Koronárna angiografia (srdcová katetrizácia)
Koronárna angiografia (srdcová katetrizácia) je diagnostický postup pre pacientov so srdcovými chorobami alebo s podozrením na srdcové choroby, ktorí majú bolesť na hrudníku alebo pocit dusenia pri námahe alebo odpočinku. Je minimálne invazívny a umožňuje prístup do koronárneho obehu a krvných komôr srdca pomocou katétra, ktorý sa vykonáva pri kardiologickej aj terapeutickej diagnostike. Procedúra sa vykonáva pomocou pacient pri vedomí, ale mierne pod sedatívom, ležať na posteli a po období pôstu.
To zahŕňa zavedenie katétra cez žilu alebo tepnu krku do koronárnych artérií pomocou fluoroskopia. Toto sa vloží do katétra kontrastná látka na zviditeľnenie krvných ciev alebo dutín srdca pod röntgenovými lúčmi a zaznamenávanie a premietanie obrazov na plátno.
Procedúra zdôrazňuje zúženie alebo upchatie koronárnych artérií na určitých miestach, jav zodpovedný za bolesť v hrudi. Počas koronárnej angiografie môže byť blokovaná koronárna artéria repermeabilizovaná vykonaním iného nazývaného postupu angioplastika. Väčšina pacientov, ktorí prekonali srdcový infarkt, má čiastočne alebo úplne upchaté srdcové tepny. Procedúra hodnotí, či je možné tieto tepny liečiť angioplastikou alebo či je potrebné podstúpiť operáciu srdca.
Srdcová katetrizácia tiež poskytuje informácie o anatómia srdca, vnútorný vzhľad srdcových dutín, funkčnosť srdcových chlopní. Umožňuje tiež stanovenie tlaku kyslíka a jeho saturácie v srdcových dutinách a krvných cievach.
Problémy pacientov, ktorí tento zákrok potrebujú, sa objavujú hlavne v dôsledku ateroskleróza - ateromatózna aktivita v stenách koronárnych artérií. Menej často postup zahrnuje hodnotenie alebo identifikáciu porúch srdcovej chlopne, srdcového svalu alebo arytmií.
Zúženie lúmenu koronárnej artérie znižuje prívod okysličenej krvi do srdca a vytvára prerušovanú angínu. Veľmi pokročilá oklúzia zvyčajne spôsobí infarkt alebo infarkt. Uznáva sa však, že koronárna angiografia neumožňuje rozpoznať prítomnosť alebo neprítomnosť koronárnej aterosklerózy, ale iba významné luminálne zmeny, ku ktorým došlo v dôsledku neskorých komplikácií aterosklerotických procesov.
Čo sú to koronárne cievy?
Koronárny obeh je cirkulácia krvi v cievach srdcového svalu - myokardu. Plavidlá, ktoré prenášajú krv bohatú na kyslík do myokardu, sú známe ako koronárne tepny. Cievy, ktoré odstraňujú odkysličenú krv z myokardu, sú srdcové žily. Koronáre na povrchu srdca sa nazývajú epikardiálne koronárne cievy. Keď sú tieto tepny zdravé, sú schopné samoregulácie, aby udržali prietok krvi na úrovniach určených pre potreby srdca.
Tieto cievy sú najčastejšie postihnuté aterosklerózou a môžu sa upchať, čo sa prejaví angínou alebo srdcovým infarktom.
Koronárna cirkulácia sa skladá z dvoch hlavných tepien, ľavej srdcovej tepny a pravej srdcovej tepny pochádzajúcej z aorty. Dva hlavné koronárne kmene, ľavý a pravý a ich hlavné vetvy, sú usporiadané na povrchu srdca a rozvetvujú sa a prenikajú do myokardu. Hlavné koronárne cievy a ich vetvy rádu 2, 3 a 4 je možné vizualizovať koronárnou angiografiou.
Čo je to ischemická choroba srdca?
Tiež nazývaný aterosklerotické ochorenie srdca, je to dôsledok akumulácie ateromatóznych plakov v stenách koronárnych ciev, čo vedie k zúženiu ich lúmenu a zníženiu prietoku krvi do myokardu s jeho nedostatkom kyslíka a živín. Ischemická choroba srdca je hlavnou príčinou úmrtí na svete. Známky a príznaky ochorenia sa pozorujú iba v pokročilom stave, pričom ochorenie zostáva asymptomatické po celé desaťročia pred prvým prejavom je infarkt myokardu. Stenóza koronárneho lúmenu až do 60% je kompenzovaná v pokoji a pri námahe vazodilatáciou ciev koronárneho odporu. Prekážka nad 60% bude mať za následok podmienky zvýšenej potreby kyslíka v myokarde a zníženú infúziu - ischémiu. Ischémia sa klinicky prekladá ako fyzická angína alebo pokojová angína. Ak je závažnosť blokády vyššia ako 90%, je ovplyvnená krvná infúzia aj v pokoji. Pacient má pokojovú angínu, smäd po vzduchu a prekordiálny diskomfort.
Ako vykonávať koronárnu angiografiu?
Vyšetrovaný alebo liečený pacient je zvyčajne pri vedomí, mierne pod sedatívom, najlepšie iba s lokálnou anestézou, ako je lidokaín. Uskutočnenie zákroku s pacientom pri vedomí je bezpečnejšie, pretože môže okamžite hlásiť akékoľvek nepohodlie alebo problémy, čo uľahčuje ich rýchlu nápravu. Lekárske sledovanie nemôže vždy posúdiť pohodu pacienta, spôsob, akým sa cíti, je zvyčajne najspoľahlivejším indikátorom procesnej bezpečnosti.
Smrť, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, závažné ventrikulárne arytmie a závažné vaskulárne komplikácie sa vyskytujú u menej ako 1% pacientov podstupujúcich koronárnu angiografiu.
Počas procedúry sa zaznamenáva krvný tlak. Na stanovenie rádiologických snímok vedie lekár prístroj v tvare tenkej trubice nazývanej katéter s priemerom zvyčajne menším ako 2 mm cez veľké artérie tela, až kým jeho hrot nebude priamo pri vstupe do jednej z koronárnych artérií. Podľa modelu je katéter menší ako lumen artérie. Meria sa vnútorný a intraarteriálny tlak krvi, aby sa skontrolovalo, či neblokuje prietok krvi.
Samotný katéter je rentgenkontrastný, aby bol viditeľný a umožňoval selektívne vstrekovanie číreho, krvou kompatibilného vodného kontrastu, ktorý sa nazýva rádiokontrast. Do každého obrázka sa vstrekne približne 3 - 8 cm3 rádiokontrastu, aby sa zviditeľnil prietok krvi počas približne 3 - 5 sekúnd, pretože sa rýchlo vymyje do koronárnych kapilár a potom do žíl. Bez kontrastnej injekcie sa krv a srdcové tkanivo objavia na röntgenovom snímku iba ako diskrétny tieň. Rádiokontrast umožňuje vizualizáciu prietoku krvi z tepien a komôr srdca v závislosti od miesta vpichu.
Ak ateróm alebo zrazenina vyčnievajú do lúmenu artérie a spôsobujú jej zúženie, zvyšuje sa to intenzita rádiologických obrazov a ich perzistencia v priebehu času na určitom stĺpci krvi v časti artérie, čo je oblasť stenózy.
Na usmernenie umiestnenia katétra počas vyšetrenia sa lekár spolieha na podrobné znalosti vnútornej anatómie srdca a správania katétra, podľa potreby na vizualizáciu zriedka používa fluoroskopiu a nízku dávku žiarenia. Keď je lekár pripravený zaznamenať diagnostické obrázky, ktoré sa uložia a dajú sa neskôr starostlivo analyzovať, aktivuje zariadenie tak, aby aplikovalo výrazne vyššiu dávku žiarenia, aby sa dosiahla lepšia kvalita obrazu s vyššou rádiovou hustotou. Lekár kontroluje injekciu kontrastnej látky, fluoroskopiu a aplikáciu žiarenia tak, aby sa minimalizovalo celkové množstvo injikovaného kontrastu a doba ožarovania.
Aj keď to nie je indikáciou postupu, kalcifikácie v arteriálnych stenách, ktoré sa nachádzajú na periférii aterómu, sa niekedy pomocou fluoroskopie (bez kontrastnej injekcie) rozpoznajú ako prstence s rádiodenzným halo. Aj keď je prítomná kalcifikácia, nie je viditeľná, keď je dokonca pokročilá.
Terapeutické postupy, ktoré je možné vykonať koronárnou angiografiou
Výmenou diagnostického katétra za vodiaci katéter môže lekár vložiť rôzne nástroje cez katéter do tepien na miesto poranenia. Injekciou kontrastnej látky cez katéter opatrený malým balónikom sa dostane k balóniku, ktorý sa postupne rozširuje. Hydraulické tlaky zvolí a použije lekár v závislosti od toho, ako balón reaguje na stenózu. Rádiokontrastný balón je viditeľný pri fluoroskopii. Jeho úlohou je rozširovať stenózu tlakom.
Okrem toho je možné do tepny zaviesť niekoľko ďalších zariadení pomocou vodiaceho katétra. Patria sem laserové katétre, stentové katétre, dopplerovské katétre, katétre na meranie tlaku a teploty a rôzne zariadenia na odber a odstraňovanie zrazenín.
Stenty, ktoré sú vyrobené vo forme roztiahnuteľných oceľových rúrok pripevnených na balónikový katéter, sú najbežnejšie používanými zariadeniami po balónikovom katétri. Keď je zariadenie stent/balón umiestnené v stenóze, balónik sa nafúkne, čím sa rozšíri stent a tepna. Balónik je odstránený a stent zostáva v polohe, ktorá podporuje otvorené arteriálne steny, v rozšírenej polohe.
Keď je indikovaná koronárna angiografia?
Koronárna angiografia sa používa na diagnostiku určitých patologických stavov srdca a na pomoc pri liečbe.
Môže byť použité:
- po infarkte - keď je blokovaný prívod krvi do srdcového svalu
- pomôcť diagnostikovať angínu pectoris - keď je bolesť na hrudníku spôsobená obmedzeným prívodom krvi
- naplánovať ďalší chirurgický alebo intervenčný zákrok - napríklad koronárnu angioplastiku, keď sa zúžené alebo upchaté cievy zväčšia alebo koronárny bypass, pri ktorom sa zúžené tepny obchádzajú pomocou alternatívnej arteriálnej podpory a/alebo ich vlastných segmentov žily pacienta.
Postup je tiež považovaný za „zlatý štandard“ pre diagnostiku srdcových chorôb.
Obdobie zotavenia
Po koronárnej angiografii môže byť pacient v ten istý deň po odpočinku a pozorovaní prepustený z nemocnice. Väčšina pacientov sa v deň operácie cíti dobre, aj keď sa môžu cítiť unavení a rana po zavedení katétra môže byť citlivá aj ďalší týždeň. Ak sa objavia podliatiny, môžu trvať niekoľko týždňov.
Ak bol katéter umiestnený do krčnej tepny, zdravotná sestra po odstránení katétra po dobu 5-10 minút zatlačí, aby zastavila krvácanie. Lekár niekedy vpichne na miesto vpichu malú špongiu s kolagénom alebo ranu uzavrie špeciálnou sponou. V takom prípade nebude potrebné vyvíjať tlak na tepnu.
Ak bol katéter zavedený do ramena, okolo ramena sa umiestni tlaková manžeta s postupným tlakom po dobu niekoľkých hodín. Asistent skontroluje krvácanie v mieste vpichu. Ak bol vložený do slabín, pacient bude požiadaný, aby udržiaval polohu klinostatizmu.
Odporúčania pre domáce zotavenie:
- vyhýbajte sa horúcim kúpeľom alebo sprchám 3-4 dni, kým sa rana nezahojí
- odstránenie inguinálnej náplasti v deň procedúry, jemné umytie oblasti mydlom a vodou a vysušenie pred nanesením novej náplasti; náplasť vymieňajte každý deň, kým sa rana nezahojí
- kontaktujte svojho lekára, ak pocítite nadmernú bolesť pri dotyku, spozorujete erytém a budete cítiť teplo, keď to cítite alebo ak sa pacient sťažuje na horúčku, parestézie, erytém alebo bolesť pri chôdzi
- neodporúča sa cestovať alebo šoférovať 24 hodín
- vyvarujte sa účasti na športových hrách, nadmernej fyzickej aktivite alebo zdvíhaniu závažia nad 5 kg počas 2 - 3 dní.
Kontraindikácie pre koronárnu angiografiu
Niektoré z relatívnych kontraindikácií pre koronárnu angiografiu zahŕňajú:
- kontrastná alergia
- nekontrolované lieky na hypertenziu
- problémy so zrážaním krvi
- zlyhanie obličiek alebo dysfunkcia
- ťažká anémia
- nerovnováha elektrolytov, horúčka
- aktívna systémová infekcia
- nekontrolované arytmie
- dekompenzované srdcové zlyhanie
- prechodná ischemická mozgová príhoda.
Neexistujú absolútne kontraindikácie.
Aké sú riziká a komplikácie?
arytmie:
Koronárna angiografia zvyšuje u pacienta riziko vzniku nepravidelného srdcového rytmu a srdcového rytmu - stavu nazývaného arytmia. Zmeny srdcového rytmu môžu viesť k zmenám krvného tlaku, ktoré pacient vníma ako pocity závratu alebo prekordiálneho nepohodlia.
Poranenia krvných ciev:
Keď je katéter zavedený do krvnej cievy, môže poškodiť, zlomiť alebo zničiť vnútorné steny ciev. Zranenia krvných ciev sú však zvyčajne ľahké a je možné ich okamžite opraviť. U postihnutých pacientov môže dôjsť k dočasnému zvýšeniu krvného tlaku spolu s bolesťami hlavy, ťažkosťami alebo nevoľnosťou.
Alergické reakcie:
U niektorých pacientov môže zriedkavo dôjsť k závažnej alergickej reakcii na kontrast používaný na vizualizáciu srdca. U postihnutých pacientov sa môžu vyvinúť žihľavkové plaky, edém tváre, ťažkosti s dýchaním alebo arytmie. Na potlačenie príznakov alergickej reakcie a na obmedzenie vzniku ďalších komplikácií je nevyhnutný okamžitý lekársky zásah.
Poškodenie obličiek:
Jednou z hlavných funkcií obličiek je filtrácia krvného odpadu a toxínov. Po srdcovej katetrizácii obličky pacienta prefiltrujú zavedenú kontrastnú látku. Táto látka môže spôsobiť trvalé poškodenie obličiek u niektorých pacientov, najmä u pacientov s cukrovkou. V závislosti od rozsahu poškodenia obličiek môže u pacientov dôjsť k zlyhaniu obličiek alebo zmenám krvného tlaku.
Infekcie alebo krvácanie:
Infekcie alebo krvácanie sú rizikom koronárnej angiografie. U pacienta môže dôjsť k nadmernému krvácaniu v mieste zavedenia katétra v dôsledku poranenia krvnej cievy. U postihnutého pacienta sa v mieste vpichu alebo infekcie vytvoria podliatiny. Infekcia sa prejavuje lokálnymi bolesťami, zápalmi alebo neobvyklým odtokom. Na vyriešenie krvácania alebo infekčných komplikácií môže byť potrebná antibiotická liečba alebo lekársky zákrok.
Tvorba trombov, mŕtvica alebo srdcový infarkt:
Pacienti podstupujúci srdcovú katetrizáciu sú vystavení riziku vzniku krvných zrazenín alebo srdcového infarktu alebo mozgovej príhody. Tieto komplikácie sú veľmi zriedkavé, ale môžu byť smrteľné. Všetci pacienti by mali byť informovaní o týchto hlavných rizikách postupu pred jeho vykonaním.