Kompendium gastroenterológie 2009
Dokumenty
5KAPITOLA IBOALA GASTROESOPHAGIAN REFLUX
Doc. Dr. Monica Constantinescu, Dr. Cristian Balahura
Definícia. Upresnenie pojmov
Gastroezofageálny reflux (GERD) je definovaný buď prítomnosťou klinických prejavov, alebo existenciou histopatologických zmien spôsobených gastroezofageálnym refluxom. Podľa spôsobu vyjadrenia GERD sa teda rozlišujú dve skupiny pacientov:
Negatívni endoskopickí pacienti s GERD vykazujú príznaky pri absencii špecifických endoskopických zmien (majú buď normálny pažerák alebo erytém alebo edém na úrovni distálnej sliznice pažeráka).
Pozitívne endoskopické GERD alebo refluxná ezofagitída u tejto kategórie jedincov vykazujú lézie sliznice pažeráka evidentné pri endoskopii (erózie, vredy, stenóza, Barrettov pažerák). Táto druhá skupina predstavuje iba 30 - 40% všetkých pacientov s GERD.
Aj keď je incidencia GERD považovaná za jednu z najbežnejších tráviacich patológií, nie je presne známa, pretože existuje veľa asymptomatických prípadov s mnohými atypickými prejavmi. GERD sa javí ako najbežnejšia porucha ovplyvňujúca horný tráviaci trakt v západných krajinách, kde sa odhaduje, že 1 z 10 ľudí má typické príznaky GERD. Prevalencia negatívnych endoskopických GERD by mala byť 55-81% všetkých pacientov s GERD. GERD je rovnako rozšírená u oboch pohlaví, ale ezofagitída je častejšia u mužov (2: 1-3: 1) ako Barrettov pažerák (10: 1). Všetky formy GERD sa zdajú byť bežnejšie u bieleho plemena ako u alteráz. Prevalencia ukazuje veľké rozdiely podľa geografických regiónov, s veľmi nízkou mierou v Ázii a Afrike, ale vysokou v Severnej Amerike a Európe.
Existuje gastroezofageálny reflux považovaný za fyziologický a typické príznaky GERD sa objavia, keď je tolerancia epitelu k agresii nízka. Skutočnosť, že príznaky nBRGE sú často prerušované, naznačuje existenciu rovnováhy medzi agresívnymi faktormi a obrannými faktormi sliznice, čo je narušená rovnováha v GERD.
Agresívny faktor na sliznici pažeráka predstavuje tekutina refluxovaná do pažeráka. Jeho škodlivý účinok sa dosahuje hlavne vodíkovým iónom a pepsínom, žlčovými soľami, trypsínom, lyzolecitínom alebo hyperosmolaritou.
Faktory obrany sliznice sú: integrita esogastrického spoja, klírens pažeráka a odolnosť tkaniva. Okrem týchto dobre definovaných faktorov sa zdá, že pri znižovaní tolerancie epitelu pažeráka k refluxu zohrávajú úlohu aj faktory, ako je strava, emočné faktory alebo faktory správania.
Uvedené patogénne mechanizmy môžu byť ovplyvnené rôznymi faktormi v module uvedenom v tabuľke A.
b) Klírens kyseliny pažeráka predstavuje čas sliznice pažeráka pri pH
72. epitel, predstavovaný anatomickými bariérami (bunkové membrány, medzibunkové spojenia) a funkčnými bariérami (sekrécia bikarbonátu submukóznych žliaz, funkčná špecializácia epitelu na neutralizáciu vodíkových iónov v bunkovej cytoplazme a v interplatulárnej glykoproteínovej matrici);
3. postepiteliálny predstavovaný zvýšeným prietokom krvi do epitelu. Zdá sa, že niektoré fyziologické alebo patologické stavy sú často spojené s GERD,
ovplyvnením rôznych spôsobov vyššie opísaných patofyziologických väzieb: tehotenstvo (50 - 80% tehotných žien má pálenie záhy), sklerodermia, Sjgrenov syndróm, diabetická gastroparéza, intestinálna pseudooklúzia, kolagénové ochorenia, Zollinger-Ellisonov syndróm, obezita.
Príčinná súvislosť medzi GERD a užívaním NSAID nie je dobre stanovená, tieto lieky majú tendenciu skôr korelovať s výskytom peptických stenóz.
Pokiaľ ide o infekciu Helicobacter Pilory (H.p), zdá sa, že u pacientov s GERD pažeráka je nízky výskyt baktérií. Infekcia H.p. je tiež spojená so znížením prevalencie Barrettovho pažeráka. Po eradikácii H.p. sa navyše zdá, že incidencia GERD a ezofagitídy rastie. Prítomnosť H.p zjavne zvyšuje účinnosť špecifickej terapie GERD a udržuje remisiu. Eradikácia H.p. u pacientov s GERD však zostáva kontroverzná vzhľadom na definitívne zapojenie aberácie do patogenézy peptického vredu a žalúdočných novotvarov.
TABUĽKA A Faktory, ktoré môžu zmeniť funkčnú kompetenciu dolného pažerákového zvierača:
Prechodné relaxácie tlaku zvierača dolného pažerákového zvierača
Crescute Sczute Crescut SczutMedicamente Atropina Metoklopramid Nitrai
Blok morfínového domperidónu Channel Baklofen Calcium cisaprid
Diéta Tuky Bielkoviny Tuky Čokoláda Alkohol Korenie Fajčenie
Agény Cholecystokinín Gastrín Secretinaneurotropia/Motilín Cholecystokinínhormóny Látka P Glukagón
Alfa VIP agonity Beta antagonisty Progesterón Agonity Serotonín
cholinergiká Alfa antagonisty Beta agonityAntagonity
GERD možno odhaliť typickými príznakmi, ako je pálenie záhy a regurgitácia kyseliny, atypickými príznakmi, ako sú zubné abnormality, sialorea, pocity balónika, príznaky hrtana (dysfónia, rgueal), pľúcne príznaky, nekardiálna bolesť na hrudníku alebo poplašné príznaky, ako je dysfágia, strata hmotnosti, krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu, anémia. Pálenie záhy, regurgitácia a dysfágia sú najbežnejšími príznakmi GERD. Intenzita a frekvencia symptómov spojených s GERD nekorelujú so stupňom endoskopicky odhalených lézií sliznice.
Je potrebné poznamenať, že pálenie záhy je hlavným znakom refluxnej choroby. Keď sa pacient sťažuje na tento príznak, je pravdepodobnosť, že patológia vznikne pri refluxnej ezofagitíde, veľmi vysoká. Pálenie záhy je prítomné najmenej u 75% pacientov s GERD, ale niektorí pacienti so závažnou ezofagitídou nemusia páliť záhy alebo môžu byť príznaky vnímané minimálnym spôsobom. Pálenie záhy je definované ako nepríjemný pocit alebo pocit pálenia, ktorý vyžaruje z epigastria nahor a je ho možné vnímať až do oblasti krčka maternice. Vyskytuje sa prerušovane, častejšie v prvom poradí výdatných jedál bohatých na tuky, keď sa poležiačky alebo anteroflexia zlepšia požitím antacíd. Možnosť pálenia záhy u pacientov s komplikovanou GERD (peptická stenóza, Barrettov pažerák) sa zdá byť vysvetlená zníženou citlivosťou sliznice pažeráka na kyselinu u týchto pacientov.
Kyselinová regurgitácia je reflux pažeráka alebo žalúdka do hltana bez námahy, bez ťažkosti alebo bez brušnej kontrakcie. Pacient udáva prítomnosť kyslej alebo horkej tekutiny v ústach, niekedy aj s prítomnosťou nestráveného jedla. Môže to byť spôsobené manévrami, ktoré zvyšujú intraabdominálny tlak, napríklad aplikáciou pred.
Dysfágia je prítomná u viac ako 30% pacientov s GERD a je ťažkou lastovičkou potravinového bolusu. Môže odhaliť Schatzkiho krúžok, stenozapeptikum, malígnu stenózu (vývoj Barrettovho pažeráka na novotvar pažeráka), zmenu motility pažeráka alebo jednoduchý zápal sliznice (napr. Ezofagocytotický).
Odynofágia je bolestivé prehĺtanie. Vyskytuje sa veľmi zriedkavo pri GERD a je častejšia pri drogovej alebo infekčnej ezofagitíde. Ak sa vyskytne pri GERD, je to najčastejšie spojené s prítomnosťou vredu pažeráka.
Ďalšími zriedkavejšími príznakmi pri GERD môžu byť: sialorea (vyvolaná vagovým mechanizmom prítomnosti kyseliny v pažeráku), senzácia balónika (uzol v krku), nesmieme však zabúdať, že zemeguľa je najčastejšie funkčná a nie je dôsledkom refluxnej choroby ), laryngitída (4 - 10% laryngitídy sú spojené s GERD), astma (naznačuje existenciu bronchokonstrikčného reflexu iniciovaného podráždením pažeráka, ale aj existenciou mikroaspirácie, mechanizmy nie sú s určitosťou stanovené), kašeľ (prítomný v čase 10 - 40) % GERD, mechanizmus je reflexný so zapojením centra), bolesť na hrudníku (treba pamätať na to, že najskôr treba vylúčiť srdcové príčiny).
V prípade pacienta s typickými príznakmi nekomplikovanej GERD možno zvážiť zahájenie symptomatickej empirickej terapie použitej ako terapeutický test na potvrdenie diagnózy. Tento prístup však môže diagnostikovať peptické vredy, neoplazmy alebo Barrettovu metapláziu. Preto sú ďalšie paraklinické exporty indikované v nasledujúcich situáciách:
1. neefektívnosť empirickej terapie; prítomnosť varovných príznakov: dysfágia, odynofágia, tráviace krvácanie a-