Keď žalúdok tlačí zm-online
Žalúdočné ťažkosti sú nesmierne častým zdravotným problémom. Gastritídu už diagnostikovali asi u 20 percent nemeckých občanov a žalúdočný alebo dvanástnikový vred u siedmich percent. Príčiny porúch sú rôzne.
Bolesť v žalúdku, regurgitácia kyseliny, pálenie záhy - takéto sťažnosti sú pravdepodobne známe každému. Príznaky sa zvyčajne prejavia iba krátko a dajú sa vysvetliť veľkým jedlom alebo malou konzumáciou alkoholu. Každý, kto opakovane trpí alebo dokonca má pretrvávajúce žalúdočné a črevné ťažkosti, by mal mať organickú príčinu prejavov ako je zápal žalúdka alebo vred.
Gastritída - zápal sliznice žalúdka
Opakujúce sa žalúdočné problémy sú často spôsobené gastritídou, teda zápalovým ochorením žalúdočnej sliznice. Zvyčajne sa to prejaví bolesťami v hornej časti brucha, pocitom plnosti, nevoľnosťou alebo dokonca nevoľnosťou a zvracaním. Príznaky nie sú špecifické pre zápal žalúdka, ale môžu sa vyskytnúť aj pri iných poruchách, čo sťažuje diagnostiku. V prípade podozrenia je preto indikované endoskopické vyšetrenie, pomocou ktorého je možné diagnostikovať zápalové zmeny na žalúdočnej sliznici.
Gastritída je rozšírené ochorenie: v západných krajinách trpí asi polovica 50-ročných ľudí chronickým zápalom žalúdočnej sliznice. Vo väčšine prípadov je choroba spôsobená infekciou klíčkom Helicobacter pylori (H. pylori) a postihnutými si ju nikto nevšimne.
Gastritída sa zvyčajne charakterizuje podľa klasifikácie v Sydney. Berie sa do úvahy etiológia ochorenia, rozsah a priestorové usporiadanie zápalu, napríklad v ante, v tele alebo v celom žalúdku (pangastritída). Zohľadňuje sa tiež morfológia, tj. Stupeň zápalu a vzhľad (začervenanie, krvácanie, erózia).
Je jednoduchšie a preto rovnako bežné klasifikovať priamo podľa etiológie, pokiaľ je známa, napríklad ako chemická alebo drogami vyvolaná gastritída, granulomatózna alebo eozinofilná gastritída, ako kolagénová gastritída, Crohnova gastritída alebo tiež ako autoimunitná gastritída alebo lymfocytárna gastritída. Ďalej sa rozlišuje medzi gastritídou typu A, B a C. Autoimunitná gastritída sa označuje ako gastritída typu A, u gastritídy typu B je hlavnou príčinou ochorenia kolonizácia H. pylori a u typu C má chemicky toxická genéza.
Helicobacter pylori ako príčina
Infekcia baktériou H. pylori, špirálovitou baktériou s dlhými riasinkami v tvare biča, je podľa inštitútu Roberta Kocha jednou z najbežnejších príčin gastritídy. Asi 85 percent zápalu sliznice žalúdka spôsobuje H. pylori. Infekcia je rozšírená v celej populácii, aj keď sa už dlho predpokladalo, že baktérie nemôžu prežiť kvôli kyslému prostrediu v žalúdku.
Celosvetová distribúcia
H. pylori však evidentne vyvinul stratégie, ktoré umožňujú choroboplodným zárodkom prežiť aj v žalúdku. Zdá sa, že baktérie, ktoré tvoria enzýmovú ureázu, sa obklopujú zásaditým amoniakovým plášťom a odolávajú tak žalúdočnej kyseline. Týmto spôsobom, v neposlednom rade vďaka špirálovitému tvaru zárodku, môžu preniknúť do žalúdočného hlienu a usadiť sa v najvyššej bunkovej vrstve žalúdočnej sliznice. Baktérie tam môžu pretrvávať mnoho rokov. Trvalá kolonizácia žalúdka podporuje nielen zápal žalúdka, ale podľa najnovších poznatkov súvisí aj so vznikom takzvaného MALT lymfómu.
Infekcia H. pylori nemusí vždy spôsobiť príznaky. Odhaduje sa, že iba u desiatich až 20 percent infikovaných sa rozvinie manifestné ochorenie, ako je zápal žalúdka. Infekcia H. pylori je napriek tomu relevantným zdravotným problémom, ktorý je spôsobený rozšíreným šírením klíčku. Podľa posledných federálnych správ o zdraví je baktéria infikovaná asi polovica svetovej populácie. Existujú však obrovské geografické rozdiely: v priemyselných krajinách je to prevalencia desať až 50 percent, v rozvojových krajinách je to 80 až 90 percent. Baktéria sa prenáša z človeka na človeka orálne alebo fekálne alebo orálne a tiež kontaminovanou vodou alebo prípadne kontaminovanými potravinami. Možný je aj prenos zo zvierat na človeka. Infekcia sa zvyčajne vyskytuje v ranom detstve, zvyčajne v rodine a veľmi často prenosom z matky na dieťa.
Rizikové faktory gastritídy a duodenitídy
Ďalším rizikovým faktorom pre vznik gastritídy je zvýšená sekrécia žalúdočnej kyseliny, pri ktorej môže žalúdočná kyselina priamo napadnúť a poškodiť žalúdočnú sliznicu. V prípade autoimunitnej gastritídy majú autoprotilátky tiež patogenetickú úlohu a chemické noxy môžu spôsobiť poškodenie sliznice a následné zápalové reakcie. Je známe, že riziko je vysoké pri užívaní nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) a/alebo kyseliny acetylsalicylovej (ASA).
Existujú aj ďalšie faktory, ktoré uprednostňujú výskyt gastritídy: patria sem nikotín a alkohol, vysoká konzumácia potravín, ktoré môžu dráždiť žalúdok, ako je káva a silné korenie, veľké množstvo citrusových plodov - tiež ako džús - alebo nakladaná zelenina, ale tiež stres a vysoká fyzická námaha ako vážne choroby alebo súťažné športy.
Poškodenie sliznice vedie spravidla k atrofii žalúdočnej sliznice a tým k takzvanej chronickej atrofickej gastritíde.
Podobné procesy môžu prebiehať aj v tenkom čreve a podľa toho, či je zápalová reakcia akútna alebo chronická, spôsobujú duodenitídu alebo chronickú duodenitídu.
Hlbšie poškodenie: vredová choroba
Ak dôjde k hlbšiemu poškodeniu sliznice v žalúdku až po submukózu, potom dôjde k vredu (ulcus ventriculi), so zodpovedajúcimi léziami v dvanástniku, dvanástnikovému vredu (ulcus duodenum). Vredová choroba vzniká na základe gastritídy alebo duodenitídy, čo však neznamená, že každá pretrvávajúca zápalová reakcia vedie k vredu. Často sa hovorí o peptickom vrede, čo naznačuje, že lézia bola spôsobená vystavením pôsobeniu kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.
Podľa fínskej štúdie sa u jedného z desiatich pacientov s chronickým zápalom žalúdka vyvinie vred v priebehu desiatich rokov. Často existuje akési prechodné štádium s povrchovou léziou žalúdočnej sliznice, ale bez postihnutia submukózy v zmysle takzvanej erozívnej gastritídy. Peptické vredy sa môžu vyskytnúť jednotlivo, ale môže sa vyskytnúť aj niekoľko vredov súčasne.
Výskyt vredovej choroby v Nemecku sa odhaduje na 30 000 až 40 000 nových prípadov ročne, celkový počet postihnutých pacientov sa udáva okolo 1,2 milióna ľudí. Duodenálny vred je asi dvakrát tak častý ako žalúdočný vred.
Príznaky a príčiny
Pacienti so žalúdočným vredom sa zvyčajne sťažujú na bolesť, ktorá sa väčšinou objaví po požití potravy. Bolesť sa zvyčajne nachádza v strednej hornej časti brušnej oblasti alebo je trochu vľavo. Často sú popisované ako matné a prenikavé a môžu vyžarovať do chrbta. Na rozdiel od gastritídy nie je bolesť často difúzna, ale dá sa presne lokalizovať.
Príznaky dvanástnikového vredu sú trochu odlišné, pri ktorých dochádza skôr k bolesti nalačno, ktorá sa náležite zlepšuje pri konzumácii potravy. Bolesť sa často zosilňuje v noci. Často sa vyskytujú aj nevoľnosti a prípadne zvracanie.
Asi tretina pacientov s vredmi však zostáva bez príznakov a vred je prakticky náhodným nálezom.
Stresový vred
Rizikové faktory pre vznik vredovej choroby vo veľkej miere zodpovedajú rizikovým faktorom pre zápal žalúdka. Zvláštnu úlohu však majú obrovské stresové situácie, ktoré viedli k zavedeniu pojmu „stresový vred“. Je dobre známe, že vredy sa môžu vyvinúť v súvislosti s vážnymi chorobami a úrazmi, ako aj pod veľkým fyzickým a psychickým stresom. Nie je nezvyčajné napríklad vyvinúť stresové vredy po ťažkých úrazoch, ako sú mnohopočetné traumy, popáleniny alebo veľké chirurgické zákroky, šok alebo sepsa.
Za vysvetlenie tohto javu sa považuje zníženie prietoku krvi do gastrointestinálneho traktu a zníženie ochranných faktorov sliznice v stresovej situácii.
Komplikácie
Vredov v gastrointestinálnom trakte sa obávame predovšetkým kvôli niekedy závažným komplikáciám a najmä kvôli vysokému riziku krvácania. Koniec koncov, u každého piateho vredového pacienta sa v priebehu choroby vyvinie komplikácia krvácania. Okrem zvracania krvi svedčí o krvácaní z hornej časti gastrointestinálneho traktu takzvaná dechtová stolica. Mierne krvácanie však môže byť spočiatku zväčša bez povšimnutia. Nie je nezvyčajné, že sa diagnostikujú iba vtedy, keď sa v tele vyhľadáva cielený zdroj krvácania z dôvodu anémie alebo iných komplikácií.
Okrem krvácania sa obáva perforácie ako život ohrozujúcej komplikácie vredu.
Rôzne diferenciálne diagnózy
Diferenciálne diagnózy gastritídy zahŕňajú gastroezofageálnu refluxnú chorobu (GERD), pri ktorej žalúdočná šťava refluxuje do pažeráka. Najdôležitejším príznakom je pálenie záhy, môžu sa vyskytnúť aj retrosternálne bolesti a regurgitácia kyseliny.
Klinicky ťažko odlíšiteľné od gastritídy je funkčná dyspepsia, klinický obraz, ktorý súvisí aj s ťažkosťami v hornej časti brucha, s pocitom plnosti, nevoľnosti a bolesti brucha.
Gastroskopia - základné body diagnostiky
Gastritídu a duodenitídu je možné spoľahlivo diagnostikovať pomocou gastroskopie alebo presnejšie pomocou ezofago-gastroduodenoskopie, ktorá umožňuje presné vyšetrenie sliznice v žalúdku a dvanástniku a tiež odobratie bioptického materiálu na histologické vyšetrenie. Chromoendoskopia predstavuje ďalší vývoj, pri ktorom sú zafarbené určité časti sliznice, aby bolo možné lepšie vyhodnotiť abnormality a umožniť presnejšie odoberanie biopsií. Kolonizáciu žalúdka baktériou H. pylori možno zistiť tiež krvným testom na protilátky alebo pomocou dychového testu. Vyšetrovacie postupy sa nepoužívajú iba na prvotnú diagnostiku, ale slúžia aj na sledovanie priebehu liečby.
Liečba gastritídy
Liečba akútnej gastritídy spočiatku spočíva vo všeobecných opatreniach, ako je vynechanie potenciálne škodlivých látok, ako je káva, nikotín a alkohol, ktoré už často vedú k úľave od príznakov. Okrem toho je potrebné čo najviac vysadiť lieky poškodzujúce žalúdok, ako sú NSAID a ASS. Pacientom sa tiež odporúča, aby sa niekoľko dní zdržali jedla a potom jedli stravu priateľskú k žalúdku, čajom, suchármi a kašami, ako aj niekoľkými malými jedlami rozloženými po celý deň. Príznaky akútnej gastritídy často ustúpia do niekoľkých dní. Spravidla sa predpisujú aj lieky, ktoré neutralizujú žalúdočnú kyselinu - napríklad antacidá - alebo bránia tvorbe žalúdočnej kyseliny - napríklad blokátory H2-receptorov alebo najmä inhibítory protónovej pumpy (PPI) - ktoré znižujú sekréciu žalúdočnej kyseliny až o 90 percent sprostredkovať.
Inhibítory protónovej pumpy nie sú bez problémov
Mimoriadne dobrá účinnosť PPI viedla v posledných rokoch k enormnému zvýšeniu predpisovania týchto účinných látok, čo podľa RKI (Federal Health Reporting) nie je bezproblémové. Pretože existujú náznaky relevantného rebound fenoménu po vysadení PPI, čím vzplanutie pôvodnej diagnostiky pripravuje cestu pre dlhodobú liečbu.
PPI sú tiež podozrivé z toho, že pri dlhodobom užívaní podporujú vznik osteoporózy a tiež podporujú infekcie, pretože uľahčujú bakteriálnu kolonizáciu horného gastrointestinálneho traktu v dôsledku inhibície žalúdočnej kyseliny.
Ak existuje chronická gastritída, je potrebné vykonať nezávislé pokusy o zistenie príčiny ochorenia. Ak sa zistí infekcia žalúdočnými klíčkami, zvyčajne nasleduje eradikačná terapia. Existujú rôzne liečebné schémy, ale základom je vždy trojitá terapia. PPI sa podáva päť až sedem dní spolu s antibiotikom klaritromycínom a ako ďalšie antibiotikum buď metronidazol alebo amoxicilín. Alternatívne je štvornásobné ošetrenie všetkými štyrmi uvedenými účinnými látkami možné buď súčasne, alebo vo forme sekvenčnej terapie.
Liečba žalúdočného a dvanástnikového vredu
Liečba vredov sa riadi rovnakými kritériami ako liečba gastritídy všeobecnými opatreniami, zamedzením škodlivých noxov a prerušením liečby NSAID a ASA, ako aj medikamentóznou liečbou inhibujúcou žalúdočnú kyselinu a eradikačnou liečbou s pozitívnym nálezom H. pylori. Väčšiu úlohu však zohráva liečba komplikácií, ako je krvácanie, ktoré môžu byť nevyhnutné.
Rovnako ako gastritída, aj žalúdočné a dvanástnikové vredy sa môžu samovoľne hojiť v priebehu dvoch až troch mesiacov. Najmä ak si k srdcu berú všeobecné opatrenia, ako je zdržanie sa alkoholu a nikotínu. Pri liekovej terapii sa dá tento čas zvyčajne skrátiť na jeden až tri týždne. Miera relapsu je však vysoká a všeobecne sa odhaduje na 40 až 80 percent. Situácia je oveľa priaznivejšia, ak je ochorenie založené na infekcii H. pylori a prebehla úspešná eradikačná terapia.
Ďalšie informácie
• Brožúra „Gastritída, žalúdočné a dvanástnikové vredy“, Federal Health Reporting, číslo 55, Inštitút Roberta Kocha/Federálny štatistický úrad, www.rki.de
• Nemecká spoločnosť pre tráviace a metabolické choroby (DGVS): www.dgvs.de
Z pohľadu stomatológie
Gram-negatívna tyčinková baktéria Helicobacter pylori (H. pylori) sa považuje za hlavnú príčinu mnohých žalúdočných chorôb. Patria sem chronická gastritída, gastroduodenálne vredy, určité lymfómy alebo dokonca rakovina žalúdka. Po zvýšení rezistencie na antibiotiká v poslednom desaťročí nasledovala významne znížená odpoveď baktérie na obvyklú trojitú liečbu. Literatúra uvádza priemernú mieru eradikácie 75 až 90 percent v rokoch 1983 až 1997 a zníženie na takmer 69 percent v období rokov 1996 až 2005. Zlepšenie (tiež preventívnej) liečby H. pylori by preto mohlo viesť k zníženiu používania antibiotík, a tým k rozvoju rezistencie.
Eradikácia prostredníctvom opatrení ústnej hygieny?
Detekcia H. pylori v zubnom povlaku u pacientov so žalúdočnými chorobami spojenými s H. pylori po prvý raz priniesla náznaky možnosti prenosu orálne-orálne v roku 1989. Ústna dutina bola tiež rozpoznaná ako extragastrický rezervoár pre baktériu. Toto, ako aj silná súvislosť medzi orálnou a žalúdočnou kolonizáciou, sa preukázala napríklad skutočnosťou, že v intraindividuálnom porovnaní to boli podskupiny H. plyori s veľmi podobnou základnou štruktúrou DNA. Baktéria v ústach a baktéria v žalúdku sú prinajmenšom veľmi podobné, ak nie rovnaké druhy. Zistilo sa, že pacienti s orálnou pozitivitou na H. pylori majú horšiu mieru odpovede na eradikačnú liečbu na H. pylori v žalúdku v porovnaní s orálne negatívnymi pacientmi. Keď je doska kolonizovaná, biofilm zaisťuje, že systémová antibiotická eradikačná terapia nefunguje.
Prevalencia orálnej kolonizácie H. pylori silne závisí od individuálnej ústnej hygieny, ktorú určuje kvalita a množstvo plaku a tiež hlboké periodontálne kapsy. Na záver možno povedať, že miera eradikácie H. pylori v gastrointestinálnej oblasti môže viesť k lepším výsledkom pri zlepšovaní hygieny ústnej dutiny, napríklad kontrolou plakov a periodontálnou terapiou. Pacienti s dobrou ústnou hygienou nevykazovali v predchádzajúcich štúdiách žiadnu orálnu kolonizáciu H. pylori.
Zhrnutie
Súčasná literatúra naznačuje - ako to často býva -, že zdravie ústnej dutiny môže významne ovplyvniť vývoj chorôb v iných orgánoch. Existujú dôkazy, že orálna kolonizácia H. pylori je spojená s kolonizáciou žalúdka baktériou. Pozitívne bakteriálne zaťaženie v ústach oslabuje účinnosť antibiotickej liečby. Jednoduché opatrenia týkajúce sa ústnej hygieny, ako je vyplachovanie úst CHX, odstraňovanie plakov a periodontálna liečba, môžu odstrániť orálnu záťaž a vytvoriť tak lepšie podmienky pre eradikáciu žalúdka.
Univ.-Prof. DR. DR. Monika Daubländer
Senior konzultant na Poliklinike pre zubnú chirurgiu
Univerzitná medicína Univerzity Johannesa Gutenberga v Mohuči
Poliklinika pre zubnú chirurgiu
Augustusplatz 2
55131 Mainz
DR. DR. Rovesník W. Chamberlain
Klinika orálnej a maxilofaciálnej chirurgie
Augustusplatz 2
55131 Mainz