Koľko môže stáť zdravie medicína v oblasti napätia medzi liečivou a ekonomickou misiou
Niekoľko úvodných poznámok a výpočet dojičky: Začnime esej a úvod do témy úplne nevedecky výpočtom dojičky: Predpokladajme, že 1 milión ľudí v Nemecku trpí chronickou progresívnou chorobou. Toto ochorenie nie je život ohrozujúce, vedie však k výraznému zníženiu kvality života. Choroba sa zatiaľ nedá liečiť. Pár vecí, ktoré sa s pacientom robia kvôli nedostatku alternatív, sú z hľadiska nákladov zanedbateľné. Teraz však bola prelomová inovácia schválená; do značnej miery spĺňa očakávania, ktoré majú pacienti a lekári už dlho. U veľkého počtu pacientov liečba výrazne zlepšuje situáciu. Vedľajšie účinky sú z lekárskeho hľadiska a náklady zanedbateľné v porovnaní s týmito pozitívnymi aspektmi. Z lekárskeho hľadiska je všetko jasné. Objavujú sa však dva problémy: po prvé, v liečbe treba pokračovať celý život, inak bude choroba postupovať ďalej; po druhé, náklady na terapiu sú 10 000 EUR ročne.
A teraz faktúra za dojičky: 1 milión postihnutých ľudí s ďalšími nákladmi na liečbu vo výške 10 000 EUR ročne, predstavuje ďalšie náklady vo výške 10 miliárd EUR, ktoré znášajú náklady, t. H. musia to niesť najmä zákonné zdravotné poisťovne. Zdravotné poisťovne v súčasnosti vynakladajú približne 160 miliárd EUR ročne, ďalších 10 miliárd EUR predstavuje nárast výdavkov približne o 6%. Znamenalo by to zvýšenie sadzby príspevku z 15,5% na približne 16,5%. Je to spôsobené iba jednou inováciou v jednej indikácii, ale pripravuje sa veľa porovnateľných noviniek. Je zrejmé, že nie je možné financovať všetky tieto inovácie. Ako sa vysporiadať s týmto problémom?
Jedným zo spôsobov stanovenia priorít je využitie štúdií ekonomického hodnotenia zdravia, ktoré sú dnes súčasťou pravidelného repertoáru na hodnotenie inovatívnych opatrení a výrobkov všetkého druhu v zdravotníctve. Bez ohľadu na to, ako ďaleko ste ochotní rozšíriť svoje výdavky na zdravotnú starostlivosť, v určitom okamihu sa dostanete na hranicu, keď budú dôležitejšie iné veci ako zdravie. Ekonómovia tu hovoria o znižovaní medznej užitočnosti, ktorá existuje aj pre zdravotnícke výrobky a služby.
Efektívnosť zákrokov zdravotnej starostlivosti
Pre „klasického“ lekára (tj. Niekoho, kto ešte nie je rozmaznaný ekonomickými myšlienkami) v zásade postačuje vedieť, ktorá alternatíva liečby je najlepšia. V tejto súvislosti sa hovorí o účinnosti opatrenia (= lekársky výsledok). Ak nový liek predĺži priemernú dĺžku života o jeden deň, potom je to samozrejme žiaduca inovácia, ak o peniaze nejde. Bohužiaľ, ekonóm sa v tomto bode nemôže zastaviť, ale musí požiadať o to, koľko ďalších peňažných jednotiek by stál tento lepší lekársky výsledok Pre neho je relevantná efektívnosť, teda vzťah medzi nákladmi a výsledkami.
Tento vzťah je možné ilustrovať na obrázku 1. Každá lekárska inovácia sa dá posúdiť podľa jej výsledkov a nákladových efektov. V tejto súvislosti predstavuje nulový bod predchádzajúcu štandardnú terapiu.
Ak sa inovácia týka oblastí IV alebo II, hodnotenie je triviálne. V prvom prípade všetky argumenty (lekárske a ekonomické) hovoria za použitie, v druhom prípade za nič. Aj keď by sme chceli inovácie v oblasti IV, v skutočnosti možno konštatovať, že sa zvyčajne dajú nájsť v oblasti I. Lepšie lekárske výsledky si musíte kúpiť za vyššie náklady. Teraz záleží na uhle α, ako dopadne hodnotenie. Ak je uhol veľmi malý, budete si môcť a ochotne dovoliť mieru, skôr ako keď je uhol veľký. Problém teraz spočíva v tom, že po prvé nie je ani jasné, v ktorej jednotke merania sa meria lekársky úspech, a po druhé, neexistuje cieľová hodnota pre prijateľnú veľkosť uhla (prahová hodnota, napr. Cena za rok života).
Racionálne prideľovanie: koncept QALY
Ekonómovia v zdravotníctve sa už mnoho rokov snažia čo najracionálnejšie pristupovať k problému nedostatku zdrojov. Jedným z prístupov, ktorý je čoraz dôležitejší, je koncepcia kvalitných rokov života (QALY). Tento koncept predpokladá, že ľudský život je možné znázorniť pomocou dvoch dimenzií zostávajúcej strednej dĺžky života (kvantitatívna zložka) a kvality života (kvalitatívna zložka). Zostávajúca očakávaná dĺžka života sa pohybuje od času pozorovania po smrť jednotlivca, kvalita života sa normalizuje pomocou dvoch hodnôt 1 (= úplné zdravie, bez obmedzenia kvality života) a 0 (= smrť). S koncepciou QALY sa dve dimenzie kvality života a strednej dĺžky života kombinujú do nového agregátu, čo znamená, že ide o jednorozmerné opatrenie na meranie rozsahu chorôb. Je to obzvlášť dôležité, pretože to umožňuje neskôr vykonať veľmi ďalekosiahle porovnania (napr. Úhrada nákladov na novú liečbu rakoviny oproti nefajčeniu vs. nákup záchranárskeho vrtuľníka).
Predpokladajme, že kvalitu života jednotlivca možno určiť kedykoľvek. Toto je vynesené na súradnicu, časová os zodpovedá úsečke. Život jednotlivca možno preto opísať oblasťou pod výslednou krivkou. Ak sú teraz na výber dve alternatívne lekárske opatrenia (alebo - ako v tomto prípade - žiadna liečba vs. liečba), výhoda, pokiaľ ide o výsledok liečby, vyplýva z rozdielu vo veľkosti oblastí kvality života/života týchto dvoch opatrení. Mernou jednotkou, v ktorej sa toto meranie vykonáva, je QALY. QALY zodpovedá jednému roku s neobmedzenou kvalitou života alebo dvom rokom s kvalitou života 0,5 alebo 10 rokom s kvalitou života 0,1. QALY je výsledkom multiplikatívneho spojenia medzi dvoma rozmermi kvality života a strednej dĺžky života. Túto skutočnosť by mal objasniť grafický príklad (obr. 2).
Na tomto mieste je potrebné zdôrazniť, že koncepcia QALY nie je vhodná na rozhodovanie o zaobchádzaní s jednotlivými ľuďmi, ale že ide „iba“ o alokačné rozhodnutia, teda o alokáciu obmedzených zdrojov v rámci systému zdravotnej starostlivosti. Zobrazené krivky musia byť interpretované ako priemerné hodnoty veľkého počtu pacientov s rovnakým ochorením, určite sa nemajú používať na úrovni medzi lekárom a pacientom. Pretože predstavujú priemerné hodnoty, môže byť kvalita života v jednotlivých prípadoch úplne odlišná.
Ak ste teraz určili počet QALY získaných aplikáciou určitého lekárskeho opatrenia, je možné ich porovnať s dodatočnými nákladmi na opatrenie. Jednoduchým vydelením dodatočných nákladov počtom získaných QALY získate množstvo peňazí, ktoré je potrebné na získanie ďalších QALY. Počas celého procesu sa dosiahlo, že každému lekárskemu opatreniu je možné priradiť jeden parameter, a to presnú sumu, ktorá je nevyhnutná na získanie QALY. Výsledkom je, že človek má spoločného menovateľa, ktorý umožňuje porovnávanie v celom systéme zdravotnej starostlivosti. Týmto spôsobom je možné navzájom porovnávať účinky novo vyvinutých liekov, behaviorálnych lekárskych opatrení, nových chirurgických techník, diagnostických opatrení, opatrení na zabezpečenie kvality atď.
Prinajmenšom teoreticky je tento koncept dobrým prostriedkom na objektívnejšie rozmiestnenie zdrojov v zdravotníctve. Nie je nepravdepodobné, že pri dôslednom prideľovaní podľa úžitkových hodnôt by sa dalo „kúpiť viac QALY, a teda viac zdravia.“ Tento koncept už nie je čisto teoretickou utópiou: Britský národný inštitút pre zdravie a klinickú excelenciu (NICE) volá po Mnoho rokov sa štúdie QALY výslovne predkladajú, keď sa podáva žiadosť o preplatenie novej účinnej látky. Nemecký inštitút pre kvalitu a účinnosť zdravotnej starostlivosti (IQWiG) koncept QALY (zatiaľ) neuplatňuje, má však inú koncepciu. Bola vyvinutá metodika, pri ktorej sú vzájomne spojené ďalšie výhody a dodatočné náklady (koncepcia hranice efektívnosti). Spoločným cieľom je zvýšiť efektívnosť systému zdravotnej starostlivosti.
Literatúra od autora. Nasledujúca práca sa osobitne odporúča:
Schöffski O, Schulenburg JM Graf vd. (Ed.) (2007) Health economic evaluations, 3., úplne prepracované vydanie, Berlín, Heidelberg, New York
Kontakt:
Prof. Dr. Oliver Schöffski
Univerzita Erlangen-Norimberg
[chránené e-mailom]