Jemné operačné sála - univerzita; t Heidelberg
Aj pri operácii s kľúčovými dierkami sú teraz možné zložité operácie.
autor: Carsten Gutt
„Operácia kľúčových dierok“ priniesla revolúciu v medicíne. Od svojho uvedenia na chirurgickú kliniku sa presadil nový spôsob myslenia, ktorý našiel svoj výraz v termíne „minimálne invazívna chirurgia“. Pojem „laparoskopia“ sa osvedčil pri minimálne invazívnych zákrokoch v brušnej dutine: brušná dutina sa kontroluje pevnou šošovkou, laparoskopom. Predpokladom toho je priestor, takzvané pneumoperitoneum, ktoré sa vytvára pomocou oxidu uhličitého, ktorý sa zavádza do brucha. Potom je možné vložiť laparoskop a pripojená kamera prenáša obraz z tela na monitor. Spočiatku sa laparoskopia používala iba na hodnotenie orgánov; Zároveň umožnil odber vzoriek tkaniva (diagnostická laparoskopia). Dnes sa už aj zložité chirurgické zákroky v brušnej dutine uskutočňujú pomocou laparoskopického zákroku.
Nástroje, ktoré umožňujú prehliadku vnútorných častí ľudského tela, sú známe už v staroveku. Ako prístupové body sa použili prirodzené otvory v tele, ale aj menšie rezy. Frankfurtský lekár Philipp Bozzini (1773 - 1808) urobil prvý krok k modernej endoskopii. V roku 1805 vyvinul „svetlovod“: rozdelené konkávne zrkadlo viedol svetlo z voskovej sviečky do tela a umožňovalo súčasné osvetlenie a prehliadku telesných dutín. Maximilian Nitze (1848-1906) vytvoril „cystoskop“: drážďanský lekár ho v roku 1879 použil na zrkadlenie močového mechúra. Cytoskop bol skombinovaný so žiarovkou a systém šošoviek umožnil po prvýkrát preniesť obraz z hrotu endoskopu do očí skúšajúceho.
Na začiatku 20. storočia sa uskutočnil cielený pokus o prehliadku brušnej dutiny bez veľkého brušného rezu. Georg Kelling (1866-1945), chirurg v Drážďanoch, vyvinul „vzduchovú tamponádu“: Fúkaním vzduchu do brušnej dutiny a výsledným tlakom dokázal zastaviť krvácanie do brucha. V roku 1901 dosiahol prvú laparoskopiu v experimente na zvieratách pomocou cystoskopu po naplnení uzavretej brušnej dutiny vzduchom.
V roku 1910 sa stala známa práca Švéda Christiana Jacobaea. Na diagnostiku ochorení pečene použil techniku laparoskopie, prvýkrát vytvoril výraz „pneumoperitoneum“ a vynašiel „trokar“, malú trubičku s chlopňou, ktorá umožňuje výmenu endoskopov a nástrojov bez úniku vzduchu z brucha. Pomocou tejto metódy Jacobaeus diagnostikoval početné ochorenia v brušnej dutine. V polovici 20. storočia sa výrazne zlepšila optika a zdroje svetla. To bol základ pre vývoj modernej laparoskopie.
Spočiatku laparoskopiu používali výhradne gynekológovia. Gynekológ Kurt Semm dosiahol prvé laparoskopické odstránenie slepého čreva v roku 1980. Chirurgia sa vtedy ešte o metódu nezaujímala. Erich Mühe, ktorý odstránil prvý žlčník laparoskopicky 12. septembra 1985, je považovaný za skutočného chirurgického priekopníka operatívnej laparoskopie. Problémy predbehli svoju dobu - jeho postup si v Nemecku nezaslúžil zaslúženú pozornosť. Vo Francúzsku Philippe Mouret z Lyonu v roku 1987 po prvýkrát laparoskopicky odstránil žlčník. O rok neskôr nasledoval Francois Dubois z Paríža. Jeho nadšený popis prvých 36 laparoskopických operácií na žlčníku priťahoval pozornosť celého sveta. Začal sa vek minimálne invazívnej chirurgie, „operácie s kľúčovými dierkami“.
Dnes je laparoskopické odstránenie žlčníka „zlatým štandardom“ pri chirurgickej liečbe ochorení žlčových kameňov. Akútne zapálené žlčníky sa tiež odstraňujú laparoskopicky už niekoľko rokov. Dnes už neexistuje takmer žiadny dôvod na rozsiahly rez do brucha, aby sa odstránil žlčník. Chirurgická liečba refluxnej choroby - kvôli poškodenému zvieraciemu svalu prúdi kyslý obsah žalúdka do pažeráka - je v súčasnosti tiež v zásade minimálne invazívna. Ešte zriedkavejšie ochorenia pažeráka sa dnes vykonávajú hlavne laparoskopicky kvôli vynikajúcej viditeľnosti v tejto oblasti tela. V súčasnosti sa klinicky testujú nové metódy, ktoré využívajú na spevnenie bránice plastové siete bez napätia (sieťový hiatálny plast).
Operácia s morbídnou obezitou (obezitou) sa stala najbežnejšou laparoskopickou operáciou v USA. Rozsiahle štúdie preukázali, že chirurgické opatrenia zamerané na obmedzenie príjmu potravy (obmedzujúce postupy) a/alebo na obmedzenie trávenia (malabsorpčné postupy) môžu pri obezite dosiahnuť výrazne lepšie výsledky liečby ako pri konvenčných cvičeniach a nutričnej liečbe. . Chirurgické zákroky majú pevné miesto v liečbe morbídnej obezity, najmä keď pokusy o konzervatívnu liečbu boli opakovane neúspešné. Najznámejšie metódy chirurgického zákroku na obezitu sú bandáž žalúdka (obmedzujúca) a žalúdočný bypass (obmedzujúca/malabsorpčná). Oba sa robia laparoskopicky. Pri týchto postupoch možno v strednodobom až dlhodobom horizonte znížiť nadváhu o 50 (žalúdočný pruh) na 70 percent (žalúdočný bypass). Ďalším veľmi sľubným zákrokom, ktorý sa v súčasnosti klinicky testuje, je laparoskopická tvorba žalúdočnej objímky. Je obzvlášť zaujímavé, že choroby ako cukrovka a vysoký krvný tlak je možné liečiť pomocou týchto chirurgických opatrení („metabolická chirurgia“).
Operáciu inguinálnej hernie, ale aj hernie brušnej steny, je možné vykonať efektívne a šetrne laparoskopicky. Pri laparoskopickom ošetrení inguinálnej hernie je brušná stena vystužená plastovou sieťkou. V porovnaní s otvorenými zákrokmi, pri ktorých sa prístup dosahuje rezom do slabín, je laparoskopická technika pre pacienta menej bolestivá; skúsené centrá tiež hlásia vynikajúce dlhodobé výsledky.
V mnohých centrách je dnes štandardné laparoskopické odstránenie časti hrubého čreva pri „divertikulárnej chorobe“, čo je stav, keď existujú vakovité výbežky (divertikuly) steny čreva. Napriek vynikajúcim výsledkom v Nemecku napriek tomu podstúpilo minimálne invazívny chirurgický zákrok zatiaľ iba okolo 50 percent postihnutých. Je to primárne preto, lebo chirurgický zákrok na divertikule je komplikovanejší v porovnaní s odstránením žlčníka alebo liečením inguinálnej hernie. Vyžaduje to skúseného chirurga a skúsený chirurgický tím.
Úplné odstránenie veľkého a konečníka, napríklad pri zápalových ochoreniach alebo genetických malformáciách, je jednou z najkomplikovanejších laparoskopických operácií. Ako náhrada za chýbajúci konečník musí byť počas zákroku vytvorený takzvaný rezervoár tenkého čreva. Tieto operácie sú vyhradené pre špecializované centrá.
Laparoskopické odstránenie sleziny pri určitých imunologických ochoreniach má zmysel, ak slezina nepresahuje určitú veľkosť. V mnohých centrách sa osvedčil aj takzvaný zákrok s ručnou asistenciou: Chirurgovi sa okrem nástrojov zavádza do brušnej dutiny aj malý rez. V obmedzenej miere je možné operácie na pečeni, žalúdku a pankrease vykonávať tiež minimálne invazívnym spôsobom. Ide však o zriedkavé a náročné operácie, ktorých význam ešte nebol jednoznačne stanovený.
Väčšie zákroky sa tiež čoraz častejšie vykonávajú laparoskopicky, napríklad v prípade zhubných nádorov brušnej dutiny. Okrem karcinómu hrubého čreva, u ktorého už bola účinnosť laparoskopickej operácie preukázaná, sa zdá byť logické operovať nádory konečníka a pažeráka aj laparoskopicky. Avšak kvôli značnej zložitosti sa v súčasnosti menej ako desať percent týchto operácií vykonáva laparoskopicky. Mnoho chirurgov má stále podozrenie, či laparoskopická technika môže byť taká radikálna ako otvorená chirurgia. Štúdie však preukázali, že špeciálne onkologické požiadavky je možné splniť aj laparoskopicky. Trojročné výsledky veľkej štúdie ukázali, že laparoskopická technika pre zhubné nádory hrubého čreva je prinajmenšom ekvivalentná otvorenej operácii.
Čím je laparoskopická operácia v zásade náročnejšia, tým menej často sa v chirurgii používa plošne. Napríklad laparoskopické odstránenie hlbokého nádoru konečníka je jedným z náročných zásahov, ktoré si doteraz našli malé využitie. Dôvodom je zložitá anatómia v malej panve, úzkosť a teda iba obmedzená pohyblivosť laparoskopických nástrojov. Výsledky jednotlivých centier však ukazujú, že dobré výsledky je možné dosiahnuť s príslušnou odbornosťou. Použitie takzvaných chirurgických robotov sa v budúcnosti bude javiť ako obzvlášť sľubné v malej panve.
Pri minimálne invazívnej chirurgii pažeráka sa dnes používa veľa rôznych stratégií a postupov. Pažerák je možné úplne odstrániť cez brucho alebo kombinovať s odrazom hrudnej dutiny. Z veľkého množstva použitých techník je už zrejmé, že žiadny z prístupov sa doteraz neukázal ako zvlášť výhodný. Všetky majú spoločné to, že majú mimoriadne vysoký stupeň zložitosti, čo kladie najvyššie nároky na chirurga a jeho tím. To je pravdepodobne hlavný dôvod doteraz nízkej distribúcie. Minimálne invazívny chirurgický zákrok má však určite potenciál v blízkej budúcnosti zmeniť liečbu chorôb pažeráka. Tu je tiež zaujímavé použitie chirurgických robotov, ktoré sú už v jednotlivých centrách klinicky hodnotené.
Predtým, ako sa pri liečbe malígnych ochorení plošne zavedie minimálne invazívna chirurgia, malo by sa zabezpečiť dôsledné dodržiavanie onkologických zásad - rovnako ako pri otvorenej chirurgii. To si vyžaduje rozsiahle školenie nielen pre chirurga, ale aj pre chirurgický tím; Zahrnutá je tiež dôsledná implementácia koncepcií multimodálnej onkologickej liečby a zmysluplné zabezpečenie kvality.
Na zlepšenie voľnosti pohybu nástrojov počas laparoskopických operácií bol pred niekoľkými rokmi vyvinutý telemanipulátorový systém (DaVinvi, Intuitive Surgical). Umožňuje chirurgovi operovať pacienta z konzoly. Výhodou systému je obrovská mobilita nástrojov, trojrozmerný pohľad s vysokým rozlíšením, ergonomická poloha chirurga a intuitívne ovládanie. S týmto systémom bolo v rôznych centrách po celom svete už vykonaných veľa rôznych laparoskopických zákrokov. V porovnaní s normálnou laparoskopiou však pre pacienta neexistovali žiadne merateľné výhody. Je však dokázané, že chirurg sa dokáže pomocou systému rýchlejšie naučiť zložité laparoskopické zákroky. V Spojených štátoch a Nemecku sa systém veľmi úspešne používa na odstránenie prostaty zo zhubných nádorov. Okrem vysokých nákladov s nimi spojených sa však stále zdá, že existuje priestor na zlepšenie v mnohých ohľadoch.
Budúcnosť spočíva v ľahších, flexibilnejších a nákladovo efektívnejších systémoch, ktoré podporia chirurga skutočnou počítačovou pomocou. Superpozícia dôležitých anatomických štruktúr a orientačných bodov v operačnom poli („Augmented Reality“) má zlepšiť orientáciu a priniesť vyššiu bezpečnosť. Dodatočná navigácia prístrojov mohla vopred vypočítať ideálnu chirurgickú cestu a mohla by byť počas operácie ovládaná systémom.
Posledným vývojom v endoskopickej chirurgii je „Transluminálna endoskopická chirurgia s otvormi“ alebo skrátene POZNÁMKY. Cieľom tohto skôr experimentálneho postupu je vyhnúť sa rezom na koži a na prístup do tela použiť iba prirodzené otvory. K tomu je potrebné perforovať žalúdok, črevá alebo vagínu, aby sa k cieľovému orgánu vo voľnej brušnej dutine dostal väčšinou pružným endoskopom. Zdá sa, že prístup cez vagínu v kombinácii s normálnou laparoskopiou (hybridná technológia) je už uskutočniteľný. Pokiaľ ide o žalúdok a črevá, mnoho technických otázok, ktoré je potrebné položiť na POZNÁMKY, ešte nebolo adekvátne vyriešené. Ešte je potrebné vykonať značnú vývojovú prácu, aby bolo možné tieto operácie vykonať laparoskopicky.