Laryngeálna stenóza (glotická)
Glotická stenóza predstavuje kompletácia hrtana na úrovni hlasiviek (hlasiviek). Je to spôsobené fibróza, tvorba krúžkov alebo jaziev a najčastejšie postihuje zadné hlasivky. Najbežnejšou príčinou stenózy je predĺžená endotracheálna intubácia. U pacientov, ktorí sú intubovaní dlhšie ako 10 dní, je riziko vzniku zadnej glotickej stenózy 15%.
Zápal, infekcia, trauma a vrodené alebo iatrogénne príčiny prispieva tiež k stenóze hlasiviek. Vo všetkých prípadoch by malo zahŕňať predoperačné hodnotenie laryngoskopia, ako aj mikrolaryngoskopia s hodnotením pohyblivosti hlasiviek.
Liečba je založená na etiológii stenózy a hĺbke stenotického segmentu. V závislosti od typu stenózy je možné použiť rôzne lekárske a chirurgické metódy.
Glotická stenóza môže sprevádzať subglotickú stenózu alebo môže byť diagnostikovaná ako samostatná patologická entita. Glotická stenóza môže byť vrodené alebo získané, reprezentovaný predné alebo zadné krúžky alebo úplná fúzia hlasiviek (zriedkavé).
Anatómia hrtana
hrtan je rozdelený do 3 rôznych anatomických oblastí: supraglot, glottis a subglot. Glotický segment pozostáva z hlasiviek, prednej a zadnej komisúry a hlasových procesov arytenoidných chrupaviek. Horný okraj glottis je komora, ktorá oddeľuje glottis od supraglottis. Dolný okraj sa nachádza na spodnej hranici hlasiviek. Glottis je asi 5 mm v strede hlasiviek.
Príčiny a rizikové faktory
Získaná zadná glotická stenóza je najbežnejšou formou glotickej stenózy a nastáva traumou v dôsledku endotracheálnej intubácie. Riziko vzniku zadnej glotickej stenózy je 15% u pacientov intubovaných dlhšie ako 10 dní. Medzi faktory, ktoré prispievajú k zvýšenému riziku stenózy, patria traumatická intubácia, predĺžená doba intubácie, opakovaná extubácia a reintubácia, použitá nadrozmerná sonda, pohyb pacienta alebo sondy, gastroezofageálny reflux a lokálna infekcia.
Vrodená glotická stenóza je to zriedkavá porucha a môže existovať ako jemná membránová stenóza, hrubý predný alebo zadný prstenec alebo úplné spojenie hlasiviek. Vrodené hrtanové krúžky sú zriedkavé. Tieto sú výsledkom zlyhania úplnej rekanalizácie hrtana počas tehotenstva. Rôzne stupne zlyhania tohto oddelenia môžu spôsobiť krúžky alebo menej často úplná glotická atrézia. Laryngeálne krúžky tvoria približne 5% vrodených abnormalít hrtana a 75% krúžkov sa vyskytuje glotticky.
príznaky a symptómy
Vrodená glotická stenóza vo forme hrtanových krúžkov sa zvyčajne prejavuje príznakmi nepohodlia alebo upchatia dýchacích ciest, slabým výkrikom a príležitostne afóniou. Pacienti môžu mať tieto lézie krátko po narodení a v prípade závažnej stenózy môžu vyžadovať urgentnú intubáciu alebo tracheotómiu. 75% stenóz sa predtým nachádza na glotickej úrovni, zvyšok je v supraglotických alebo subglotických oblastiach. Môže sa vyskytnúť občasné rozšírenie glotiky.
Spravidla má tendenciu pacient so zadnou glotickou stenózou prezentovať dýchavičnosť, zatiaľ čo pacient s prednou glotickou stenózou sa prezentuje dysfónia. Skoršie rázové prstene môžu spôsobiť príznaky od zachrípnutie pri dýchacích ťažkostiach. Zadná glotická stenóza sa môže prejaviť ako stenóza dýchacích ciest a mimická bilaterálna paralýza hlasiviek. Zadná získaná glotická stenóza je zvyčajne spojené s tracheotómiou alebo ťažkosťami s extubáciou, spolu s anamnézou dýchacích problémov, ktoré si vyžadovali intubáciu.
Cohenova inscenácia
Typ I: je to najľahší tvar prsteňa. Zahŕňa menej ako 35% hlasiviek. Je jemná a rovnomerná v hrúbke bez subglotického rozšírenia. Skutočné hlasivky sú zreteľne viditeľné cez krúžok. Pacient má primerané dýchacie cesty a iba miernu zmenu hlasu.
Typ II: krúžok zahŕňa 35 - 50% hlasiviek a môže byť jemný alebo hrubý, ale cez krúžok je vidieť hlasivky. Môžu byť spojené so subglotickým rozšírením stenózy. Pacienti zvyčajne nemajú závažnú prekážku alebo príznaky dýchacích ciest.
Typ III: tento typ zahŕňa 50 - 75% hlasiviek. Krúžok je zvyčajne spredu veľmi silný a pri prednom natiahnutí sa stenčuje. Hlasivky môžu, ale nemusia byť cez krúžok viditeľné; vždy majú subglotickú zložku. Pacienti majú výraznú hlasovú dysfunkciu a stredne závažné až závažné príznaky prenášané vzduchom.
Typ IV: toto je najťažšia forma. Krúžok zahŕňa 75 - 90% hlasiviek a je rovnomerne hrubý vpredu aj zozadu. Hlasivky sú neidentifikovateľné a môžu to byť súvislé silné pásy. Pacient je zvyčajne afonický. Prítomná je závažná obštrukcia dýchacích ciest a vždy urgentná tracheotómia.
Diagnostické
Liečba
Lekárska terapia
Chirurgická terapia
Chirurgické metódy, ktoré sa spoliehajú iba na dilatáciu, sú všeobecne bez výhod pre všetky prstence okrem priesvitných membrán. Otvorené techniky zahŕňajú predná trhlinka hrtana alebo tyreotómia so zavedením štepu alebo implantátu alebo stentu. Pri vrodenej stenóze určuje hrúbku krúžku metóda liečby. Tenké krúžky, ktoré presvetľujú, dobre reagujú na endoskopickú lýzu alebo sériové dilatácie. Hrubé krúžky vyžaduje u 40% pacientov tracheotómia so sekundárnou obnovou hrtana.
Rozšírenie zadnej glotickej stenózy je rozdelené do 4 typov:
- typ I - adhézia hlasových procesov
- typ II - stenóza zadnej komisúry s jazvami v interaritenoidnej rovine a vnútornom povrchu zadnej cricoidnej laminy
- typ III - stenóza zadnej komisúry s ankylózou kricoarytenoidového kĺbu
- typ IV - stenóza prednej komisúry s bilaterálnou ankylózou kricoarytenoidového kĺbu.
V závislosti od klasifikácie sa odporúča stupňovaný chirurgický prístup. V miernych prípadoch a excízia jazvy, zotavenie pomocou sliznice alebo kožného štepu rozštiepené a stentované. Arytenoidektómia a hyoidná interpozícia sa odporúčali v prípadoch fixácie kĺbu. Trendom pri intervenciách na glotické stenózy je skracovanie období stentovania a menej invazívne techniky. (endoskopia, použitie CO2 lasera alebo malá hrtanová trhlina). Kľúčom k úspešnej oprave krúžku je pokrytie holého povrchu.
Endoskopické techniky ENCOMPASS manuálne alebo laserové rozdelenie jaziev alebo prstencovité mikrodožebníky alebo lýza jaziev, laserová arytenoidektómia.
Otvorené techniky vyžadovať laryngeálna puklina s prstencovým delením a pokrytie oblasti štepmi vrátane susednej sliznice, septa nosnej sliznice, bukálnej sliznice, perikondokutánnych štepov, kožných štepov a chrupavkových štepov.
Pooperačná starostlivosť
Stenty a implantáty zostávajú na svojom mieste 4 až 6 týždňov a je možné ich endoskopicky odstrániť. Pooperačné paralyzačné látky sa vyhýbajú najmä deťom. Pacienti budú pozorne sledovaní kvôli vývoju a hematóm v krku alebo pneumotorax. Bude vykonaný pooperačný röntgenový snímok. Budú sa podávať antibiotiká po dobu 2 - 3 týždňov po akejkoľvek otvorenej procedúre. Pacient musí podstúpiť antirefluxnú liečbu. Niektorí lekári odporúčajú periodickú endoskopiu každé 4 týždne, aby vyhodnotili umiestnenie stentu a sledovali tvorbu granulačného tkaniva. To je možné liečte aerosolizovanými steroidmi. Pacienti musia dodržiavať a pooperačná logopédia.
komplikácie
Medzi akútne komplikácie patrí obštrukcia dýchacích ciest, aspirácia stentu, tvorba hematómov a pneumotorax. Prekážka dýchacích ciest je spôsobená tvorbou hlienovej zátky, ktorú je potrebné okamžite odsať. Je potrebná aspirácia stentu bronchoskopia v anestézii a extrakcii. Odtok hematómu a pneumotoraxu. Ďalšie možné komplikácie závisia od použitej techniky a zahŕňajú recidíva, aspirácia, infekcia, chondritída, tvorba granulačného tkaniva, závislosť od dysfónie a tracheotómie.