Kolitída s Clostridium difficile (Pseudomembranózna kolitída)
Kolostrum s Clostridium difficile je bakteriálna črevná infekcia, ktorá sa vyskytuje u ľudí, ktorí zneužívali antibiotiká alebo podstúpili dlhodobú antibiotickú liečbu, pričom táto baktéria je kompenzáciou zažívacieho traktu, ktorá sa za určitých priaznivých podmienok stáva patogénnou.
Kolostrum s Clostridium difficile je najčastejšou infekciou získanou u hospitalizovaných pacientov. Po dvojdňovom pobyte v nemocnici sa u 10% pacientov hospitalizovaných pre inú chorobu rozvinú infekcie vyvolané Clostridium difficile.
Clostidiové spreje v tlustom čreve spia, kým nosič neužíva antibiotiká. Antibiotická terapia mení bakteriálnu flóru už existujúcu v hrubom čreve a zabraňuje nadmernému množeniu klostrídií. Výsledkom je, že faktor, ktorý brzdí vývoj klostidíd, zmizne a presunie sa zo spiacej formy spór do infekčnej, ktorá produkuje toxíny a zápal hrubého čreva.
Závažnosť kolitídy je rôzna. V najvážnejších prípadoch sú uvoľňované toxíny smrteľné pre sliznicu hrubého čreva a spôsobujú ulcerácie, nekrózu s leukocytmi - belavé membrány, ktoré pokrývajú sliznicu hrubého čreva. Táto ťažká forma kolitídy s Clostridium difficile sa nazýva pseudomembranózna forma, pretože nekrotické zvyšky s leukocytmi, ktoré majú formu falošných membrán, sa ukladajú na povrchu sliznice hrubého čreva.
Nie u všetkých ľudí, ktorí sú nositeľmi klostrídií hrubého čreva, sa vyvinie kolitída. Niektorí ľudia sú pasívnymi nosičmi nečinných foriem alebo si vytvorili protilátky, ktoré ich chránia.
Pacienti s kolitída v miernej forme relácie:
- horúčka,
- mierna hnačka,
- kŕče v bruchu
- mierna citlivosť na pohmat.
- vysoká horúčka,
- silná hnačka, viac ako 10 vodnatej stolice denne s krvou,
- silná hmatateľná bolesť a citlivosť.
Terapeutické rozhodnutie závisí od závažnosti ochorenia. Pre asymptomatickí nosiči liečba nie je potrebná. Zastavenie spúšťacieho antibiotika je dôležité, pokiaľ je to možné. Potrebujú pacienti so závažnými príznakmi špecifická antibiotická terapia. 95% pacientov bude na liečbu odpovedať 10 dní. Chirurgický zákrok je indikovaný pri fulminantnej kolitíde a toxickom megakolóne.
Všeobecne sú relapsy bežné a vyskytujú sa v 5 - 50% prípadov. Reinfekcia sa zvyčajne vyskytuje tri dni po ukončení liečby.
Zatiaľ čo sa väčšina pacientov uzdraví bez špecifickej liečby, príznaky môžu byť predĺžené a oslabujúce. Hnačka spojená s Clostridium difficile má 25% úmrtnosť u starších pacientov.
Patogenéza
Kolostrum s Clostridium difficile začína a zmena normálnej bakteriálnej flóry hrubého čreva, kolonizácia klostrídiami a uvoľňovanie toxínov ktorá určuje zápal a nekróza sliznice hrubého čreva.
Antibiotická terapia je hlavným faktorom, ktorý ovplyvňuje bakteriálnu rovnováhu hrubého čreva. Hospitalizovaní pacienti sú hlavným cieľom infekcie vyvolanej Clostridium difficile. Baktéria je prítomná u 2 - 3% zdravých dospelých a u 70% zdravých detí. Liečba asymptomatických nosičov sa neodporúča.
Ku kolonizácii dochádza fekálno-orálnou cestou. Baktéria vytvára tepelne odolné spóry, ktoré v prostredí pretrvávajú niekoľko mesiacov až niekoľko rokov. V nemocniciach a iných ústavoch, kde je rozšírená kontaminácia spórami, sa môžu vyskytnúť ohniská klostrídiovej hnačky.
Normálna črevná flóra odoláva kontaminácii a kolonizácii Clostridium. Konzumácia antibiotík, ktoré potláčajú normálnu flóru, umožňuje množenie klostrídií.
Patogénne mechanizmy Clostridium difficile zahŕňajú produkciu dvoch toxínov. Toxín A je a enterotoxín, a toxín B je a cytotoxín. Oba sú vysokomolekulárne proteíny, ktoré sa viažu na špecifické receptory na bunkách sliznice hrubého čreva. Komplex receptor-toxín je internalizovaný v bunke sliznice, kde katalyzuje špecifické reakcie, ktoré menia cytoskelet, bunkovú architektúru, mobilitu buniek a polymerizáciu. Toxín A aj B hrajú úlohu v patogenéze kolitídy vyvolanej Clostridium difficile u ľudí.
PRÍČINA
Rod Clostridium sa skladá z grampozitívnych, veľkých, okrúhlych baktérií. Všetky druhy tvoria endospóry a majú prísne fermentačný metabolizmus. Väčšina klostrídií nebude rásť v aeróbnom prostredí a vegetatívne formy sa ničia vystavením vzduchu a kyslíku. Ich spóry dokážu prežiť dlhé obdobia vystavenia vzduchu.
Clostridia sú starodávne organizmy, ktoré žijú takmer vo všetkých anaeróbnych prostrediach v prírode, kde sú prítomné organické zvyšky vrátane pôdy, vodných sedimentov a črevného traktu zvierat.
Clostridia môže fermentovať rôzne organické zlúčeniny. Produkujú metabolity, ako je kyselina maslová, butanol, acetón a veľké množstvo plynov (CO2 a H2). Clostridia tiež produkuje veľké množstvo enzýmov na odbúravanie veľkých molekúl bielkovín, lipidov, celulózy, kolagénu). V prírode majú klostrídie dôležitú úlohu pri biodegradácii, pri infekciách majú tieto enzýmy invazívnu a deštruktívnu úlohu.
príznaky a symptómy
Kolonizácia Clostridium difficile spôsobuje rôzne klinické prejavy vrátane asymptomatický stav nosiča, mierna hnačka samolimitujúca, pseudomembranózna kolitída a fulminantná kolitída.
Klinická anamnéza pred klinickým nástupom zahŕňa užívanie antibiotík, rizikové faktory pre kolonizáciu a zmeny vo fyziológii hostiteľa.
Objavujú sa príznaky hnačky spojené s klostídiami po 5-10 dňoch liečby antibiotikami. Môže sa začať už jeden deň po liečbe alebo 10 týždňov po vystavení antibiotikám. Nie všetky hnačkové stavy sú dôsledkom klostrídií, niektoré sú spôsobené osmotickými zmenami v lúmene po zmene flóry hrubého čreva a zníženej absorpcii sacharidov.
Kolonizácia klostrídiami nastáva po požití sporov odolných voči kyselinám. V nemocnici sa spóry prenášajú kontaminovanými zvyškami a rukami zdravých prenášačov.
Medzi faktory hostiteľa, ktoré uľahčujú infekciu, patria:
- oslabujúce chronické choroby
- zmeny intestinálnej motility: zvracanie, opioidy
- pacienti, ktorí podstúpili operáciu so sekundárnym ileom
- pacienti s enterálnou výživou
- použitie inhibítorov protónovej pumpy
- znížená humorálna imunita.
Klinický obraz črevných porúch spojených s klostridiálnou infekciou sa líši od mierne formy samolimitujúcej hnačky až ťažká kolitída s tvorbou pseudomembrán, komplikované vývojom toxický megakolón alebo perforácia hrubého čreva. Klasická prezentácia obsahuje bolesti brucha vo forme kŕčov s vodnatými, nazelenalými, hlienovými stolicami bez zápachu.
hnačka je zvyčajne ľahký s 2-6 stolíc denne. Môžu sa vyskytnúť aj ľudia s ťažkými formami 20 stoličiek denne. Leukocytóza sa nachádza v 50-60% prípadov. Krvný obraz vykazuje leukocytózu s hodnotami 12 000 - 20 000 10 pri 3/μL.
Horúčka postihuje 30 - 50% pacientov.
Bolesť alebo kŕče v bruchu. Postihuje 33% pacientov a môže mať rôzne prejavy. Niekedy to môže byť zovšeobecnené, rozptýlené a vo forme kŕčov. Môže sa tiež prejaviť ako fokálna bolesť, ktorá napodobňuje akútne brucho. Peritoneálne príznaky zvyšujú podozrenie na fulminantnú kolitídu a toxické hrubé črevo.
Zápcha s dyspepsiou alebo bez nej. Toxický megakolón môže komplikovať ťažkú infekciu a viesť k perforácii hrubého čreva.
Extraintestinálne prejavy sú zriedkavé a zahŕňajú:
- bakteriémia, obvykle polymikrobiálna
- absces sleziny, osteomyelitída, reaktívna artritída alebo tenosynovitída.
Ďalšie príznaky a príznaky môžu zahŕňať:
- nevoľnosť, celková nevoľnosť, anorexia
- hypoalbuminémia, anasarca
- okultné črevné krvácanie.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
Zobrazovacie testy.
Zobrazovacie štúdie nie sú užitočné pri diagnostike ľahkej kolitídy.
U pacientov s ťažkým ochorením, rádiografické štúdie môže pomôcť určiť komplikácie: toxické rozšírenie a perforáciu. Môžu byť indikované aj na ďalšie možné diagnózy. Môžete tiež vidieť edém sliznice, abnormálnu haustru, ileus.
Kontrastný báriový klystír môže detekovať abnormality sliznice. Postup sa neodporúča, pretože predstavuje riziko perforácie a môže vyzrážať toxický megakolón.
Počítačový tomograf môže vykazovať distenziu a fokálny alebo difúzny edém sliznice hrubého čreva.
Vykonané postupy.
endoskopia môže preukazovať prítomnosť erytematóznych alebo bielych, zvýšených slizničných plakov a edematóznej sliznice. Tieto platne sa nazývajú pseudomembranózne. Pseudomembrány sa nachádzajú u 14-25% pacientov so stredne závažným ochorením a 87% pacientov s fulminantným ochorením. V miernych prípadoch môžu chýbať pseudomembrány vyžadujúce slizničnú biopsiu. Typická prezentácia uzlíkov s priemerom 2 - 10 mm je patognomická. Tieto lézie sú diskrétne, ale v pokročilých prípadoch sa môžu zbiehať.
Sigmoidoskopia a kolonoskopia u pacientov s fulminantnou kolitídou to môže byť kontraindikované kvôli riziku perforácie. Môže byť užitočná obmedzená proktoskopia s insufláciou.
Histopatologické vyšetrenie.Makroskopické pseudomembrány sú žlté plaky alebo žltošedé uzliny, priľnuté k erytematóznej sliznici s povrchovými léziami, bodkované v ľahkých formách a splývajúce pri pokročilom ochorení.
Mikroskopické Skorými znakmi sú fokálna nekróza epiteliálneho povrchu žľazových krýpt, s neutrofilnou infiltráciou a fibrínovou blokádou kapilár v lamina propria, s nadmerným vylučovaním hlienu do susednej krypteloe. Tieto javy vedú k tvorbe abscesov v kryptách. S progresiou ochorenia nekróza a denudácia sliznice spôsobuje trombózu submukóznych venulov.
Odlišná diagnóza:
- amebiáza
- Infekcie Campylobacter
- Crohnova choroba
- salmonelóza
- Shigelóza
- ulcerózna kolitída
- ischemická kolitída
- brušná sepsa
- Tyflitída.
Liečba
Lekárska terapia.
Hnačka vyžaduje rehydratáciu a vyváženie elektrolytov. Je potrebné vyhnúť sa použitiu antiperistaltík a opiátov.
Najdôležitejšou možnosťou je perorálna liečba účinnými antimikrobiálnymi látkami proti klostrídiám. U starších pacientov a pacientov s ťažkými formami sú prvou možnosťou empirické antibiotiká. V prípade viacnásobného opakovania sa môže podať predĺžený priebeh antibiotík počas 4 - 6 týždňov, po ktorom nasleduje vankomycín počas 3 týždňov.
vankomycín je najúčinnejšie antibiotikum. Miera odpovede na liečbu je 90 - 100%. Pretože vankomycín sa zle absorbuje, je potrebná zvýšená dávka na dosiahnutie adekvátnych koncentrácií v stolici. Odporúčaná dávka je 125 mg každých 6 hodín počas 7-14 dní pre dospelých a 500 mg/1,73 m3 každých 6 hodín pre deti.
metronidazol je lacné antibiotikum účinné pri pseudomembranóznej kolitíde. Je to preferovaný agent prvej línie s mierou odpovede 86 - 92%. Odporúčaná dávka je 250 mg počas 7-14 dní. Je kontraindikovaný pre tehotné ženy a deti.
Nitrazonid je antibiotikum so širokým účinkom na enterické parazity a patogény. Štúdie preukázali, že je rovnako účinný ako metronidazol.
rifaximín je zle absorbovaný rifamycín schválený na liečbu cestovateľských hnačiek. Úspešne sa používa v kombinácii s vankomycínom.
bacitracín je alternatívna liečba na zmiernenie príznakov. Pri eradikácii baktérií stolice je menej účinný ako vankomycín.
Teikoplanín je nové antibiotikum. Dá sa to porovnať s vankomycínom.
cholestyramín obsahuje iónomeničové živice, ktoré viažu toxíny a odstraňujú ich z lúmenu čreva. Používa sa u pacientov so stredne ťažkými hnačkami a relapsmi. Miera odozvy je variabilná a všeobecne nízka. Najbežnejším vedľajším účinkom je zápcha.
Tolevamer je to látka, ktorá výmenou viaže toxíny a vytvára s nimi kovalentné väzby.
Antidiabetické látky. Je potrebné sa vyhnúť použitiu antiperistaltík. Môžu spôsobiť dočasné zmiernenie príznakov, ale môžu zvýšiť expozíciu slizníc bakteriálnym toxínom s ešte väčším poškodením tkanív.
Obnova normálnej bakteriálnej flóry.
U pacientov s viacnásobným infekčným relapsom je potrebná bakteriálna reklonizácia opätovným zavedením mikroorganizmov, ktoré potláčajú vývoj klostrídií. Použité Lactobacillus ústne. Fekálna klystír od zdravých ľudí môže byť užitočný, ale má zvýšené riziko prenosu ďalších chorôb. Perorálne podávané huby tiež Saccharomyces boulardii je možnosť liečby relapsov.
Liečba steroidmi mal priaznivé výsledky, ale v miernych prípadoch sa neodporúča.
Chirurgická terapia.
Dve tretiny pacientov s toxickým megakolónom vyžaduje chirurgický zákrok.
Ileostómia alebo medzisúčet resekcia-kolektómia sú metódy používané iba v život ohrozujúcich situáciách, ako je perforácia hrubého čreva alebo toxický megakolón. Môže sa tiež použiť na instiláciu antibiotík priamo do hrubého čreva u pacientov s paralytickým ileom.
prognóza
Väčšina infikovaných pacientov zostáva bezpríznakovými nosičmi baktérie, takmer nikdy sa u nich nevyvinie kolitída. U 20% liečených pacientov sa vyskytnú infekčné relapsy klíčením alebo reinfekciou spór. Odpoveď na liečbu vankomycínom je zvyčajne priaznivá.
Komplikácie infekcie Zahŕňajú:
- hypovolemický šok, dehydratácia a nerovnováha elektrolytov
- u pacientov s dlhotrvajúcou hnačkou sa môže vyskytnúť hypoproteinémia ako odpoveď na enteropatiu so stratou bielkovín
- perforácia slepého čreva, toxický megakolón, krvácanie a sepsa.
Väčšina pacientov sa uzdraví, a to aj bez špecifickej liečby. Pretrvávajúca hnačka však môže byť oslabujúca a môže trvať niekoľko týždňov. Pri použití metronidazolu a vankomycínu je miera odpovede 95% so symptomatickým zlepšením za 2 - 3 dni a úplným odznením do 7 - 14 dní.