LIEČBA CHRONICKÝCH NEHNUTELNÝCH Črevných chorôb - telegram arznei
V západných krajinách bol od polovice storočia pozorovaný nárast zápalových ochorení čriev. Častejšie sa vyskytuje najmä CROHNova choroba. Každý rok sa asi u 5 zo 100 000, väčšinou mladých dospelých, vyvinie po prvýkrát chronicky sa opakujúci črevný zápal. Kauzálnu úlohu môžu hrať dedičné a imunologické faktory, ako aj vplyvy prostredia.
Crohnova choroba môže mať vplyv na celý gastrointestinálny trakt. U 80% pacientov je však zápal črevnej steny lokalizovaný v oblasti ilea a vzostupného hrubého čreva. Klinický obraz charakterizuje spazmodická bolesť brucha, zvyčajne v pravom podbrušku („pseudoappendicitída“), s hmatateľnou rezistenciou v tejto oblasti, hnačkami a horúčkami. Toto ochorenie je často spojené s perianálnymi fistulami alebo abscesmi.
Zápal, ktorý je väčšinou obmedzený na sliznicu Ulcerózna kolitída primárne ovplyvňuje konečník a odtiaľ sa môže šíriť nepretržite po celom hrubom čreve. Klinicky dominuje krvavá hnačka, často s bolestivým nutkaním na stolicu.
Endoskopické, histologické a rádiologické nálezy prispievajú k diagnostike a objasňujú rozsah napadnutia. Je potrebné vylúčiť predovšetkým infekčné príčiny hnačiek. Obidve choroby sa môžu prejaviť aj mimo gastrointestinálneho traktu zápalom kĺbov, očí, pečene alebo kože. V závislosti od rozsahu a trvania ochorenia majú pacienti s ulceróznou kolitídou zvýšené riziko rakoviny hrubého čreva. Po desiatich rokoch panokolitídy je riziko v rozmedzí od 0,5% do 1% ročne.1 Aj pri dlhodobom ochorení na CROHN sa v súčasnosti predpokladá, že existuje zvýšené riziko karcinómu.2
Farmakoterapia má prerušiť akútne vzplanutie choroby, udržiavať remisiu a predchádzať komplikáciám. Lieky sa nedajú liečiť. Liečba závisí od aktivity choroby a spôsobu zamorenia. Závažné komplikácie, ako je stenóza, perforácia alebo podozrenie na karcinóm, sú indikáciou pre chirurgický zákrok.
AKTÍVNA CHOROBA: Liekom voľby je prednizolón (DECORTIN H a ďalší; porovnaj a-t 5 [1990], 44). Prichádza 60% až 80% všetkých pacientov systémové steroidy do remisie do 18 týždňov, dvakrát toľko ako pri liečbe zdanlivými liekmi. Liečba začína dávkou 40 mg až 60 mg prednizolónu denne. V závislosti od klinických príznakov sa dávka znižuje týždenne o 10 mg na 20 mg denne, potom týždenne o 5 mg z 15 mg na 10 mg denne, prípadne v prírastkoch 2,5 mg. Dodatočný príjem mesalazínu (PENTASA a ďalších) alebo sulfasalazínu (AZULFIDÍN a ďalších) je bežnou praxou, ale neprináša žiadne výhody.2 Pacienti so závažným alebo fulminantným ochorením dostávajú parenterálne kortikosteroidy (dávkovanie je uvedené v tabuľke 1). Je potrebné venovať pozornosť možnému maskovaniu intestinálnych perforácií.
Dajú sa očakávať nežiaduce účinky steroidov. Prahová hodnota CUSHING je pri požadovaných dávkach zreteľne prekročená. „Lokálny“ steroid sa v liečbe astmy používa od roku 1997 Budezonid (BUDENOFALK, ENTOCORT) na použitie pri Crohnovej chorobe. Kvôli výraznému first-pass efektu v pečeni je vraj systémovo menej efektívny. Podľa výrobcu sa cielene uvoľňuje z kyselinovo stabilných mikrokapsúl v ileu a vo vzostupnom hrubom čreve. 9 mg jedenkrát denne (zostupne na 6 mg3 alebo 3 mg4) sú v kontrolovanom porovnaní o niečo lepšie tolerované ako prednizolón (menej častý výskyt „mesačnej tváre“ atď.), ale majú tiež slabší účinok. Najmä ťažko chorí ľudia majú tendenciu viac profitovať z prednisolónu.4 Dlhodobé údaje o miere systémových nežiaducich účinkov budezonidu chýbajú. Drahý liek je vhodný iba pre pacientov bez systémových komplikácií s miernejším ochorením obmedzeným na terminálne ilum a stúpajúce hrubé črevo, u ktorých štandardný kortikosteroid spôsobuje rušivé účinky, ktoré sú príliš závažné.
Asi polovica pacientov buď nereaguje na steroidy (rezistencia), alebo reaguje na vysadenie s obnovenými príznakmi (závislosť) .2 V takom prípade je možné použiť metaanalýzu s antimetabolitmi. 6-merkaptopurín (PURI-NETHOL a kol.) Or Azatioprín (IMUREK et al.) Dosiahnite pri aktívnej chorobe mieru odpovede 56%.5 Účinok podporujúci remisiu s „účinkom šetriacim steroidy“ obvykle prichádza do úvahy asi po štyroch mesiacoch konzumácie. V nekontrolovanej štúdii sa čas odpovede na azatioprín skrátil úvodným intravenóznym infúznym bolusom (20 mg až 44 mg/kg telesnej hmotnosti počas 36 hodín).6. Zistenia musia byť potvrdené kontrolovanými štúdiami. Pred začatím liečby vysokými dávkami azatioprínu intravenózne je potrebné vylúčením narušenia odbúravania azatioprínu stanovením tiopurínmetyltransferázy. Z dôvodu alergických reakcií s horúčkou a kožnými vyrážkami, poruchami krvotvorby, pankreatitídou alebo infekciami7. z dlhodobého hľadiska každý desiaty pacient prestane brať lieky. Nárast malígnych ochorení, ako sú známe z azatioprinu z transplantačnej medicíny, nebol doteraz pri liečbe zápalových ochorení čriev popísaný.8.
Sulfónamid aminosalicylát Sulfasalazín (AZULFIDINE a ďalší; miera remisie: 50%) má slabší účinok ako prednizolón a iba v hrubom čreve. U 80% pacientov s CROHN je však (tiež) postihnutých tenké črevo. Účinnou časťou je to Kyselina 5-aminosalicylová (mesalazín, 5-ASA; SALOFALK a ďalší).9 Pôsobením bakteriálnych enzýmov sa štiepi v hrubom čreve a vyvíja tam svoj lokálny účinok. Sulfónamidová zložka sa absorbuje a je zodpovedná za veľkú časť rušivých účinkov sulfasalazínu. Až 30% pacientov trpí závažnými reakciami z precitlivenosti, poruchami krvotvorby, gastrointestinálnymi poruchami alebo kožnými reakciami. Sulfasalazín interferuje so spermatogenézou.10 Muži, ktorí chcú mať deti, by nemali užívať tento liek (porovnaj a-t 11 [1993], 127).
Oveľa drahší čistý mesalazín je lepšie tolerovaný. Účinnosť 4 g denne bola preukázaná. Prínosom sú aj pacienti s ileovou infekciou.11 Po štyroch mesiacoch je však menej ako polovica v úplnej remisii. 1,5 g denne sú k ničomu. V kontrolovanom porovnaní boli 4 g mesalazínu denne horšie ako budezonid.12 Rozsah, v akom môžu byť rôzne mesalazínové prípravky s rôznymi uvoľňovaním účinných látok použité rôzne v závislosti od spôsobu zamorenia, je teoreticky opodstatnené, ale nie je klinicky dokázané.13
Aminosalicyláty sa môžu použiť pri miernej CROHN kolitíde alebo kontraindikáciách pre steroidy. Sulfasalazín sa môže užívať predovšetkým vtedy, ak je infikované hrubé črevo. Ak dôjde k rušeniu, prepnite na mesalazín.
S antibiotikom Metronidazol (CLONT et al.), Miery remisie a zlepšenia podobné tým, ktoré sa dosahujú so sulfasalazínom, je možné dosiahnuť v kontrolovanom porovnaní.14 Z dôvodu častých bolestivých polyneuropatií s dlhodobým používaním a možnej karcinogenity má pre túto indikáciu prinajlepšom rezervný stav. Perianálne fistuly sa liečia alebo sa zlepšujú používaním, pravdepodobne kvôli antibiotickej aktivite. Po zastavení sa fistuly vrátia k mnohým. Pokus o výber môže byť úspešnejší, ak sa agent zúži.15
A Elementárna strava s čistými zmesami aminokyselín má podporovať remisiu prostredníctvom nadmernej ponuky glutamínu a zníženej antigénnej záťaže v čreve. Terapeutický prínos sa považuje za istý, najmä u detí a dospievajúcich. Základné diéty sú menej spoľahlivé ako steroidy.16.17 Každý piaty človek zastaví liečbu kvôli zlému vkusu, veľkému množstvu tekutín a nevoľnosti. Tolerovanejšie a akceptovanejšie polymérne diéty obsahujúce intaktné mliečne bielkoviny budú pravdepodobne ekvivalentné elementárnej strave.18 Parenterálna výživa nepodporuje remisie o nič lepšie ako elementárne diéty.19
TERAPIA ÚDRŽBOU: Každý tretí pacient v klinickej remisii má nový relaps do jedného roka a každý druhý do dvoch rokov. Hodnota dlhodobej profylaxie drog je kontroverzná. Steroidy nemajú žiadny účinok na udržanie remisie. Podľa metaanalýzy mezalazín znižuje mieru recidívy o 6,3%.20 Preto sa musí 16 pacientov liečiť jeden až dva roky, aby sa zabránilo relapsu. Po chirurgickom zákroku, s izolovaným postihnutím ilea alebo s dlhou dobou choroby, klesá miera relapsov dvakrát toľko (13%). Profylaxia mesalazínom je v súčasnosti vyhradená pre týchto pacientov. 3-4 g denne môžu priniesť viac ako 2 g denne.22 Azatioprín alebo 6-merkaptopurín sa majú kvôli svojim rušivým účinkom používať iba v chronicky aktívnych prípadoch so závislosťou od steroidov alebo s rezistenciou na ne.21. deň
Zápal, ktorý sa šíri z distálnej do proximálnej časti tela, je u 80% pacientov lokalizovaný iba na ľavej strane (distálna kolitída). V 20% prípadov sú postihnuté aj vyššie rezy hrubého čreva (medzisúčet alebo pankolitída). Distálnu kolitídu je možné liečiť lokálne, v závislosti od rozsahu, pomocou čapíkov a peny (do asi 20 cm od konečníka) alebo klystírom (do ohybu doľava).
AKTÍVNA CHOROBA: Lokálny mesalazín sa používa pri mierna až stredne závažná distálna kolitída ako metóda voľby (porovnaj a-t 7 [1992], 68).10 V kontrolovanom porovnaní nemajú klystíry so 4 g denne výhodu oproti klystíru s 1 g.23 Rektálny mesalazín je podľa metaanalýzy lepší ako steroidné klystíry vrátane budesonidového klystíru.24 Tiež to môže byť užitočné, ak zlyhali perorálne podávané aminosalicyláty alebo topické steroidy.10
Kolitída šíriaca sa za ľavým ohybom si vyžaduje liečbu orálne. O stredný medzisúčet alebo panokolitída Sulfasalazín a znesiteľnejšie mezalazínové prípravky pravdepodobne fungujú rovnako dobre,25 s mierou odpovede závislou na dávke až 80%.26 Niektorí pacienti majú úžitok z ďalšej lokálnej liečby. Neexistujú o tom kontrolované štúdie.1 Ak zlyhajú aminosalicyláty, odporúčajú sa perorálne steroidy.
Pacient s ťažký kurz, Tí, ktorým nepomohli aminosalicyláty alebo steroidy per os, sú hospitalizovaní a dostanú intravenózne steroidy. Kombinácia s mesalazínom nemá výhodu oproti samotnému prednizolónu. Rutinná parenterálna výživa sa pri ťažkej kolitíde neodporúča. Toto opatrenie nemá v kontrolovaných štúdiách žiadnu výhodu.1
Ak nedôjde k zlepšeniu ani po jednom týždni liečby vysokými dávkami steroidov, je potrebné podať nepretržitú infúziu Cyklosporín A (SANDIMMUN) by sa malo zvážiť,27 ktoré by sa mali robiť v špecializovanom centre. Ak nedôjde k zlepšeniu do 10 až 14 dní, je potrebné vyhľadať chirurgickú liečbu (kolektómia). V prípade toxického megakolónu sa môže konzervatívny pokus o liečbu uskutočniť najviac tri dni.
Lieková terapia zlyháva u 40% pacientov s ťažkou kolitídou. Dve tretiny tých, ktorí akútne reagujú na cyklosporín A, bude potrebovať kolektómiu do šiestich mesiacov.28 Cieľom je krátkodobo zlepšiť celkový stav pacienta, aby sa zabránilo núdzovej operácii. Prekrývajúce sa požitie Azatioprín môže podľa počiatočných skúseností udržať úspech intravenóznej liečby cyklosporínom A.29 Naopak dlhodobé užívanie cyklosporínu nie je prínosom.
Azatioprín môže tiež indukovať a udržiavať remisiu pri ulceróznej kolitíde so steroidnou rezistenciou alebo závislosťou od steroidov.1
TERAPIA ÚDRŽBOU: Asi 80% všetkých pacientov s ulceróznou kolitídou má do jedného roka druhý vzplanutie. Pri preventívnom príjme sulfasalazínu klesá miera recidívy o tri štvrtiny. Mesalazín môže mať o niečo slabší účinok,30 ale je lepšie tolerovaný. Pri distálnej kolitíde sa môžu prostriedky použiť aj rektálne. Potrebné trvanie profylaxie relapsu nie je známe. Alternatívy k mesalazínu alebo sulfasalazínu sa zatiaľ nedokázali presadiť. Varianta mesalazínu olsalazín (DIPENTUM) sa nechytila hlavne kvôli častejšej hnačke. Azatioprín je vyhradený pre pacientov s veľmi častými vzplanutiami alebo závislosťou od steroidov.
EXPERIMENTÁLNA LIEČBA: Antagonista kyseliny listovej sa používa ako alternatíva k azatioprínu a 6-merkaptopurínu Metotrexát (LANTAREL et al.) Skúmané. Štvormesačná liečba 25 mg metotrexátu IM týždenne spôsobuje remisiu u 39% pacientov závislých od steroidov s chronicky aktívnou CROHNovou chorobou a znižuje spotrebu steroidov.31 17% zo štúdie vypadlo z dôvodu interferencie. Metotrexát spôsobuje gastrointestinálne poruchy, poškodzuje pečeň a kostnú dreň a môže spôsobiť zápal pľúc. Antagonista kyseliny listovej sa môže použiť v M. CROHN ako „terapeutický pokus“, ak azatioprín alebo 6-merkaptopurín zlyhajú alebo nie sú tolerovaní. V jedinej publikovanej randomizovanej štúdii s ulceróznou kolitídou nebolo 12,5 mg metotrexátu per os lepšie ako placebo.32
Intravenózna injekcia protizápalovo účinná Interleukín-10 vedie k remisii do troch týždňov u polovice pacientov s chronicky aktívnou CROHNovou chorobou a závislosťou od steroidov (placebo: 23%).33 Aj krátkodobé užívanie monoklonálna protilátka proti faktoru alfa nekrózy nádorov34,35 (TNF-a) sa javí ako účinný pri M. CROHN. Protilátka proti TNF-a infliximab bola teraz schválená v USA (REMICADE). Obidva lieky sú vyhradené pre klinické štúdie. Dlhodobý priebeh pôsobenia týchto účinných látok a terapeutická bezpečnosť nie sú známe. V súvislosti s protilátkami TNF-a sú pomerne často pozorované lymfómy.
Podľa epidemiologických štúdií je u nefajčiarov pravdepodobnejšia ulcerózna kolitída ako u fajčiarov. nikotín sa považuje za účinný prostriedok bez známeho mechanizmu účinku. Transdermálny nikotín (NICOTINELL TTS a ďalšie) podporuje remisiu v placebom kontrolovanej štúdii u stredne ťažkej ulceróznej kolitídy s pokračujúcim štandardným liečením.36 Po štyroch týždňoch sa 12 z 31 pacientov zlepšilo (39%), pri placebe 3 z 33 (9%). Na druhej strane nikotínové náplasti nedosahujú remisiu.37 Z dôvodu obmedzených údajov by sa jeho použitie malo obmedziť na klinické štúdie (a-t 5 [1994], 46). U pacientov s CROHNovou chorobou sa odporúča prísna abstinencia od nikotínu, pretože fajčenie môže chorobu podstatne zhoršiť.
Omega-3 mastné kyseliny by mal okrem iného ovplyvňovať tvorbu zápalových mediátorov. V placebom kontrolovanom porovnaní zostali pacienti s CROHNOM bez relapsu, keď užívali rybí olej.38 Ako zdanlivý liek sa však používali triglyceridy, ktoré môžu mať nepriaznivý vplyv na priebeh ochorenia.39 V jednej štúdii rybí olej zmierňuje príznaky zápalu pri ulceróznej kolitíde, zvyšuje telesnú hmotnosť pacienta a znižuje potrebu kortikosteroidov.40 Na druhej strane iné štúdie neukazujú žiadny prínos.
STREDNÉ BEZ OSVEDČENÉHO VÝHODY: indické kadidlo (Boswellia serrata; porovnaj a-t4 [1997], 44) má protizápalový účinok inhibíciou syntézy leukotriénov. K dispozícii je iba jedno vyšetrenie účinnosti pri aktívnej ulceróznej kolitíde.41 Terapeutický prínos nemožno vyvodiť z malej, otvorenej, nerandomizovanej a metodicky nedostatočnej štúdie.
„MUTAFLOR a 5-ASA ekvivalent“, bol titulkom Nemeckého lekárskeho vestníka v máji tohto roku.42 V dvanásťtýždňovom porovnaní so 120 pacientmi s ulceróznou kolitídou v remisii je miera recidívy nižšia E. coli-Prípravok nie je významne vyšší ako pri štandardnej liečbe mesalazínom. Krátke obdobie pozorovania a malý počet pacientov však neumožňuje urobiť čokoľvek o ekvivalencii látok a v žiadnom prípade neodôvodňuje prechod na prípravky E. coli.43
ZÁVER: Zápalová choroba čriev sa za posledných niekoľko desaťročí zvýšila. V akútnej epizóde CROHNOVEJ choroby sú liekom prvej voľby systémové kortikosteroidy, ako je prednizolón (DECORTIN H a ďalšie). V prípade miernej expresie a intolerancie steroidov možno uvažovať o aminosalicylátoch, ako je mesalazín (PENTASA atď.), Ak je ochorenie obmedzené na terminálne ileum a stúpajúce hrubé črevo a neexistujú systémové komplikácie vrátane topického rezervného steroidu budezonidu (BUDENOFALK, ENTOCORT).
V prípade perianálnych komplikácií je možné vyskúšať metronidazol (CLONT et al.). Závažné formy ochorenia môžu vyžadovať okrem kortikosteroidov aj imunosupresíva, ako je azatioprín (IMUREK atď.). Drogová prevencia recidívy s mesalazínom je vyhradená pre pacientov po operácii, izolovanej ileitíde alebo dlhej chorobe.
Aminosalicyláty účinkujú lepšie pri ulceróznej kolitíde ako pri M. CROHN, a to ako pri aktívnych ochoreniach, tak pri prevencii relapsov. Pri distálnej kolitíde sa odporúčajú predovšetkým lokálne prípravky. V závažných prípadoch sa používajú kortikosteroidy a v prípade potreby cyklosporín A (SANDIMMUN).
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.