pri prezentácii kameňov z močovodu
- ťažkosti s odlíšením obštrukčnej hydronefrózy od fyziologického tehotenstva
- nemožnosť zistiť tvar a veľkosť výpočtov
- obtiažnosť vizualizácie kameňov ukrytých vo výkaloch, matke a plode.
Je to dôležitý diagnostický spôsob detekcie kameňov. Indikácie pre tehotnú ženu zahŕňajú:
- nejednoznačné výsledky ultrazvuku pre urolitiázu alebo dilatáciu tehotenstva
- azotémia naznačujúca postrenálnu obštrukciu
- pretrvávajúca horúčka alebo pozitívna kultivácia moču napriek 48 hodinovej liečbe antibiotikami
- masívna hydronefróza na ultrazvuku.
- riziko alergie na intravenózny kontrast pre matku a plod
- riziko ožiarenia
- malé kamene v močovode skryté v zväčšenej maternici v 3. trimestri.
Liečba
Liečba bakteriúrie
Vzhľadom na nebezpečenstvo komplikácií u matky a plodu si asymptomatická a symptomatická bakteriúria vyžaduje liečbu. Podajú sa vhodné antibiotiká, tekutina, ak je pacient dehydrovaný, hospitalizácia, ak existuje podozrenie na infekciu močových ciest.
Konzervatívne metódy na profylaxiu bakteriúrie:
- zabezpečenie správnej hygieny a zníženie bakteriálnej kontaminácie močovej trubice
- vyhýbanie sa kúpeľom
- stieranie konečníka a pošvy z prednej a zadnej časti po močení alebo defekácii
- ručné umývanie pred použitím toalety
- používanie tekutých mydiel na zabránenie kolonizácie tuhých mydiel
- umývanie močovej trubice pred kúpaním.
Antibiotická liečba bakteriúrie a cystitídy
Liečba pyelonefritídy
Štandardná liečba pyelonefritídy je hospitalizácia a intravenózne podanie cefalosporíny alebo gentamicín. Opatrné podávanie intravenóznych tekutín. Pacienti môžu byť dehydratovaní v dôsledku výskytu nevoľnosti a zvracania a vyžadujú si intravenóznu hydratáciu. Horúčka sa bude regulovať antipyretikami, najlepšie acetaminofénom. Nevoľnosť a zvracanie budú vyžadovať antiemetiká. Môže sa použiť väčšina antiemetík, ale uprednostňujú sa metoklopramid a doxylamín. Antibiotiká by sa mali vyberať na základe citlivosti bakteriálnej kultúry, ak je známa. Pred výberom antibiotika je potrebné vziať do úvahy špecifickú odolnosť baktérií voči antibiotikám. Pri infekcii E. coli je rezistencia na ampicilín 40%, na trimetroprim-sulfametoxazol 31% a na cefalosporíny prvej generácie 20%.
Niektoré antibiotiká by sa nemali používať v tehotenstve kvôli účinky na plod. Patria sem tetracyklíny (zubné a kostrové chyby, vrodené plody), trimetoprim v prvom semestri (chyby tváre, srdcové abnormality), chloramfenikol a sulfónamidy v treťom trimestri (Grayov syndróm, hemolytická anémia u matky, žltačka, kernicterus). Fluorochinolóny sú v tehotenstve kontraindikované (meningomyelokéla, hypospadie, inguinálna kýla, dysplázia bedrového kĺbu, defekty predsieňového priechodu).
Chirurgická terapia
Liečba urolitiázy
Počiatočná terapia je konzervatívna. Intravenózna hydratácia a analgézia zvyčajne vedú k spontánnej eliminácii symptomatických kameňov u 60-80% pacientov. Dôležitý je odpočinok v posteli, antiemetiká a antibiotiká. Niektoré kamene sa stávajú bez príznakov, čo umožňuje oneskorenie liečby. Symptomatická urolitiáza sa ľahšie spontánne upraví, ak sa kameň vloží do obličkovej panvičky.
Liečba ďalších pacientov by mala znižovať nepohodlie, predchádzať poškodeniu obličiek a sepse a znižovať riziko plodu. Ak zlyhajú konzervatívne opatrenia, vykoná sa chirurgický zákrok.
Musí sa zhromaždiť moč, aby sa zistili odstránené kamene. Potom by sa mala vykonať chemická analýza, ktorá povedie k liečbe a popôrodnej strave, aby sa zabránilo tvorbe nových kameňov.
Na použitie v tehotenstve bolo testovaných niekoľko omamných látok. Morfín, butorfanol, meperidín a acetaminofén zmierňujú príznaky bez rizika pre plod. Počas tehotenstva je však potrebné sa vyhnúť použitiu kodeínu v dôsledku asociácie s chybami plodu. NSAID sú kontraindikované kvôli riziku potratu v prvom trimestri.
Pri eliminačnej liečbe sa používajú alfa-blokátory, ktoré uvoľňujú svaly močovodu a zvyšujú rýchlosť eliminácie kameňov. Lieková terapia na zníženie vápnika je kontraindikovaná. Najbezpečnejšou metódou pri výpočtoch vápnika je hydratácia a zabránenie nadmernému príjmu vápniku (vrátane prenatálnych vitamínov vápnika).
V kameňoch s kyselinou močovou alopurinol zabraňuje tvorbe kameňov, nie je to však indikované v tehotenstve, pretože nie sú známe účinky na plod. Alternatívna liečba v tomto prípade zahŕňa zvýšenie príjmu tekutín, obmedzenie príjmu purínov v potravinách a zvýšenie alkalizácie moču.
Chirurgická liečba
Hygienicko-diétny režim
Pri prevencii urolitiázy sú výberom zmeny stravy. Medzi všeobecné odporúčania patrí znižovanie obsahu oxalátov a purínov so zvyšujúcim sa príjmom tekutín. Je potrebné sledovať príjem sodíka a soli z dôvodu zvýšeného zadržiavania tekutín a hyperkalciúrie. Diéta s nízkym obsahom vápnika paradoxne spôsobuje zvýšenie tvorby vápenatých kameňov a nie je podporovaná. Medzi potraviny, ktoré obsahujú oxalát, patria: čokoláda, orechy, zelená zelenina, káva, špenát a čaj. Odporúča sa mierna konzumácia a nie úplné vyhýbanie sa. Spotreba 2 litrov vody denne znižuje riziko vzniku kameňov. Príjem tekutín sa odporúča na vytvorenie objemu moču 2 000 ml počas 24 hodín. Citrusová šťava je prírodným inhibítorom tvorby kameňov. Nízko purínová strava znižuje riziko vzniku kameňov z vápnika a kyseliny močovej. To si vyžaduje zníženie spotreby červeného mäsa, rýb a orechov.
prognóza
- Gestačný diabetes
- Spontánny potrat
- Mimomaternicové tehotenstvo - mimomaternicové
- preeklampsia
- Predĺžené tehotenstvo chronologicky
- Žltačka a tehotenstvo
- Srdcové choroby a tehotenstvo
- Anémia v tehotenstve
- Syfilis a tehotenstvo
- Syndróm zmiznutého dvojčaťa
- Diéta v tehotenstve
- Váha počas tehotenstva
Ženy majú menštruáciu až do menopauzy, keď ich vaječníky prestanú uvoľňovať vajíčka a d.
V tejto časti predstavíme vývoj úlohy krok za krokom. Priemerné tehotenstvo trvá 9 mesiacov, teda 2.
Či už ide o tehotenstvo normálnym spôsobom alebo vývoj tehotenstva má komplikácie, zistite ktoré .