Kortizónová psychóza
Kortikosteroidy sa podávajú za rôznych stavov, a to ako u pacientov v nemocnici, tak aj u pacientov ambulantných, pričom ich vedľajšie účinky sú v medicínskom svete veľmi zaujímavé.
Systémové vedľajšie účinky podávania korticosteroizilor:
- pribrať
- infekcie
- Cukrovka
- hypertenzia
- osteoporóza
- zelený zákal
- šedý zákal
- gastroduodenálny vred
- spomalenie rastu u detí
- Cushingoidné znaky (obezita trupu, facie v „splne“, „bizón“ v krku).
Psychické vedľajšie účinky kortikosteroidov:
Dostupné údaje naznačujú, že psychiatrické príznaky, ktoré sa môžu vyskytnúť počas liečby kortikosteroidmi, závisia od dávky, často sa vyskytujú na začiatku liečby a môžu zahŕňať psycho-emocionálnu labilitu, mániu, depresiu a psychózy.
Výskyt psychózy kortizónu:
V literatúre sa incidencia kortizónových psychóz pohybuje veľmi často medzi 13 - 62%, v priemere 27,6% (Hall RCW, 1980), ale prevažnú väčšinu tvoria mierne alebo stredne závažné syndrómy bez rozvoja úprimnej psychózy alebo afektívneho syndrómu. Výskyt závažných psychiatrických syndrómov dosahuje v priemere 5,7% u 2 500 hlásených pacientov.
Výskyt kortizónovej psychózy u pacientov s lymfómom, roztrúsenou sklerózou, ťažkou astmou, ulceróznou kolitídou, regionálnou enteritídou, idiopatickou trombocytopenickou purpurou, reumatoidnou artritídou je 3 - 6% (Hall RCW, 1980). Pacienti, ktorí sú najviac ohrození rozvojom psychózy kortizónu, sú pacienti so SLE (39%) a pemfigom (21%).
Kortizónová psychóza má dvojnásobné riziko výskytu u žien v porovnaní s mužmi, ale vzhľadom na to, že výskyt SLE a iných systémových ochorení vyžadujúcich liečbu kortizónom je u žien vyšší, možno povedať, že celkový výskyt psychózy kortizónov je približne rovnaké medzi pohlaviami, s miernou ženskou prevahou (Chau SY, Mok CC, 2003).
Epidemiológia:
V štúdii Richarda Halla (1980) malo približne 40% sledovaných pacientov liečených kortikosteroidmi prevažne depresívnu poruchu, 25% mániu, 5% bipolárnu poruchu - cyklickú formu, 15% paranoidnú psychózu, 10% akútne progresívne delírium. U ¾ u pacientov s psychózou kortizónu sú emočné príznaky zjavné, zatiaľ čo úprimný psychotický stav sa vyskytuje u 10–15%.
V štúdii uskutočnenej v 80. rokoch minulého storočia v Bostonskej kolaboratívnej štúdii pre dohľad nad liekmi preukázali pacienti štatisticky významné zvýšenie rizika kortizónovej psychózy so zvyšujúcimi sa dávkami steroidov (pacienti liečení priemernou dávkou prednizónu 40 mg/deň mali incidenciu psychotických symptómov 1,3%, zatiaľ čo pacienti s 41-80 mg/deň mali incidenciu 4,6% a tí s viac ako 80 mg/deň 18,4%).
Ďalšie štúdie (Patten SB, 2000) ukázali, že neexistuje žiadny vzťah medzi reakciou na prvú sériu liečby kortikosteroidmi a reakciou na nasledujúce série, či už sa vyskytnú psychiatrické poruchy alebo nie; absencia psychiatrických symptómov pri prvej sérii liečby, nemohla predvídať odpoveď na ďalšiu sériu.
Tiež predchádzajúca anamnéza psychologických ťažkostí nemohla predpovedať vývoj kortizónovej psychózy. Litz (Univerzita Johna Hopkinsa) ukázal, že „ani ten najstabilnejší a zle integrovaný pacient nemohol po podaní ACTH alebo kortikosteroidov v porovnaní s tými„ najstabilnejšími “pacientmi preukázať zmenenú emocionálnu reakciu.
Existujúce údaje z literatúry ukazujú, že približne 20% pacientov, u ktorých sa vyvinula kortizónová psychóza, malo predchádzajúce psychiatrické poruchy, zatiaľ čo 80% pacientov nemalo.
V štúdii Chau SY a Mok CC (2003) z 92 študovaných pacientov so SLE sa u 55 vyvinula kortizónová psychóza. Psychóza sa nepredpokladala podľa spôsobu podania ani od dávky kortikosteroidov. Prediktívne faktory boli:
- hypoalbuminémia (preukázala sa ako jediný významný faktor)
- nízka hladina komplementu a kreatinínu
- anamnéza úzkostných porúch (nepreukázalo sa, že sú významné).
Nástup psychózy kortizónu má tendenciu byť akútny, a hoci sa psychiatrické príznaky môžu vyskytnúť kedykoľvek počas liečby kortizónom, najčastejšie sa vyskytujú za 6 - 10 hodín po podaní ACTH alebo 4 - 6 dní po podaní kortikosteroidov.
Najbežnejším počiatočným prejavom kortizónovej psychózy je stav hyperexcitability, ktorý pacienti vnímajú ako stav zvýšenej podráždenosti, psycho-emočnej lability, hlbokej dysforie, hyperakúzie. Tieto prejavy niekedy predchádzajú ďalším závažnejším duševným poruchám o 72-96 hodín.
Retrospektívna štúdia uskutočnená na 15 pacientoch s kortizónovou psychózou (Braunig, 1988) uvádza výskyt dvoch typov psychotických porúch:
-organické psychózy so superakútnym nástupom, rýchlo reverzibilné
-schizofreniformné psychózy s pomalou remisiou
V počiatočných štádiách alebo v ľahších formách sa vyskytli depresívne nálady, dystýmia, úzkosť, hypomotorické rozrušenie, hypománia. V závažnejších formách dominovali halucinácie a ilúzie, zatiaľ čo v ťažších formách sa prejavovala reverzibilná demencia. U 40% pacientov sa vyvinula psychóza po liečbe dennými dávkami 5 - 20 mg prednizolónu alebo iných ekvivalentov. Dávkovanie ani trvanie liečby neovplyvnili závažnosť, nástup alebo trvanie týchto duševných porúch.
Ďalšia štúdia (Hall RCW, 1979) ukázala, že u 14 pacientov, ktorí nemali žiadne lézie CNS, sa vyvinuli príznaky kortikosteroidnej psychózy po podaní dávky prednizónu (alebo iných ekvivalentov) nad 40 mg/deň. Zistilo sa, že riziko psychóz bolo počas prvých 5 dní liečby dvakrát vyššie. Preukázalo sa, že premorbidná osobnosť, anamnéza predchádzajúcej psychiatrickej poruchy alebo predchádzajúca psychóza kortizónu jednoznačne zvyšujú riziko vzniku psychotickej reakcie u pacienta. Vyskytli sa príznaky od afektívneho po schizofrenický alebo dokonca organický mozgový syndróm. Najčastejšie to boli emočná labilita, úzkosť, nespavosť, depresia, zmätok, nepokoj, sluchové a zrakové halucinácie, poruchy pamäti, bludy, apatia, hypománia.
Ukázalo sa, že fenotiazíny podávané v malých až stredných dávkach (50 - 200 mg/deň) majú u študovaných pacientov vynikajúcu odpoveď. U pacientov, ktorí vyskúšali tricyklické antidepresíva, či už bola liečba kortikosteroidmi prerušená alebo nie, sa stav pacienta zhoršil.
Príznaky sú zvyčajne reverzibilné po znížení dávky alebo vysadení kortikosteroidov; niekedy prerušenie liečby kortizónom nie je možné a potom sa podajú antipsychotické lieky.
Liečba fenotiazínmi remitovala psychózu kortizónov v priebehu 2 týždňov až 7 mesiacov po ukončení liečby kortikosteroidmi (80% prípadov sa remitovalo približne po 6 týždňoch bez antipsychotickej liečby a počas tohto obdobia sa významne znížilo podávanie fenotiazínu). (RCW Hall, 1980). Úplné zotavenie bolo dokázané u 90%, u 3% pacientov spáchalo samovraždu, u 5 - 7% sa vyvinula depresívna alebo psychotická porucha alebo sa u nich vyvinuli opakujúce sa psychiatrické príznaky.