Kirstinova cesta - malígne lymfómové choroby (1. časť)
Indolentné non Hodgkinove lymfómy - diagnostika a terapia
Prof. Dr. med. Clemens Unger
Zhubné lymfómy sú bežné zhubné ochorenia, ktoré vznikajú v lymfatickom tkanive a zvyčajne sa prejavujú vo forme zväčšených lymfatických uzlín a/alebo zvýšenia lymfatických buniek v krvi a kostnej dreni. Ovplyvnené sú nielen lymfatické uzliny a lymfatické tkanivá, ako sú pečeň a slezina, ale aj ďalšie orgánové a tkanivové systémy, ako sú črevá, koža alebo dokonca mozog.
Zhubné lymfómy
Zhubné lymfómy však nie sú jednotným ochorením. V závislosti od rozdielnej liečby a prognózy sa rozlišuje medzi indolentnými (nízko malígnymi) nehodgkinskými lymfómami, ktoré budú predmetom tohto článku, od agresívnych (vysoko malígnych) nehodgkinských lymfómov a Hodgkinovou chorobou (lymfogranulomatóza). Posledne menovaným sa venuje časť 2 a časť 3 série.
Prvými príznakmi indolentného (malígneho) non-Hodgkinovho lymfómu sú často zväčšené lymfatické uzliny na krku, v podpazuší a v slabinách. Pacient ide k lekárovi, pretože chce zistiť príčinu tohto opuchu lymfatických uzlín. V zásade sa dajú zväčšiť aj lymfatické uzliny na hrudníku alebo bruchu, čo sa často zistí pri bežných vyšetreniach pomocou röntgenového vyšetrenia hrudníka alebo ultrazvuku brucha. Pacienti s lymfómom nízkeho stupňa zvyčajne nepociťujú nevoľnosť, ale môžu sa vyskytnúť aj takzvané „príznaky B“, ako je horúčka, nočné potenie a chudnutie.
Frekvencia a príčiny
Indolentné non-Hodgkinove lymfómy tvoria asi 50 percent všetkých malígnych ochorení lymfómu. Na každých 100 000 obyvateľov pripadá 10 nových prípadov ročne. Priemerný vek nástupu je okolo 60 rokov, s vekom sa neustále zvyšuje, rozdelenie pohlaví je vyvážené. Rizikové faktory, ktoré uprednostňujú výskyt lymfómu, sú chemická expozícia (herbicídy, pesticídy, rozpúšťadlá, prachy, farby na vlasy), ako aj vírusové infekcie, lieky ako imunosupresíva, chemoterapeutiká a dysregulácia imunitného systému. Pre všetky tieto rizikové faktory sú však k dispozícii iba individuálne štúdie.
Vyšetrovania
Ak sú vylúčené infekcie alebo zápaly, vzorka tkaniva by sa mala odobrať zo zväčšenej lymfatickej uzliny, alebo ešte lepšie, lymfatická uzlina je chirurgicky odstránená a vyšetrená patológom. Po potvrdení diagnózy malígneho lymfómu sa potom vykoná takzvané stagingové vyšetrenie. To kontroluje, či a kde sa ochorenie lymfómu rozšírilo. Takéto fázové vyšetrenie zahŕňa dôkladné fyzické vyšetrenie pacienta, röntgenové vyšetrenie pľúc a sonografiu hornej časti brucha. CT skeny hrudníka a brucha sú kvalitnejšie a presnejšie. Nemala by chýbať punkcia kostnej drene. Ak je to potrebné, sú potrebné ďalšie diagnostické vyšetrenia z oblasti uší, nosa a hrdla, a najmä v prípade MALT lymfómu, gastroskopia a kolonoskopia. Dôležitosť PET v rutinnej diagnostike nebola stanovená. Z tohto dôvodu je nevyhnutné aj veľké vyšetrenie krvného obrazu.
Stratégie liečby
Ak sú diagnostikované nehodgkinské lymfómy nízkeho stupňa, zvyčajne ide o IV. Stupeň, čo znamená, že lymfóm sa rozšíril po celom tele a došlo k postihnutiu kostnej drene. Podľa súčasného stavu vedomostí sa tento typ šírenia choroby nedá vyliečiť, je však liečiteľný. V prípadoch, keď choroba postupuje veľmi pomaly a spôsobuje malé alebo žiadne príznaky, je možné sa zatiaľ terapie vzdať. Pravidelne sa konajú kontroly. Táto stratégia čakania a pozorovania má oproti okamžitej liečbe výhodu v tom, že je zachovaná kvalita života a že neexistujú žiadne nevýhody z hľadiska strednej dĺžky života. Táto stratégia čakania sa však nevzťahuje na agresívne lymfómy alebo Hodgkinovu chorobu.
Ciele terapie
Liečba indolentného non-Hodgkinovho lymfómu je založená na stupňoch uvedených vyššie. Lymfómy I. a II. Stupňa sa dajú často vyliečiť iba radiačnou terapiou. Ovplyvnené sú oblasti postihnutých a susedných lymfatických uzlín (takzvané ožarovanie „rozšíreným poľom“). V pokročilých štádiách, stupňoch III a IV, sa indolentný lymfóm zvyčajne už nedá vyliečiť. Cieľom liečby týchto štádií je spomalenie priebehu ochorenia, boj proti symptómom a prevencia alebo predchádzanie komplikáciám.
Ak sú prítomné príznaky (napríklad lymfatické uzliny tlačia na iné orgány alebo existujú príznaky B), dnešná štandardná terapia je kombináciou chemoterapie a protilátky rituximab. Uskutoční sa priemerne 6 cyklov tejto chemoimunoterapie. V prípade relapsu, ktorý bohužiaľ zvyčajne nastáva o mesiace až roky neskôr, vedie ďalšia chemoterapia k regresii (remisii) choroby. Dôležitosť terapie vysokými dávkami s transplantáciou kmeňových buniek sa v súčasnosti skúma u mladých pacientov. Takzvaná rádioimunoterapia je už v klinickom použití. Tu sa intravenózne podáva protilátka proti bunkám lymfómu, ktorá je označená rádioaktívnou látkou ytrium. To umožňuje cielené ožarovanie buniek lymfómu.
Doplnkové postupy
Pri liečbe lymfómových chorôb by sa nemali používať alternatívne spôsoby liečby imelom, týmusom alebo inými látkami stimulujúcimi imunitu, pretože u iných ako hodgkinských lymfómov sú bunky imunitného systému zdegenerované a v najhoršom prípade môže necielená imunitná stimulácia urýchliť proces choroby.
Stanovenie štádia Ak existuje presný prehľad o rozsahu, v akom sa rozšíril indolentný lymfóm, stanovenie štádia sa vykoná podľa „klasifikácie Ann Arbor“:
Fáza I: Postihnutie oblasti lymfatických uzlín
Fáza II: Zapojenie 2 alebo viacerých oblastí lymfatických uzlín na jednej strane bránice
Fáza III: postihnutie oblastí lymfómu na oboch stranách bránice
Fáza IV: Šírenie postihnutia vrátane kostnej drene
Ďalšie informácie
Kompetenčná sieť pre malígny lymfóm (Kml) informuje pacientov, príbuzných, ale aj lekárov a ošetrovateľov o klasifikácii, diagnostike a liečbe malígnych lymfómov. Informácie o súčasných klinických štúdiách sú tiež k dispozícii tu.
Kml možno nájsť na internete na adrese: www.lymphome.de
Prof. Dr. med. Clemens Unger