Infekčné komplikácie a vredovo-nekrotická enterokolitída, rizikové faktory vývoja
Infekčné komplikácie a ulcerózna nekrotická enterokolitída - rizikové faktory nepriaznivého vývoja u pacientov s vrodenými chybami prednej brušnej steny.
Prvýkrát zverejnené: 9. mája 2016
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
Abstrakt
Omphalocele a laparoschizis novorodenci predstavujú významný podiel pacientov s predĺženou hospitalizáciou na novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti. Lokálne a všeobecné infekčné komplikácie a ulcerózna nekrotická enterokolitída sú medzi najdôležitejšími rizikovými faktormi, ktoré vedú k zvýšenej miere chorobnosti a úmrtnosti bez toho, aby priamo súviseli s počiatočným stavom pacienta alebo použitou terapeutickou metódou. Infekcie, sepsa a enterokolitída sú obávanými komplikáciami, ktoré u nás ohrozujú prežitie a vývoj pacientov s poruchami prednej brušnej steny. Tieto nebezpečenstvá sa môžu a mali by sa minimalizovať uplatnením často minimálnych pravidiel, aby sme sa mohli priblížiť k povzbudzujúcej miere prežitia novorodencov s vrodenými chybami hlásených v Európskej únii.
Zhrnutie
Novorodenci s omphalocele a laparoschisis tvoria významnú časť pacientov s dlhodobou hospitalizáciou na novorodeneckých jednotkách intenzívnej starostlivosti. Lokálne a všeobecné infekčné komplikácie, ako aj ulcerózna-nekrotická enterokolitída sú jedným z dôležitých rizikových faktorov, ktoré vedú k zvýšeniu chorobnosti a úmrtnosti bez toho, aby mohli priamo súvisieť s počiatočným stavom pacienta alebo použitou terapeutickou metódou. Miestne infekcie, sepsa a vredovo-nekrotická enterokolitída sú obávanými komplikáciami, ktoré alarmujúco ohrozujú prežitie a vývoj pacientov s vrodenými chybami prednej brušnej steny u nás. Tieto riziká môžu a musia byť minimalizované uplatnením často minimálnych pravidiel, aby bolo možné priblížiť sa k povzbudivým hodnotám prežitia novorodencov s vrodenými vývojovými chybami hlásených v krajinách Európskej únie.
Medzi najčastejšie komplikácie liečby abnormalít prednej brušnej steny patria celosvetovo infekčné, ktoré sa môžu vyskytnúť lokálne aj všeobecne. Novorodenci s omfalokélou a najmä laparoschízou sú dôležitou časťou pacientov s dlhodobou hospitalizáciou na novorodeneckých jednotkách intenzívnej starostlivosti. Infekčné komplikácie patria medzi dôležité rizikové faktory, ktoré vedú k zvýšeniu chorobnosti a úmrtnosti, ale nemôžu priamo súvisieť s počiatočným stavom pacienta alebo použitou terapeutickou metódou. Nedávna štúdia so skupinou 395 pacientov s laparoskopiou uvádzala mieru infekcií chirurgických rán 12,6% a mieru katétrových infekcií 14,9%, najčastejšie s koagulázovo negatívnymi stafylokokovými druhmi. . Autori zdôrazňujú význam antibioprofylaxie pre mikrobiálnu flóru kože, ako aj dôležitosť čo najskoršieho uzavretia brušnej steny a mieru infekčných komplikácií: miera infekcie 21,2% u pacientov, ktorí podstúpili neskorý chirurgický zákrok, oproti 8,2% u tých že brušná stena bola uzavretá počas prvých 6 hodín života (5) .
U detí s obrovskou omfalokélou, na ktoré sa aplikuje konzervatívna liečba, ak nie sú striktne dodržané pravidlá asepsy a antisepsy, existuje riziko infekcie membránou a potom sepsa choroboplodnými zárodkami odolnými voči viacerým liekom. Riziko je ešte väčšie v prípade nekrózy a prasknutia membrány omfalokély (obrázok 1) alebo ak sa na prekrytie a uzavretie defektu brušnej steny použijú platničky z protetických materiálov, hrozí dislokácia syntetických platničiek alebo následná dehiscencia operačnej rany. Ak je stena uzavretá v napätí, existuje okrem rizika vzniku syndrómu brušného kompartmentu aj riziko šitia, dehiscencie rany a lokálnej infekcie. Schusterova metóda, ktorá je použiteľná na liečbu omfalokély aj laparoschízy, nie je bez rizík, v roku 1976 Rubin uviedol pre sériu 55 prípadov omfalokély a laparoschízy liečených touto metódou mieru infekcie 60% a úmrtnosť 28%, najmä Candida, v úzkej súvislosti s trvanlivosťou protetického materiálu (6) .
Zo skupiny 114 pacientov s laparoskopiou a 105 pacientov s omfalokélou hospitalizovaných a liečených na klinike pediatrickej chirurgie urgentnej klinickej nemocnice pre deti „Sfânta Maria“ v Iaşi bola okrem iných negatívnych prognostických faktorov významne ovplyvnená miera prežitia a výskyt infekcií a vredovo-nekrotickej enterokolitídy (10). Z pacientov s laparoschízou, hoci všetci dostali od prijatia kombináciu najmenej dvoch širokospektrálnych antibiotík, sa u 41,1% pozostalých a 70% zosnulých detí vyskytli závažné nemocničné zárodky. V prípade pozitívnych kultúr boli najbežnejšími izolovanými zárodkami Candida spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. V závislosti od roku prezentácie sa pozoruje, že do roku 2000 vrátane dostávala väčšina pacientov trojkombináciu antibiotík, ampicilínu alebo cefortu, s gentamicínom a metronidazolom.
U 50 pacientov s laparoschízou liečených v rokoch 1990 až 2000 bola miera prežitia 24%. Od roku 2001 došlo k rozšíreniu spektra podávaných antibiotík a zavedeniu antimykotík v závislosti od kultúr a antibiogramov, ktoré sa stali rutinou.
Najčastejšie používanými antibiotikami a chemoterapeutikami v tomto období boli: meronem, targocid, tienam, metronidazol a diflukán. Miera prežitia po roku 2000 bola 34,4% (10). Z pacientov s omfalokélou, hoci všetci dostali pri prijatí aspoň jedno širokospektrálne antibiotikum, sa u 16,6% pozostalých a 54,3% zosnulých detí vyskytli závažné nemocničné zárodky. Najbežnejšími izolovanými zárodkami boli Klebsiella pneumoniae, Staphilococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. Do roku 2000 vrátane dostávala väčšina pacientov dvojitú kombináciu antibiotík, a to ampicilínu alebo cefortu, s gentamicínom a niekedy metronidazolom. Miera prežitia v tejto skupine 48 pacientov bola 47,9%. Od roku 2001 došlo k rozšíreniu spektra podávaných antibiotík a zavedeniu antimykotík v závislosti od kultúr a antibiotík, respektíve cefortu, netromycínu, meronemu, targocidu, timentínu, metronidazolu a diflukánu. U 57 pacientov liečených omfalokélou v období 2001 - 2012 bola miera prežitia 43,9% (11) .
Zdá sa, že hoci demografické údaje, chirurgický zákrok a miera pooperačných komplikácií v tejto štúdii uskutočnenej v Rumunsku boli podobné ako v iných medzinárodných štúdiách (12,13), miera úmrtnosti bola veľmi vysoká v dôsledku nozokomiálnych infekcií, ktoré uprednostňovali transport novorodenca záchranou, niekedy na veľké vzdialenosti a v neprimeraných podmienkach, predĺženie doby do hospitalizácie, respektíve do začatia intenzívnej rebalancingovej a antibiotickej liečby, ako aj do vykonania chirurgického zákroku.
Mnohým z týchto infekcií sa dá ľahko predchádzať dodržiavaním pravidiel prepravy novorodenca s vrodenými malformáciami, výberom optimálnej metódy chirurgickej liečby malformácií, rešpektovaním pravidiel peroperačnej asepsy a antisepsy a systematickým podávaním antibiotickej liečby, spočiatku širokospektrálnej a neskôr cielenej, pod antimykotickou ochranou, keď je antibiotická liečba dlhodobá. Výskyt lokálnych infekcií je podporovaný používaním protetických materiálov, najmä ak sa udržujú dlhší čas.
U pacientov, ktorí nedokážu uzavrieť defekt brušnej steny per primam, sa odporúča pravidelne vymieňať protetickú doštičku alebo ju odstraňovať po niekoľkých dňoch používania, po odstránení nebezpečenstva syndrómu brušnej kompartmenty a prekrytie defektu mobilizovanou pokožkou na bokoch. brušná stena. Systémové infekcie môžu mať ako východiskový bod chirurgickú ranu alebo črevo, ale najčastejšie je východiskovým bodom sepsa centrálny venózny katéter, ktorý bude potrebné odstrániť, zaslať na kultiváciu a antibiogram a potom ich vymeniť.
Ulcer-nekrotickej enterokolitíde by sa dalo zabrániť aj čo najskôr začatím enterálnej výživy, spočiatku s veľmi malými objemami materského mlieka alebo sušeného delaktovaného mlieka a s postupným zvyšovaním množstiev, v závislosti od tolerancie trávenia a redukcie žalúdočných zvyškov.
Lokálne infekcie, sepsa a vredovo-nekrotická enterokolitída sú obávanými komplikáciami, ktoré alarmujúco ohrozujú prežitie a progresiu pacientov s vrodenými chybami prednej brušnej steny. Tieto riziká môžu a musia byť v našej krajine minimalizované uplatnením často minimálnych pravidiel s cieľom priblížiť sa k povzbudivým hodnotám prežitia novorodencov s vrodenými chybami hlásených v krajinách Európskej únie.