Koronárny bypass
Anatómia/Fyziológia/Patológia
Srdcový sval je dodávaný kyslíkom a živinami cez srdcové tepny. Dve vencovité tepny vznikajú z ľavého a pravého Valsalvovho sínusu vzostupnej aorty. Ľavá koronárna artéria (A. coronaria sinistra) sa delí podľa spoločného takzvaného hlavného kmeňa na R. (Ramus) circumflexus (LCX, RCX), ktorý posiela okrajovú vetvu (R. marginalis vľavo), a na R. interventricularis anterior (RIVA), LAD), ktorá vedie až k vrcholu srdca a ako najdôležitejšie vetvy vydáva diagonálnu vetvu (R. diagonalis) a septálne vetvy (R. septales). Pravá koronárna artéria vedie ako R. interventricularis až k vrcholu srdca a ako vetvy vydáva R. coni arteriosi, R. atrialis dexter a R. marginalis dexter.
Oblasť zásobovania ľavou koronárnou artériou
ľavá predsieň, stena ľavej komory vrátane veľkej časti medzikomorovej priehradky a malá časť prednej steny pravej komory
Oblasť pokrytia pravej koronárnej artérie
pravá predsieň, pravá komora, zadná časť medzikomorovej priehradky, sínusové a AV uzliny
V závislosti od typu prívodu (pravý alebo ľavý typ prívodu) existuje veľa variácií v sekciách prekrveného myokardu.
Zúženia (stenózy) v koronárnych cievach zhoršujú prietok krvi do dolného srdcového svalu, najmä za stresových podmienok. Takzvaná koronárna choroba srdca (CHD), ktorá sa týka hlavne arteriosklerotických zmien v koronárnych artériách, je badateľná vo forme anginy pectoris (napnutý hrudník, dýchavičnosť) až po infarkt myokardu (strata tkaniva myokardu so zjazvenou náhradou alebo tvorba preťaženia steny srdca = aneuryzma). Ischemickú chorobu srdca možno liečiť medikamentózne, intervenčne u kardiológa (dilatácia balónom = PTCA s použitím alebo bez použitia stentu) alebo pomocou bypassu.
Indikácie pre operáciu bypassu
Angiografické nálezy sú základom indikácie pre chirurgický zákrok. Bez ohľadu na klinické príznaky pacienta existuje indikácia chirurgického zákroku na koronárne stenózy> 70%, ktorá sa nedá intervenčne riešiť. Ďalšou indikáciou je stenóza hlavného trupu ľavej koronárnej artérie> 50%. Základné bypassové zásobenie koronárnych artérií bez postihnutia prednej medzikomorovej artérie je v súčasnosti stále kontroverzné a závisí od klinických príznakov.
Predpokladom rozumnej chirurgickej koronárnej starostlivosti je prístupnosť koronárnych artérií, dostatočný priemer koronárnych ciev, oblasť vitálneho zásobenia, dostatočná drenáž bez najväčších kalcifikácií alebo viacnásobných stenóz.
Chirurgická procedúra
Bypassové operácie s frekvenciou viac ako 70 000 operácií ročne sú v Nemecku rutinnými operáciami, a preto sú najbežnejšími operáciami srdca. Prúd krvi do srdca sa obnoví vytvorením bypassového obvodu na premostenie úzkeho bodu (stenóza) v srdcových tepnách. Bežnými metódami sú použitie saphenóznej žily (dolná žila) a vnútornej tepny mammaria (tepna hrudnej steny) alebo radiálnej tepny (predlaktie) ako obtokovej cievy. Procedúra sa môže uskutočniť pomocou a v osobitných prípadoch bez použitia prístroja srdce-pľúca.
Riziko plánovanej prevádzky obtoku je malé (menej ako 5%). Vyhliadky, že sa zlepší krvný obeh a výkon a že sa zmiernia príznaky, sú veľmi dobré.
Pretože základné ochorenie koronárnych artérií, a to artérioskleróza, nie je operáciou vyliečené, ale má tendenciu k pokroku, trvalý úspech je možný iba vtedy, ak sa po operácii dodrží následný postup. Tu je potrebné spomenúť najmä liečbu alebo zníženie rizikových faktorov (vysoký krvný tlak, zvýšené lipidy v krvi, najmä zvýšený cholesterol, cukrovka, fajčenie).
Konvenčný bypass
Princíp bypassu spočíva v preklenutí zúženia (stenózy) v koronárnych artériách s vlastnými cievami tela, ako je hrudná tepna (vnútorná prsná tepna), žily na nohách (veľká safénová žila) alebo tepna ramena (radiálna tepna). Anastomózy (vaskulárne stehy) sú umiestnené za (distálnou) koronárnou stenózou end-to-side a v prípade venóznych bypassov aj aorty end-to-side.
Štandardným postupom je koronárna revaskularizácia pomocou prístroja srdce-pľúca (mimotelový obeh) s implementáciou anastomóz do bijúceho, blikajúceho alebo väčšinou kardioplegicky imobilizovaného srdca.
Minimálne invazívny bypass
Pojem „minimálne invazívny“ bypassový chirurgický zákrok znamená obísť sa bez prístroja na činnosť srdca a pľúc a vyhnúť sa manipulácii s aortou (hlavnou tepnou). Tento postup je známy ako OPCAB (bypass koronárnej artérie mimo čerpadla), keď je hrudník v strede (uprostred) a ako MIDCAB popisuje, kedy je hrudník otvorený na ľavej strane. Najmä pri operácii MIDCAB je rez pokožky kratší, čo môže byť kozmeticky významné. Spravidla sa dodáva iba predná medzikomorová tepna a jej vetvy. V operácii OPCAB je možné celý koronárny systém zásobovať obtokmi.
Tento chirurgický zákrok by sa mal zvoliť u konkrétneho pacienta kriticky. Aktuálnymi indikáciami pre minimálne invazívnu koronárnu chirurgiu sú obmedzené proximálne zúženia, ktoré sú neprístupné pre rozšírenie alebo frustráciu rozšírené, multivaskulárne ochorenia u pacientov so zvýšeným všeobecným rizikom chirurgického zákroku a ako takzvaný hybridný zákrok (ďalšia dilatácia) pri multivaskulárnom ochorení. Relatívna kontraindikácia existuje pre ťažké anatomické koronárne artérie.
Najnovšie prospektívne randomizované štúdie ukázali, že pre danú indikáciu majú starší ľudia a pacienti so závažnými sekundárnymi chorobami obzvlášť úžitok z minimálne invazívneho bypassu bez použitia prístroja srdce a pľúca, pretože sa zdá, že je znížená miera neurologických komplikácií.
Dodanie zadných ciev je určite náročný postup; miera priechodnosti anastomóz uskutočňovaných v podmienkach bijúceho srdca sa v strednodobých štúdiách nejaví byť horšia ako miera konvenčnej techniky.
Minimálne invazívna príprava štepu žily
Endoskopická disekcia je šetrný postup na získanie žíl dolných končatín (veľká safenózna žila) ako bypassu. Pomocou špeciálnych endoskopických nástrojov môže jediný malý rez odhaliť žilu dlhú až 65 cm. Táto metóda je vhodná najmä pre pacientov, ktorí trpia cukrovkou, prerušovanou klaudikáciou (okluzívna choroba periférnych tepien, PAD) alebo obezitou.
Kompletné zásobenie tepnami
Ak je to indikované, odporúča sa úplná arteriálna revaskularizácia. To znamená, že ako bypassové cievy sa používajú iba tepny tela (arteria mammaria interna/IMA = hrudná tepna, arteria radialis = ramenná tepna).
Klinický význam ľavej vnútornej prsnej artérie ako bypassu pre prednú ľavú koronárnu artériu (LAD), pokiaľ ide o jej životnosť, bol dokázaný v štúdiách. Z dlhodobého hľadiska nevykazuje takmer žiadnu artériosklerózu. Asi 90% bypassov je otvorených aj po 10 rokoch (Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM a kol. Vplyv štepu vnútornej prsnej tepny na 10-ročné prežitie a ďalšie srdcové príhody. N Engl J Med 1986; 314: 1 -6).
Na úplné dodanie arteriálneho bypassu sa často používa ľavá vnútorná prsná tepna, ktorá sa dá anastomovať takmer všetkými koronárnymi cievami. Ďalšou bežne používanou štepovou cievou je radiálna artéria z predlaktia. Predtým sa vykoná test (Allenov test), aby rameno, ktoré je napájané dvoma tepnami (radiálna artéria a ulnárna artéria), nebolo spôsobené odstránením radiálnej artérie.
Minimálne invazívna disekcia radiálnej artérie
Klinika srdcovej a hrudnej vaskulárnej chirurgie v Lübecku je prvým severonemeckým srdcovým chirurgickým centrom, ktoré pomocou endoskopickej disekcie odobralo radiálnu artériu ako bypass. Pomocou špeciálnych endoskopických nástrojov je možné odhaliť celú artériu jediným malým rezom. Kozmetické výsledky sú pri tomto postupe veľmi dobré.
Infarkt VSD
V súvislosti s akútnym infarktom myokardu sa v 1,2% prípadov vyskytuje defekt v oblasti komorovej priehradky. Úmrtnosť je v tomto prípade veľmi vysoká aj pri optimálnej liekovej terapii. Spravidla sú postihnutí muži okolo 65 rokov, ktorí trpia infarktom prednej steny.
V prípade nedávneho srdcového infarktu s VSD je ťažké udržať stehy v ešte nie zjazvenom tkanive, preto je potrebné vždy, keď je to možné, počkať na chirurgickú rehabilitáciu. Týmto sa dá operatívna úmrtnosť významne znížiť (na menej ako 10% pri operácii 3 týždne po infarkte). Často však nemožno operáciu odložiť kvôli nestabilnej obehovej situácii pacienta.
Ruptúra papilárneho svalu
Ruptúra papilárneho svalu ako komplikácia akútneho infarktu myokardu sa zvyčajne pozoruje medzi tretím a dvanástym dňom po infarkte a nastáva v dôsledku upchatia cievy koronárnej artérie. To má za následok akútnu a závažnú mitrálnu regurgitáciu. Klinicky sa u pacienta vyvinie akútne zlyhanie ľavého srdca (pľúcny edém, šok). Diagnóza sa spočiatku stanovuje pomocou auskultácie, ale hlavne pomocou farebnej dopplerovskej echokardiografie. Na posúdenie koronárnych artérií je nevyhnutná rozsiahlejšia invazívna diagnostika (vyšetrenie ľavého srdcového katétra).
Bez chirurgickej liečby, ako pri mnohých infarktových komplikáciách, je úmrtnosť vysoká.
Operatívna terapia
Po intenzívnej lekárskej stabilizácii je chirurgická liečba jedinou možnosťou liečby s dlhodobou šancou na úspech. Terapia spočíva v núdzovom nahradení mitrálnej chlopne, pričom sa vo veľkej miere zachová subvalvulárny aparát a prípadne ďalšie zásobenie koronárnych artérií bypassmi. V zriedkavých prípadoch môže byť úspešné opätovné pripojenie roztrhnutého papilárneho svalu. Operačné riziko je vysoké pri perioperačnej úmrtnosti 20 - 30%.
Koronárna fistula
Koronárna fistula je zriedkavo sa vyskytujúce vrodené priame spojenie medzi koronárnou artériou a jednou zo štyroch srdcových komôr alebo cievou blízko srdca. Dôsledkom tejto fistuly môže byť aneuryzma v oblasti koronárnej artérie iba s nízkym rizikom prasknutia. Príznaky sa prejavia až v neskoršom veku (angina pectoris, dýchavičnosť) a objavujú sa v závislosti od veľkosti fistuly. Spontánne uzavretie fistuly je zriedkavé, takže liečba zvyčajne spočíva v operatívnom ligatúre. To sa dá urobiť jednoducho bez použitia prístroja srdce-pľúca, ale môže byť tiež potrebné nastaviť aortokoronárny bypass pomocou prístroja srdce-pľúca. Chirurgické riziko je nízke, okolo 4%.
Perspektívy v chirurgii bypassu koronárnych ciev
Súčasný trend v oblasti koronárneho bypassu je v smere úplného arteriálneho zásobenia koronárnych ciev. Je to najmä preto, že rýchlosť priechodnosti arteriálnych štepov je vyššia ako miera priechodnosti žilových štepov.
To, do akej miery sa v budúcnosti uchytí minimálne invazívny bypass, ktorý má takisto stúpajúci trend, sa uvidí.
Dôležité čísla
Núdzové telefónne číslo
0451 500-70555
Sekretariát kliniky
0451 500-42301
Stanica 19
0451 500-42330
Druhý lekársky posudok /
Súkromná ambulancia
0451 500-42301