Krajský sociálny súd Bádensko-Württembersko L 11 KR 190504 - Medcontroller
Krajský sociálny súd Bádensko-Württembersko
Rozsudok zo 07.12.2004 (nie právoplatný)
- Sociálny súd Reutlingen S 4 KR 1508/02
- Krajský sociálny súd Bádensko-Württembersko L 11 KR 1905/04
Odvolanie žalobcu proti rozsudku Sociálneho súdu Reutlingen z 23. marca 2004 sa zamieta.
Mimosúdne náklady na konanie o odvolaní sa neuhrádzajú.
Fakty:
Spor medzi účastníkmi konania spočíva v tom, či má žalovaný nahradiť žalobcovi trovy spojené s operáciou bandáže žalúdka (operácia použitia pásky na zníženie objemu žalúdka) vo výške 4 185,49 eur.
Žalobca, narodený v roku 1946, je zdravotne poistený u žalovaného. V máji 2001 požiadal žalovaného o povolenie pobytu na lôžku pre operáciu bandáže žalúdka. Podľa listu, ktorý obžalovanému adresoval praktický lekár a diplomovaný výživový lekár Dr. de L. trpel obezitou na magnu s telesnou hmotnosťou 130 kg pri 173 cm, čo zodpovedalo indexu telesnej hmotnosti (BMI) 44, ako aj kýlou brušnej steny. DR. de L. uviedol, že hmotnosť bola 100 kg v roku 1988 a 107 kg v roku 1992. Žalobca dostal rôzne stravovacie poradenstvo a dostal individuálne stravovacie plány. Z dôvodu výnimočnej situácie je požadovaná operácia indikovaná.
Na žiadosť obžalovaného Dr. W. z lekárskej služby zdravotného poistenia Bádensko-Württembersko (MDK) odborný posudok na základe spisov. To poprelo indikáciu operácie. Samotný žalúdok nie je v nepravidelnom stave. Požadované opatrenie priamo nerieši skutočné ochorenie a úspešnosť bandáže v žalúdku je tiež otázna, pretože žalobca zjavne doteraz nedokázal dostať svoju extrémnu obezitu pod trvalú kontrolu diétami, výživovými radami alebo stacionárnym opatrením. . Po operácii bandáže žalúdka by bola nevyhnutná aj zmena životného štýlu a návykov. Odborník odporučil obnovené stravovacie poradenstvo, dôsledné znižovanie hmotnosti zmenami životného štýlu a stravovacích návykov, psychologické vedenie a v prípade potreby psychoterapeutické opatrenia.
Rozhodnutím z 8. júna 2001 (bez informácií o opravných prostriedkoch) žalovaná žiadosť zamietla.
Žalobca svojou námietkou vznesenou proti tomuto tvrdil, že všetky pokusy o konzervatívnu liečbu neboli úspešné. Z dôvodu následného poškodenia, ku ktorému už došlo, je nevyhnutne potrebné znížiť hmotnosť.
6. decembra 2001 sa v rámci pobytu na lôžku uskutočnila v Ermstalklinik B. U. laparoskopická implantácia kontrolovateľného žalúdočného pásu (5. decembra - 13. decembra 2001).
Žalovaný oznámením o námietke z 28. mája 2002 námietku žalobcu zamietol.
Žalobca preto podal žalobu na sociálny súd v Reutlingene (SG). S odkazom na rozhodnutie Federálneho sociálneho súdu (BSG) z 19. februára 2003 v podstate tvrdil, že chirurgická liečba extrémnej obezity zavedením žalúdočnej bandáže nie je od začiatku vylúčená ako dávka zdravotného poistenia. Pred operáciou vyčerpal všetky možnosti. V hodine konzultácie o obezite chirurgickej univerzitnej kliniky v Tübingene prof. Dr. M. Operácia bola odporúčaná ako posledná možnosť. Jeho rodinný lekár Dr. de L., s ktorým sa lieči od roku 1985, sa zasadzoval za výnimočnú situáciu. V roku 1987 sa vo Federseeklinik uskutočnila liečba. Od operácie v decembri 2001 dosiahol trvalé zníženie hmotnosti (12 kg do apríla 2003 a 19 kg do júla 2003 po stiahnutí žalúdočnej bandáže). Podľa výživového programu AOK úplne zmenil svoje stravovacie návyky. Žalobca predložil faktúry za náklady na operáciu od januára 2002 v celkovej výške 4 185,49 eur a tiež správu o absolutóriu spoločnosti Erstalklinik (Dr. H. a Dr. G.) z decembra 2001.
Žalovaný sa proti žalobe postavil. Musí byť spochybnená ochota žalobcu zmeniť stravovacie návyky, stravovacie návyky a životné návyky ako najdôležitejší dôsledok a predpoklad chudnutia. Aj keď začal s celostnými ambulantnými programami na chudnutie, z rôznych dôvodov ich nerealizoval dôsledne, najmä pre nedostatok spolupráce. Mimochodom, chudnutie, pretože operácia sa má hodnotiť ako veľmi nízka, merané proti cieľu redukcie nadváhy. Aj bez žalúdočnej bandáže sa žalobcovi v predchádzajúcich rokoch podarilo schudnúť.
Rozsudkom z 23. marca 2004, doručeným právnemu zástupcovi žalobcu 16. apríla 2004, SG žalobu zamietol. Odkazuje sa na obsah dôvodov rozhodnutia.
Žiadal žalobca,
zrušiť rozsudok sociálneho súdu Reutlingen z 23. marca 2004 a rozhodnutie z 8. júna 2001 formou oznámenia o námietke z 28. mája 2002 a zaviazať žalovanú na náhradu trov konania H. v B. U. v decembri 2001 vykonal operáciu (bandáž žalúdka).
Žiadal obžalovaný,
odvolanie zamietol.
Napadnutý rozsudok považuje za správny. Samotná profesionálna situácia žalobcu ho nemohla zbaviť povinnosti viesť životný štýl zameraný na zdravie. Poslednou možnosťou redukcie hmotnosti by bolo zníženie hmotnosti v prípade, že by nebolo možné dosiahnuť zníženie hmotnosti po zmene stravovania a stravovacích návykov v koncepcii interdisciplinárnej liečby. To sa však žalobcovi nestalo. Skôr sa operácia vykonala ako prvá a až potom sa vynaložilo úsilie na zmenu stravovania a stravovacích návykov. Vykonanú operáciu preto nebolo možné považovať za poslednú možnosť v zmysle judikatúry BSG.
Podrobnejšie informácie o skutkových okolnostiach prípadu a vyjadrenia dotknutých osôb sa týkajú obsahu správnych aktov žalovaného a aktov oboch aktov.
Dôvody rozhodnutia:
Odvolanie žalobcu je prípustné, ale nie je dôvodné. Rozsudok SG nie je napadnuteľný, pretože napadnuté rozhodnutia žalovaného sú zákonné a neporušujú práva žalobcu. Žalobca nemá nárok na náhradu trov za operáciu bandáže žalúdka vykonanú 6. decembra 2001.
V danom prípade, keďže žalobca už mal vykonanú operáciu, jediným možným základom pre uplatnenie uplatnenej žiadosti je § 13 ods. 3 2. Alternatívny SGB V. Podľa tohto ustanovenia musí zdravotná poisťovňa uhradiť vzniknuté náklady, ak službu odmietla nesprávne a poistencovi vzniknú náklady na samoobslužnú službu. Pretože náhrada nákladov podľa § 13 ods. 1 SGB V nahradzuje dlžné tovary alebo služby (oddiel 2 ods. 2 SGB V), náklady sa majú nahradiť, iba ak tak urobí SGB V alebo kniha 9 sociálneho zákonníka (SGB IX). zabezpečiť. V danom prípade však nie sú splnené predpoklady na uplatnenie nároku na vrátenie, pretože žalovaný nesprávne neodmietol sporné doručenie.
Podľa toho odvolanie žalobcu nemohlo byť úspešné.
Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 193 SGG.
Nie sú dôvody na schválenie revízie.