Katecholamínergická polymorfná ventrikulárna tachykardia

Katecholamínergická polymorfná ventrikulárna tachykardia (DVT) je primárne elektrické ochorenie myokardu [1], osobitný typ komorovej tachykardie vyvolanej cvičením, ktorá sa vyskytuje u určitých jedincov s genetickou predispozíciou. Ďalšie patológie patriace do rodiny primárnych elektrických chorôb srdca sú:

• Brugadov syndróm
• vrodený syndróm dlhého QT
• vrodený syndróm krátkeho QT
• idiopatická ventrikulárna fibrilácia.

Tiež sa nazýva katecholaminergická polymorfná ventrikulárna tachykardia familiárna polymorfná ventrikulárna tachykardia alebo polymorfnú ventrikulárnu tachykardiu citlivú na katecholamíny. [2]

Z pohľadu výskyt, katecholamínergická polymorfná ventrikulárna tachykardia je veľmi zriedkavá forma ventrikulárnej tachykardie s heterogénny genetický základ: autozomálny dominantný prenos (dlhé rameno chromozómu 1-1q42-43, miesto, kde je kódovaný ryanodínový receptor) alebo autozomálne recesívny (zahŕňajúci gén kódujúci kalsekestrín umiestnený v krátkom ramene chromozómu 1-1p11-13). [3, 4]
Je to bežnejšie u detí, s vrcholom okolo roku života 7-9 rokov, prognóza je často nepriaznivá, čo môže viesť k náhlej smrti v detstve. [5] Predpokladá sa, že táto tachyarytmia je zodpovedná za približne 15% všetkých náhlych srdcových úmrtí u mladých ľudí. [2] V zriedkavejších prípadoch sa vyskytuje aj vo vyššom veku.

Katecholamínergická polymorfná ventrikulárna tachykardia bola prvýkrát opísaná v prípadovej štúdii v roku 1975. [6] štrukturálne normálne srdce a normálny QT interval. [7, 8] Boli tiež hlásené prípady katecholamínergnej polymorfnej komorovej tachykardie s familiárnou agregáciou, autozomálne dominantným alebo recesívnym prenosom. [9, 10, 11]

Môže byť pôvod katecholamínergnej polymorfnej komorovej tachykardie ejekčný trakt ľavej (častej) alebo pravej komory, ako aj na vrchole pravej komory. [12]
Elektrokardiografický vzhľad špecifická pre polymorfnú ventrikulárnu tachykardiu citlivú na katecholamíny je buď polymorfná alebo obojsmerná. [5]

Najčastejšie príznaky, ktoré sa vyskytujú u pacientov s polymorfnou komorovou tachykardiou citlivou na katecholamíny, sú synkopa a vertigo, ktoré sa vyskytujú pri fyzickej námahe alebo v reakcii na emočný stres. Klinické prejavy sa objavujú od prvého alebo druhého desaťročia života.

Terapeutický prístup zahŕňa podávanie betablokátory, ako prvá línia liečby sa implantácia a srdcový defibrilátor vyhradené pre vysoko symptomatické prípady.

Homeostáza vápnika v srdcovej bunke

Elektro-kontraktilný pár predstavuje postupnosť javov, prostredníctvom ktorých sa vytvára spojenie medzi elektrickou aktiváciou a kontrakciou srdcového článku. Zásadnú úlohu v dynamike javov elektro-kontraktilného krútiaceho momentu patrí vápnikový ión.

katecholamíny predstavuje hlavný fyziologický stimul podieľajúci sa na modulácii elektro-kontraktilného páru. Ich mechanizmus účinku súvisí s aktiváciou beta 1 adrenergných receptorov sprostredkovaných intracelulárne systémom adenylátcykláza-cAMP s aktiváciou proteínkinázy A, ktorá katalyzuje aktiváciu fosforyláciou mnohých intracelulárnych proteínov.

Sarkoplazmatické retikulum má kľúčovú úlohu v homeostáze vápnika v bunke myokardu, pretože má schopnosť ukladať veľké množstvo vápniku, ktoré je možné podľa potreby rýchlo mobilizovať. Vápnik sa uvoľňuje zo sarkoplazmatického retikula cez kanál citlivý na ryanodín, ktorého otvorenie je vyvolané miernym zvýšením intracelulárnej koncentrácie vápnika v dôsledku prenikania vápnika do bunky myokardu cez vápnikové kanály v sarkolemme, čo je jav známy ako „ uvoľňovanie vápnika indukované vápnikom “.

Na dosiahnutie kontrakcie myokardu sa odhaduje, že koncentrácia vápnika v cytoplazme musí stúpnuť približne stokrát v porovnaní s pokojovou hladinou.

Calsequestrina je to hlavný proteín viažuci vápnik v bunke myokardu, ktorý má úlohu tlmenia veľkých zmien v svojej koncentrácii a zastavenia „vápnikom indukovaného uvoľňovania vápnika“. Ďalším dôležitým proteínom je calstabina, zodpovedný za stabilizáciu receptora ryanodínu, čím sa zabráni nadmernému uvoľňovaniu vápnika zo sarkoplazmatického retikula.

Príčiny a rizikové faktory

katecholamíny uvoľňovaný v tele počas fyzického alebo emočného stresu, spôsobuje „uvoľňovanie vápnika indukované vápnikom“ fosforyláciou ryanodynového receptora pomocou proteínkinázy A, po ktorej nasleduje disociácia kalstabínu z ryanodynamického komplexu, čo spôsobuje nekontrolované uvoľňovanie vápnika z podtriedy sarkoplazmatického retikula. na arytmie. [4]

Genetické pole je veľmi dôležitý, opisujúci dve hlavné mutácie podieľajúce sa na výskyte katecholamínergnej polymorfnej komorovej tachykardie, jedna zahŕňajúca ryanodynový receptor na úrovni kanálu zodpovedného za vylučovanie vápnika zo sarkoplazmatického retikula (gén RYR2, lokus: chromozóm 1, dlhé rameno, pásy 42 - 43) a ďalšia genetická abnormalita zahŕňajúca gén CASQ2 (lokus: chromozóm 1, krátke rameno, pásy 11-13) kódujúci kalsekestrín, proteín viažuci vápnik. Mutácia ovplyvňujúca gén RYR2 bola identifikovaná v roku 2001, keď bolo zrejmé, že mechanizmus katecholamínergnej polymorfnej komorovej tachykardie súvisí s nekontrolovaným uvoľňovaním vápnika zo sarkoplazmatického retikula srdcovej bunky počas elektrickej diastoly. [12] Následné experimentálne štúdie preukázali, že táto abnormalita homeostázy vápnika spôsobuje arytmie sprostredkované spustenou aktivitou a neskorou post-depolarizáciou v dôsledku preťaženia sarkoplazmatického retikula vápnikom. [13]

Aj keď väčšina prípadov súvisí s abnormalitami dvoch spomenutých génov, existujú prípady, keď príznaky vyvolávajú katecholamínergnú polymorfnú ventrikulárnu tachykardiu, ale genetická analýza deteguje mutácie v iných génoch, ako je KCNJ2 (spojené s vrodeným syndrómom dlhého QT typu 7) [14]. alebo nezistí mutácie.

Príznaky sa vyskytujú, keď je pacient podrobený intenzívny emočný alebo fyzický stres, ako faktor zvýhodňujúci katecholamínergickú polymorfnú ventrikulárnu tachykardiu.

príznaky a symptómy

Komorová tachykardia citlivá na katecholamín môže spôsobiť ventrikulárne arytmie prejavujúce sa závrat a/alebo synkopa, sa vyskytli pri fyzickej námahe alebo pri akútnom emočnom strese. V prípade postihnutých osôb nebolo vidieť žiadne štrukturálne zmeny srdca.

Nástupným príznakom je často synkopa súvisiaca s cvičením, sú však hlásené prípady katecholamínergnej komorovej tachykardie, v ktorých neočakávaná smrť bol to prvý prejav.

Pacient s katecholamínergickou polymorfnou komorovou tachykardiou, ktorý sa u lekára objaví prvýkrát, je zvyčajne dieťa obviňujúce opakovanú synkopu, bez EKG alebo echokardiografických zmien. Tento obraz často spôsobuje, že synkopa sa pripisuje neurologickým poruchám, ako je epilepsia [8] alebo syndróm dlhého QT s normálnym QT intervalom [9], čo oddiali diagnostiku katecholamínergnej polymorfnej komorovej tachykardie o 1-3 roky (dá sa tomu vyhnúť vysoká smrteľnosť choroby).

Najčastejšie sa vyskytuje polymorfná ventrikulárna tachykardia citlivá na katecholamíny nepodporovaný, obmedzený sám sebou, zriedkavejšie môže degenerovať do fibrilácie komôr a spôsobiť náhlu smrť pri absencii okamžitej kardiopulmonálnej resuscitácie. Môže tiež niekedy spôsobiť idiopatickú fibriláciu komôr.

Vyskytuje sa väčšina príznakov počas detstva, u viac ako 60% postihnutých sa objaví prvá epizóda synkopy alebo resuscitovaná zástava srdca pred 20. rokom života. [2]
Srdcová frekvencia počas ventrikulárnej tachykardie nie je príliš vysoká, bez výraznejších hemodynamických porúch, čo znamená, že smrteľnou arytmiou, ak k nej dôjde, je fibrilácia komôr. [4]

Ďalšie atypické príznaky popísané v súvislosti s katecholamínergickou polymorfnou komorovou tachykardiou sú:

• sínusová bradykardia [8]
• pretrvávajúca alebo nepodporovaná monomorfná tachykardia
• nástup príznakov (synkopa, zástava srdca) v pokoji alebo dokonca v spánku [15]
• supraventrikulárne tachyarytmie, ktoré môžu pôsobiť ako spúšťač neskorej post-depolarizácie a ventrikulárnej aktivity [12].

Diagnostické

Pretože klinické príznaky sa vyskytujú alebo sú oveľa výraznejšie, keď jedinec je vystavený emocionálnemu alebo fyzickému stresu, stav môže uniknúť tradičným metódam vyšetrenia srdca, ako je elektrokardiografia alebo echokardiografia. [3, 2] V prípadoch, keď bola vykonaná programovaná stimulácia, tiež nebolo možné vyvolať významné arytmie. [1] Pokojový elektrokardiogram, aj keď sa v zásade nemení, u pacientov s katecholamínergickou polymorfnou komorovou tachykardiou existujú autori, ktorí uvádzajú existenciu pokojovej srdcovej frekvencie nižšej ako normálnu (sínusová bradykardia). [1, 16]

Diagnóza katecholamínergnej polymorfnej komorovej tachykardie je založená na výskyt ventrikulárnej tachyarytmie reprodukovateľným spôsobom, pri záťažovej skúške, spojené so synkopou pri námahe alebo s osobnou anamnézou palpitácie alebo vertiga vyskytujúce sa pri námahe alebo intenzívnych emocionálnych stavoch u pacienta bez zistiteľných štrukturálnych zmien srdca. [2]

Leenhardtova štúdia [8] vykonané na 21 deťoch s katecholamínergickou polymorfnou komorovou tachykardiou komplexne opisujú prejavy a prejav ochorenia. Podľa neho sa pri záťažovom teste postupne vyskytuje katecholamínergická polymorfná komorová tachykardia. Ektopická aktivita sa vyskytuje najskôr vo forme predčasných komorových komplexov zodpovedajúcich srdcovej frekvencii 120 - 130 tepov za minútu. Keď sa sympatónny stav zintenzívni, predčasné komorové rytmy sú bežnejšie, kým sa nespustí polymorfná komorová tachykardia. Viac ako polovica predložených prípadov obojsmerná ventrikulárna tachykardia (Os komplexov QRS sa javí ako upravená o 180 stupňov v každom srdcovom cykle, aspekt extrasystoly pravej komory sa strieda s aspektom extrasystoly ľavej komory, a to v dôsledku zmeny polohy ektopického zamerania striedavo). Rovnako sa niekedy môže vyskytnúť vzor bloku pravých vetiev s rotáciou osi zľava-doprava. [2] Po námahe sa polymorfná televízia zmení na ventrikulárnu fibriláciu podobnú arytmiu (čas spojený so synkopou).

Holterov monitoring, ktorý vo všeobecnosti nezistí zmeny, môže byť užitočný u pacientov, u ktorých emočný faktor hrá hlavnú úlohu pri vyvolaní tachyarytmie. [12]

Genetická analýza, aj keď sa zriedka vykonáva, je kvôli časovej náročnosti a vysokým nákladom užitočný pri identifikácii špecifických mutácií a pri stanovení riadenia pacienta a jeho rodiny. V závislosti od prítomnej mutácie existujú dva typy komorovej tachykardie citlivé na katecholamíny:

• Katecholamínergická polymorfná komorová tachykardia typu 1, s mutáciou v géne RyR2 nachádza sa na dlhom ramene chromozómu 1 s úlohou v kódovaní ryanodínového receptora umiestneného na úrovni sarkoplazmatického retikula srdcovej bunky, ktorá je zodpovedná za uvoľňovanie vápnika a zahájenie kontrakcie myokardu; mutácia ovplyvňujúca gén RYR2 sa podieľa na viac ako 50% prípadov, na výskyte katecholamínergnej polymorfnej komorovej tachykardie, ktorá je hlavným kandidátskym génom na skríning;
• Katecholamínergická polymorfná ventrikulárna tachykardia typu 2, s mutáciou v géne CASQ2, ktorého lokalizácia je na krátkom ramene chromozómu 1, s úlohou v kódovaní kalsequestrínu, tlmivého proteínu, ktorý fixuje vápnik v sarkoplazmatickom retikule. [2]

Kanál citlivý na ryanodino aj kalsequestrín sú dôležitými zložkami homeostázy vápnika v srdcových bunkách.
Existujú aj prípady „tichá“ polymorfná polymorfná ventrikulárna tachykardia, u ktorých napriek prítomnosti genetických mutácií pacienti nevykazujú žiadne príznaky.

Pacienti s vrodený syndróm dlhého QT sa môžu prejaviť aj závažnými komorovými tachyarytmiami vyvolanými záťažovým testom. Rozdiel medzi nimi a pacientmi s katecholamínergickou polymorfnou komorovou tachykardiou je prítomnosť normálneho QT intervalu a reprodukovateľnosť arytmie pri záťažovom teste.

Súčasné a budúce terapeutické možnosti

Hlavnú liečbu pri chronickej aj akútnej liečbe počas epizód komorovej tachykardie predstavuje betablokátory (Nadolol, Propranolol), ale nie sú vždy účinné [5, 2, 4, 12] (pravdepodobne tiež na základe nesúladu s predpismi u mladých pacientov). Beta-blokátory sú tiež indikované pre všetky tiché nosiče mutácie RYR2. [12]
Ďalšími navrhovanými liekmi sú verapamil, liek, ktorý blokuje vápnikové kanály a flekainid, antiarytmický inhibítor uvoľňovania vápnika sprostredkovaného ryanodínovým receptorom. [2]
Môže to byť potrebné u vysoko symptomatických pacientov s refraktériou na liečbu betablokátormi, implantácia srdcového defibrilátora, aby sa zabránilo náhlej srdcovej smrti. [5, 2]

Odporúčania American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/European Society of Kardiológia (ESC) v prípade polymorfnej katecholamínergickej komorovej tachykardie sú tieto [17]:
• Trieda I.:

• beta-blokátory sú indikované u pacientov s klinicky diagnostikovanou polymorfnou katecholamínergickou komorovou tachykardiou na základe prítomnosti spontánnych alebo dokumentovaných záťažových komorových arytmií.
• implantácia srdcového defibrilátora spojená s liečbou betablokátormi je indikovaná u pacientov s katecholaminergickou polymorfnou komorovou tachykardiou, ktorí prežili srdcovú zástavu, s primeranou dĺžkou života a dobrým funkčným stavom dlhšie ako jeden rok.

• betablokátory môžu byť účinné u pacientov bez klinických prejavov s katecholamínergickou polymorfnou komorovou tachykardiou diagnostikovanou v detstve na základe genetickej analýzy.
• implantácia srdcového defibrilátora môže byť užitočná u pacientov s katecholamínergickou polymorfnou komorovou tachykardiou a klinickými prejavmi, ako je synkopa a/alebo dokumentovaná pretrvávajúca ventrikulárna tachykardia, liečení betablokátormi, s primeranou dĺžkou života a dobrým funkčným stavom dlhšie ako jeden rok.

• O beta-blokátoroch sa môže uvažovať u pacientov s katecholamínergickou polymorfnou komorovou tachykardiou diagnostikovanou v dospelosti na základe genetického vyšetrenia a u tých, ktorí nikdy nevykazovali klinické príznaky alebo tachyarytmie.

Všetky uvedené triedy odporúčaní majú úroveň dôkazu C, čo znamená, že sú založené na správach a stanoviskách odborných komisií alebo klinických skúsenostiach odborníkov uznaných ako autorita, čo naznačuje aj nedostatok kvalitných klinických štúdií, ktoré sa na ne priamo vzťahujú. odporúčanie.

Posledné články sú prítomné sympatická ľavá srdcová denervácia (torakoskopická sympatektómia) ako sľubná terapeutická metóda u jedincov nereagujúcich na liečbu betablokátormi. [2, 18] Môže ísť aj o metódu budúcnosti, vagálna stimulácia.

Neliečená katecholamínergická polymorfná ventrikulárna tachykardia môže byť smrteľná (zástava srdca), s úmrtnosťou vo veku 30 rokov až 30 - 35%. [4]

závery

Katecholamínergická polymorfná ventrikulárna tachykardia je a zriedkavá a zvláštna forma komorovej tachykardie vyvolanej cvičením, v ktorých majú rozhodujúcu úlohu genetické mutácie.

Diagnóza sa často stretáva s ťažkosťami v dôsledku heterogénneho klinického obrazu, ktorý predisponuje k diagnostickým chybám.

Oneskorená diagnóza a nedostatok vhodnej liečby zvyšujú riziko náhlej srdcovej smrti.

Beta-blokátory je prvolíniová terapia, existujú však aj ďalšie vyšetrované terapie, ktoré sa pravdepodobne v blízkej budúcnosti zavedú do liečby katecholamínergickej polymorfnej komorovej tachykardie. Implantácia srdcového defibrilátora je v mnohých prípadoch nevyhnutná z dôvodu opakujúcich sa príznakov a „rezistencie“ na betablokátory.

• Prechodný ischemický záchvat
• Akútna reumatoidná artritída - RAA
• Stabilná angina pectoris
• Infarkt myokardu
• Zástava srdca
• Trikuspidálna atrézia
• Komorové extrasystoly
• Komorová tachykardia
• Fibrilácia komôr
• arytmia
• Rizikové faktory kardiovaskulárnych chorôb
• Transplantácia srdca
• Tipy na zdravie srdca
• Srdce

Podrobne vám predstavíme, aké sú charakteristiky bolesti na hrudníku v dôsledku srdcových chorôb, a odpovieme vám.

Palpitácie sú nepríjemné pocity v dôsledku náhleho uvedomenia si tlkotu srdca, možno rýchlejšie.

Predchádzajúci výskum ukázal, že psychický stres má negatívny vplyv na zdravie srdca. a .

---