Kardiostimulátor, s výnimkou chorôb štítnej žľazy, PTA fórum
| Nenávisť Michelle |
| 22.05.2020 15:00 hod. |
Dôsledky funkčnej poruchy štítnej žľazy motýľových orgánov nemôžu byť viac protirečivé: postihnutí sa cítia unavení a vyčerpaní, keď sú neaktívni, plní energie a vzrušení, keď majú nadmernú funkciu./Foto: Adobe Stock/freshide
S hmotnosťou iba dvadsať gramov je štítna žľaza jedným z malých orgánov ľudského organizmu. Nachádza sa v prednej časti krku, pod hrtanom a jeho dvojlaločná štruktúra pripomína tvar motýľa. Malá veľkosť endokrinnej žľazy by však nemala skrývať dôležité úlohy orgánu. Pretože aj keď je to u zdravých ľudí len veľkosť palca, riadi početné procesy v tele prostredníctvom vylučovaných látok prenášajúcich informácie.
Dva najdôležitejšie hormóny štítnej žľazy sú tetrajódtyronín (T4), nazývaný tiež tyroxín, a trijódtyronín (T3). Ako katabolické hormóny zvyšujú bazálny metabolizmus - skrátka metabolizmus zahrievajú. Ovplyvňujú početné funkcie tela, ako napríklad:
Komplexný obvod pozostávajúci z hypotalamu, hypofýzy (hypofýzy) a štítnej žľazy reguluje produkciu hormónov štítnej žľazy (pozri obrázok). Hypotalamus je najvyšším riadiacim prvkom. Produkovaný hormón tyreotropín (TRH) spôsobuje, že sa z hypofýzy uvoľňuje hormón stimulujúci štítnu žľazu (TSH). TSH sa viaže na štítnu žľazu prostredníctvom TSH receptora a stimuluje tak produkciu hormónov štítnej žľazy. Nakoniec, ak je k dispozícii dostatok T3 a T4, inhibujú zase produkciu TRH a TSH prostredníctvom mechanizmu negatívnej spätnej väzby. Možný je aj naopak: keď je potreba hormónov štítnej žľazy v tele nízka, hypofýza nariadi štítnej žľaze, aby zastavila produkciu a uvoľňovanie hormónov. Systém sa u zdravých ľudí reguluje samostatne. Ochorenia štítnej žľazy, takzvané poruchy štítnej žľazy, môžu narušiť jemne nastavenú rovnováhu.
Štítna žľaza si nemôže robiť, čo chce. Je integrovaný do hormonálnej regulačnej slučky, ktorá využíva mechanizmus negatívnej spätnej väzby na zabezpečenie toho, aby bolo telu podľa potreby dodané potrebné množstvo hormónov štítnej žľazy./Foto: Stephan Spitzer
Narušená rovnováha
Asi tridsať percent dospelých v Nemecku je postihnutých patologickými zmenami štítnej žľazy v priebehu života. V zásade sa poruchy štítnej žľazy môžu vyskytnúť v akomkoľvek veku; s vekom sa však frekvencia zvyšuje.
Na lepšiu klasifikáciu chorôb štítnej žľazy sa v praxi často rozlišuje medzi nedostatočnou činnosťou (hypotyreóza) a nadmernou činnosťou (hypertyreóza). Nejde však o nezávislé ochorenia, ale skôr o opis metabolickej situácie spôsobenej ochorením štítnej žľazy. Môžu mať rôzne príčiny. Niektoré choroby sú spojené s nadmernou alebo nedostatočnou činnosťou, ale nie každé ochorenie štítnej žľazy musí viesť k funkčnej poruche. Príležitostne sa súhra medzi osou hypotalamus-hypofýza-štítna žľaza reguluje sama a metabolizmus zostáva nerušený.
Pri hypertyreóze sa postihnutí cítia plní energie a takmer vzrušení. Ľudia, ktorí sú málo aktívni, naopak trpia povestnými »prázdnymi batériami«. Cítite sa bezvládne, unavené a vyčerpané./Foto: Adobe Stock/JEGAS RA
Na začiatku ochorenia štítnej žľazy sa postihnutí ľudia sťažujú iba na mimoriadne nešpecifické príznaky (pozri rámček). Niekedy si zmeny ani nevšimnú. Ak existuje podozrenie na ochorenie štítnej žľazy, poskytne počiatočné objasnenie krvný test na hormóny štítnej žľazy, TSH a T3/T4. TSH významne reguluje aktivitu štítnej žľazy a zmeny laboratórnych hodnôt môžu naznačovať poruchu štítnej žľazy v počiatočnom štádiu. Hodnota TSH sa vždy zvažuje v súvislosti s úrovňami T3 a T4. Toto je jediný spôsob, ako zistiť, či skutočne existuje nadmerná alebo nedostatočná funkcia alebo či sa jedná o spánkovú, t. J. Subklinickú, funkčnú poruchu.
Hormóny štítnej žľazy sa z väčšej časti viažu na plazmatické bielkoviny v krvi, ale voľná frakcia (fT3 a fT4) sa vyšetruje v laboratóriu. V prípade zjavnej hypofunkcie sa hodnota TSH zvyčajne zvyšuje v dôsledku mechanizmu negatívnej spätnej väzby a hodnoty fT3/fT4 sú nižšie. Pre hyperfunkciu je to naopak. Buďte však opatrní: ani nenápadné hodnoty nie vždy vylučujú ochorenie štítnej žľazy. Normálne hodnoty sú navyše zhruba formulované a najmä u detí a geriatrických ľudí sa často správajú atypicky.
Samotné hodnoty krvi neposkytujú žiadne informácie o základných príčinách nadmernej alebo nedostatočnej funkcie. Z tohto dôvodu sú potrebné ďalšie vyšetrenia, ako napríklad stanovenie protilátok, ultrazvuk alebo scintigrafia.
| • bradykardia | • tachykardia |
| • Nedostatok riadenia, únava | • psychomotorický nepokoj, podráždenosť, emočná labilita |
| • Prírastok hmotnosti napriek zlej chuti do jedla | • Chudnutie aj napriek chute |
| • Zápcha | • hnačka |
| • Citlivosť na chlad | • Neznášanlivosť na teplo |
| • suchá, studená pokožka | • Teplé a vlhké ruky |
| • krepovité, lámavé vlasy | • Struma |
| • hypercholesterolémia | • Poruchy menštruačného cyklu |
| • V dodatočnom exoftalme M. Basedowa |
Útočte na seba
Takmer jedno percento populácie v Nemecku trpí hypotyreózou. Ženy sú v priemere postihnuté štyrikrát až päťkrát častejšie. V zriedkavých prípadoch je hypofunkcia vrodená a zvyčajne sa vyvíja v priebehu života. Najbežnejšou príčinou je chronický zápal štítnej žľazy nazývaný Hashimotova tyroiditída. Zriedkavejšie je príčinou porucha osi hypofýza-hypotalamus.
Pri Hashimotovej tyreoiditíde telo produkuje autoprotilátky, ktoré napádajú tkanivo štítnej žľazy a spôsobujú zápal. Ide teda o autoimunitné ochorenie. Hashimotova tyroiditída začína u väčšiny pacientov postupne. Zničenie štítnej žľazy autoprotilátkami zvyčajne nespôsobuje žiadne alebo len veľmi zriedka príznaky ako bolesť hrdla a abnormálne pocity v krku a hltane, takže ochorenie býva na začiatku nezistené. Až v ďalšom priebehu ochorenia je zápal viditeľný na základe prejavov hypotyreózy. Niektorí pacienti sa potom sťažujú na vyčerpanie, poruchy spánku alebo napríklad problémy so svalmi a kĺbmi.
Pri podozrení na ochorenie štítnej žľazy je sonografia štítnej žľazy najdôležitejším diagnostickým zobrazovacím postupom./Foto: Getty Images/Inside Creative House
Pre presnú diagnózu lekár vyšetruje okrem iných klasických hormónov štítnej žľazy aj krv na protilátky proti peroxidáze štítnej žľazy (TPO-AK). Zvýšená hodnota je charakteristická pre Hashimotovu tyroiditídu, ale vyskytuje sa aj pri iných ochoreniach štítnej žľazy. Prečo telo produkuje autoprotilátky proti štítnej žľaze, ešte nie je úplne objasnené. Okrem genetických aspektov pravdepodobne hrajú úlohu aj vonkajšie faktory, ako sú vplyvy prostredia, stres alebo vírusové ochorenia. Odborníci navyše opakovane diskutujú o zvýšenom príjme jódu ako o možnom spúšťači. Preto by pacienti s existujúcou Hashimotovou tyroiditídou nemali užívať ďalší jód a vyhýbať sa jedlám bohatým na jód, ako sú ryby a morské plody.
Zatiaľ neexistuje žiadna kauzálna terapia. Hashimotova tyroiditída je liečená - rovnako ako iné podfunkcie - trvalou substitúciou L-tyroxínu. Cieľom je obnoviť metabolický stav eutyroidu, to znamená, ako by to bolo pri zdravej funkcii štítnej žľazy. Aj keď je T3 hlavnou formou pôsobenia v tele, terapeutické použitie T4 sa považuje za rozumnejšie, pretože umožňuje lepšie nastavenie konštantnej hladiny hormónov.
Vezmite správne
Na začiatku liečby L-tyroxínom sa má dávka postupne zvyšovať. V opačnom prípade existuje riziko srdcových arytmií. Kvôli úzkemu terapeutickému rozsahu musí byť počas nastavenia pozorne sledovaná hladina hormónov a mala by sa tiež pravidelne, približne každých šesť mesiacov, kontrolovať v neskoršej liečbe. Zmeny u pacienta, ako napríklad veľká strata hmotnosti alebo tehotenstvo, môžu zmeniť hladinu hormónov a vyžadovať úpravu dávky.
Správny príjem má pre rovnomernú a konštantnú hladinu účinnej látky ústredný význam, pretože aj najmenšie výkyvy absorpcie môžu mať silný vplyv na hladinu plazmy a viesť k nadmernému alebo nadmernému dávkovaniu nežiaducich vedľajších účinkov. Užíva sa ráno nalačno. Pred raňajkami je potrebné dodržať časový interval najmenej 30 minút, pretože jedlo inhibuje vstrebávanie. Spoločnosť PTA a lekárnici môžu odporučiť položiť tabletu hneď vedľa postele, aby ju pacient nezabudol užiť ráno a omylom užiť na raňajky. Ale buďte opatrní: v zriedkavých prípadoch, keď pacient vždy užil svoje tablety štítnej žľazy na raňajky, nikdy by to nemali zmeniť bez konzultácie s lekárom. Inak hrozí náhle predávkovanie, ktoré je badateľné na príznakoch nadmernej funkcie.
Farmaceutický personál by mal navyše informovať pacienta o interakciách s inými liekmi, napríklad s viacmocnými katiónmi v železných prípravkoch alebo antacidami. Predovšetkým pri užívaní induktorov enzýmov, ako je karbamazepín, ale aj hormónov, ako sú estrogény, môže byť potrebná úprava dávky (pozri tabuľku).
| Polyvalentné katióny: Soli hliníka, železa alebo horčíka (antacidá, doplnky železa, liečba osteoporózy, doplnky výživy) | znížená absorpcia v dôsledku tvorby zle rozpustných komplexov | Trvať najmenej 4-5 hodín neskôr |
| Výmenné živice: Cholestyramín | znížená absorpcia v dôsledku väzby T4 v gastrointestinálnom trakte | Trvať najmenej 4-5 hodín neskôr |
| Induktory CYP napr. karbamazepín, rifampicín | Zrýchlený rozklad L-tyroxínu | Úprava dávky L-tyroxínu |
| Estrogény | zvyšujú plazmatický proteín viažuci na tyroxín, podiel voľného T3 a T4 klesá | Po začatí hormonálnej liečby skontrolujte hodnoty štítnej žľazy, v prípade potreby upravte dávku |
| Inhibítory protónovej pumpy | Zvýšenie pH žalúdka znižuje absorpciu T4 | ak je to potrebné, úprava dávky L-tyroxínu |
| Antikoagulanciá: fenprokumón, warfarín | Zrýchlené odbúravanie koagulačných faktorov závislých od vitamínu K, zvýšené riziko krvácania | Pri začatí liečby skontrolujte hodnotu INR, v prípade potreby upravte dávku |
Nedostatok jódu s následkami
Ak je štítna žľaza zväčšená nad normálny objem, lekári hovoria o strumy, ktorá sa hovorovo nazýva aj „struma“. Skôr alebo neskôr sa v oblasti krku vyskytnú nepríjemné pocity v dôsledku zväčšenia. Postihnutí sa potom často sťažujú na „hrčku“ v krku, zovretie alebo pocit tlaku na hrudníku.
Tiokyanát v cigaretovom dyme súťaží s jódom o absorpciu, čo môže u fajčiarov viesť k zvýšenému nedostatku jódu./Foto: Shutterstock/Kuzma
Asi 90 percent strumy je spôsobených nedostatkom jódu. Stopový prvok je nevyhnutný pre udržanie funkcie štítnej žľazy. Bez jódu štítna žľaza už nemôže vykonávať početné metabolické úlohy. Denná potreba dospelého človeka je 150 až 200 mikrogramov. Ak je telo nedostatočne zásobené jódom, snaží sa kompenzovať (hroziace) nedostatočné zásobenie hormónmi štítnej žľazy. Aktivuje rastové faktory štítnej žľazy, aby sa mohli tyrocyty množiť a produkovať viac T3 a T4.
Rast štítnej žľazy môže vyvolať nielen nedostatok jódu, ale aj absorpcia takzvaných strumigénových látok, ako je lítium alebo tiokyanát. Posledne uvedený je okrem iného obsiahnutý v cigaretovom dyme a súťaží s jódom o absorpciu štítnou žľazou. Z tohto dôvodu fajčiari často vykazujú relatívny nedostatok jódu a zvýšené riziko vzniku strumy.
Zlou cestou
Spravidla sú strumy s nedostatkom jódu strumy bez štítnej žľazy, čo znamená, že nie je narušená hormonálna funkcia štítnej žľazy. Mali by sa napriek tomu liečiť, aby sa zabránilo komplikáciám, ako je autonómia štítnej žľazy alebo rakovina. Liečba je vždy individuálna a závisí od rozsahu príznakov. Aby sa zastavil progresívny rast štítnej žľazy, v prípade nedostatku sa nahradí jód. Ak však už existuje autonómia, takejto substitúcii by sa malo zabrániť za každú cenu. Opatrnosť je potrebná aj pri užívaní liekov obsahujúcich jód, ako je amiodarón.
Ak folikulárne epiteliálne bunky štítnej žľazy tvoria hormóny štítnej žľazy nezávisle od regulácie hypofýzy, lekári hovoria o autonómii štítnej žľazy. Zvyčajne sa vyvíja pomaly a spočiatku si ho pacient často všimne. Na začiatku autonómie môže organizmus nadmerne regulovať nadmernú ponuku T3 a T4 znížením produkcie hormónov v zdravých tyrocytoch cez hypofýzu. Ako však choroba postupuje, táto protiregulácia už nie je dostatočná a prejavuje sa hypertyreóza.
Gravesova choroba
Autonómia štítnej žľazy je príčinou hyperfunkcie iba v 5 percentách prípadov. Vyskytuje sa oveľa častejšie v súvislosti s Gravesovou chorobou, rovnako ako Hashimotova tyroiditída, autoimunitné ochorenie. Vytvorené autoprotilátky však nie sú namierené proti tkanivu štítnej žľazy, ale skôr sa pripoja k TSH receptoru a aktivujú ho. Výsledkom je, že tyrocyty nesprávne prijímajú signál na produkciu hormónov, hoci to v skutočnosti nie je potrebné.
U mnohých pacientov sa Gravesova choroba prejavuje príznakmi hypertyreózy. Charakteristická je takzvaná Merseburská triáda, ktorá sa vyskytuje hlavne v pokročilom štádiu ochorenia a pozostáva z tachykardie, exophthalmu („vypúlené oči“) a strumy.
Trvalá aktivácia receptora TSH vedie nielen k zvýšenej produkcii hormónov, ale aj k hyperplázii štítnej žľazy, takže sa vytvára struma. Charakteristické vyčnievajúce oči sa vyskytujú asi u 60 percent postihnutých. Ale sú len jedným z mnohých príznakov endokrinnej orbitopatie, pri ktorej sa tvorené autoprotilátky napádajú proti tkanivovým bunkám v očných jamkách, ktoré sa v dôsledku toho zapália. Medzi ďalšie príznaky patrí neúplné uzatvorenie očných viečok, zhoršenie videnia a pocit cudzieho telesa v oku. U niektorých Gravesových pacientov sú očné príznaky prvým príznakom ochorenia.
Vedľajšie účinky v skratke
Kauzálna liečba Gravesovej choroby ešte nie je k dispozícii. Výsledná hyperfunkcia sa zvyčajne lieči. Ako alternatívy liekov sú dostupné tyreostatiká, tj. Lieky, ktoré inhibujú produkciu hormónov štítnou žľazou. Chloristan sodný sa zriedka používa na liečbu hypertyreózy. Zvolenými činidlami sú deriváty tiomočoviny, ako je tiamazol alebo karbimazol.
Počas konzultácie by mal byť pacient informovaný o oneskorenom nástupe účinku týchto látok. U žien vo fertilnom veku by sa mala používať účinná metóda antikoncepcie, pretože existuje podozrenie, že účinné látky, ak sa užívajú počas tehotenstva, spôsobujú malformácie nenarodeného dieťaťa. Okrem toho by PTA a lekárnici mali senzibilizovať pacienta na hematologické a alergické vedľajšie účinky, ako je leukopénia a agranulocytóza. Posledne uvedené sa zvyčajne vyskytujú náhle, zvyčajne 2 až 6 týždňov po začiatku liečby. Medzi klasické varovné príznaky patrí bolesť v krku, ťažkosti s prehĺtaním, celkový pocit choroby a horúčka. Ak sa pacient sťažuje na takéto príznaky počas užívania liekov proti štítnej žľaze, je nevyhnutná návšteva lekára.
Tyrostatické lieky nie sú kvôli svojim niekedy závažným vedľajším účinkom vhodné na dlhodobú liečbu. U pacientov s dlhotrvajúcou hypertyreózou je choré tkanivo štítnej žľazy zvyčajne zničené alebo odstránené pomocou rádiojódu alebo chirurgickým zákrokom.