Liečba hnačiek spojených s antibiotikami

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

hnačiek

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 40/2008
  • Liečba .

nežiaduce účinky

  • Na jednej strane sa mení metabolická funkcia fyziologickej črevnej flóry, ktorá zase ovplyvňuje metabolizmus uhľohydrátov a žlčových kyselín a vedie k osmotickej alebo sekrečnej hnačke alebo k kombinácii oboch.
  • Na druhej strane sa môže množiť zárodok rezistentný na antibiotikum (oportunistický), zatiaľ čo normálna črevná flóra je antibiotikom narušená, čo vedie k premnoženiu čreva týmito patogénnymi zárodkami.

Rôzne účinky antibiotík na črevnú flóru, a tým aj ich konkrétne riziko hnačiek spojených s antibiotikami, závisí od ich spektra zárodkov (najmä účinnosti proti anaeróbom) a ich koncentrácie účinných látok v črevnom trakte. Už bolo identifikovaných veľa baktérií, ktoré spôsobujú hnačky spojené s antibiotikami. U imunokompetentných ne hospitalizovaných pacientov sa však v každodennej klinickej praxi zvyčajne nenachádza žiadny pôvodca ochorenia. Po vysadení alebo výmene antibiotika sa hnačka spojená s antibiotikami u týchto pacientov zvyčajne zmierňuje.

Clostridium difficile ako príčina kolitídy

U hospitalizovaných alebo imunodeficitných pacientov je hnačka spojená s antibiotikami často spojená so všadeprítomnými, anaeróbne rastúcimi, grampozitívnymi, sporulovanými tyčinkami.Clostridium difficile príslušného. Patogén má klinický význam najmä preto, že je zodpovedný za takmer všetky obzvlášť ťažké formy hnačiek spojených s antibiotikami, ktoré sa označujú ako pseudomembranózna kolitída. Okrem toho C. difficile -Pridružená hnačka je prevažne nozokomiálnou komplikáciou u zodpovedajúcich morbídnych pacientov. Z klinicko-terapeutického hľadiska je možné rozdelenie na nekomplikované hnačky (nie C. difficile -asociované) a C. difficile- pozitívna hnačka má zmysel.

Antibiotiká bez účinku proti Clostridium difficile spôsobiť selekciu a množenie tohto zárodku. Pokiaľ ide o C. difficile -pri pozitívnych hnačkách spojených s antibiotikami sa zistilo, že najmä u antibiotík s účinnosťou proti anaeróbom existuje zvýšené riziko. Anaeróbna účinnosť sa však nenachádza u všetkých antibiotík, u ktorých je vysoké riziko vzniku jedného Clostridium difficile -pozitívne AAD idú ruka v ruke. Riziko pre a C. difficile -Pozitívny AAD je obzvlášť vysoký ihneď po ukončení liečby antibiotikami, pretože v tomto okamihu je (stále) narušená črevná flóra. Patogénne účinky C. difficile je spôsobená tromi faktormi virulencie: dvoma toxínmi, toxínom A (TcdA, enterotoxín) a toxínom B (TcdB, cytotoxín), ako aj látkou, ktorá inhibuje intestinálnu motilitu. Mechanizmus účinku týchto faktorov patogenity však nebol úplne dešifrovaný.

Za posledných päť rokov prípady C. difficile -Opísal AAD, ktoré súviseli s neobvykle vysokou závažnosťou ochorenia a tiež letalitou. Tento epidemický kmeň, tiež známy ako ribotyp 027, produkuje významne vyššie hladiny toxínu A a B, ako aj ďalšieho toxínu (toxín typu III) a je do značnej miery rezistentný na erytromycín a novšie fluórchinolóny. Aj v Nemecku sa vyskytli závažné prípady C. difficile -Kolitída spôsobená infekciou hypervirulentným ribotypom 027.

Spóry Clostridium difficile sú mimoriadne bežné a odolné voči životnému prostrediu. Detegovali sa na toaletných sedačkách, panvách postelí, podlahách, telefónoch, zvonových gombíkoch a na rukách personálu. Prenos z človeka na človeka je zodpovedajúcim spôsobom častý.

Možné príčiny hnačky súvisiacej s antibiotikami

Rizikové faktory

Ako rizikové faktory pre a C. difficile -Pozitívne nozokomiálne hnačky alebo hnačky spojené s antibiotikami sa týkajú najmä starších ľudí a dlhodobých pobytov v nemocnici, ale tiež príjmu z komunitných zariadení, ako sú opatrovateľské ústavy a užívanie diuretík, antihistaminík alebo inhibítorov protónovej pumpy. Dlhodobá antibiotická liečba (> 15 dní) a podávanie viac ako jedného antibiotika, ale aj chirurgické zákroky zvyšujú výskyt pseudomembranóznej kolitídy spojenej s antibiotikami. Riziko môžu zvýšiť aj komorbidity. Aj keď sa tieto rizikové faktory vzťahujú hlavne na stacionárnych pacientov, možno ich nájsť aj v ambulantnej oblasti. Pseudomembranózna kolitída bola hlásená napr. B. v súvislosti s eradikačnou liečbou na pozitívnu gastritídu na Helicobacter pylori alebo profylaxiu malárie doxycyklínom.

Aj keď výskyt hnačiek už bol popísaný takmer pre všetky antibiotiká v klinickom použití, nasledujúce antibiotiká sú obzvlášť často spojené s hnačkami a pseudomembranóznymi kolitídami:

  • Cefalosporíny: Významne vyššie riziko pri liečbe cefalosporínmi tretej generácie (ceftriaxón, ceftazidím, cefpodoxim proxetil);
  • Širokospektrálne penicilíny: napr. B. deriváty ampicilínu, piperacilín (tiež v kombinácii s tazobaktámom);
  • Klindamycín;
  • Klaritromycín: najmä pri vysokých dávkach (3 x 500 mg;)
  • Fluorochinolóny: Ešte pred niekoľkými rokmi sa za riziko považovalo riziko C. difficile -pozitívny AAD ako nízky. Zistilo sa však, že chinolóny sú spojené s nezanedbateľným rizikom AAD. Vzhľadom na výskyt chinolónu rezistentný C. difficile -Chinolóny patria v súčasnosti medzi vysoko rizikové antibiotiká na hnačky spojené s antibiotikami.

Liečba relapsov

Spektrum symptómov hnačky spojenej s antibiotikami sa pohybuje od nekomplikovanej hnačky po pseudomembranóznu kolitídu s vodnatými hnačkami, horúčkami, bolesťami a kŕčmi v bruchu, vracaním, hypoalbuminémiou a leukocytózou. Zlyhanie obličiek, závažná nerovnováha elektrolytov, ako je hypokaliémia alebo menej často toxický megakolón môžu byť komplikované. Najbežnejšia komplikácia C. difficile -pozitívna AAD je relaps. V zásade, ak sa vyskytne hnačka spojená s antibiotikami, je potrebné vysadiť pôvodcu antibiotika, ak je to možné, alebo ho nahradiť alternatívnym antibiotikom. Mali by sa zvoliť antibiotiká, ktoré sú menej často spojené s hnačkami:

  • Aminoglykozidy,
  • Sulfónamidy,
  • Makrolidy,
  • Tetracyklíny,
  • voliteľne vankomycín.

Ďalšie prístupy k liečbe

Okrem antimikrobiálnej terapie sú možné aj ďalšie liečebné prístupy: použitie syntetických živíc na absorpciu príčinného toxínu (napr. Cholestyramínu), podávanie probiotík alebo intravenóznych imunoglobulínov. Aj keď sa toxín B javí ako hlavný faktor virulencie, protilátky proti toxínu A ho chránia C. difficile -pridružená hnačka a jej relapsy. Terapeutické použitie intravenóznych imunoglobulínov bolo preto zrejmé a zjavne aj užitočné. Výhody sú však vyvážené vysokými nákladmi a terapeutickými rizikami. V súčasnosti sa skúmajú monoklonálne protilátky proti toxínu A. Vyvíja sa tiež vakcína proti toxínu A. Podľa počiatočných výsledkov je to dobre tolerované a dostatočne imunogénne na generovanie titrov protilátok potrebných na ochranu. Výsledky veľkých randomizovaných štúdií účinnosti však stále čakajú.

Na záver existujú terapeutické prístupy založené na podpore regenerácie normálnej črevnej flóry. Všeobecne sa zdá, že podávanie probiotík (Saccharomyces, Lactobacillus) má ochranný účinok proti rôznym druhom hnačiek. Pokiaľ ide o podávanie probiotík na podporu liečby hnačiek spojených s antibiotikami, v súčasnosti existuje iba niekoľko štúdií, ale vzhľadom na heterogénne výsledky nie je možné urobiť žiadne všeobecné odporúčanie. Vzhľadom na ich výhodný rizikový profil môže byť opodstatnené aditívne použitie probiotík pri liečbe AAD.

Správna hygiena je najlepšou prevenciou

Opatrenia na prevenciu vyplývajú z vyššie opísaného patomechanizmu a sú v zásade založené na predchádzaní C. difficile -Infekcie. Zásadnú úlohu navyše zohráva opatrné a cielené používanie antibiotík v každodennej klinickej praxi. Od prevodu Clostridium difficile prebieha fekálno-orálnou cestou, majú veľký význam všeobecné nemocničné hygienické opatrenia, a to najmä vlastná dekontaminácia personálu. Je však potrebné dodržiavať aj opatrenia súvisiace s pacientom: Ubytovanie symptomatických pacientov v samostatných izbách s vlastnou toaletou, najmä v prípade fekálnej inkontinencie, použitie zdravotníckych pomôcok súvisiacich s pacientom a ich čistenie sporocidnými látkami. V prípade priameho kontaktu s pacientom musia byť navyše použité jednorazové rukavice a ochranné plášte.

Cramer, J. P.; a kol .: Staré a nové informácie o hnačkách spojených s antibiotikami. Med Klin 2008; 103: 325-338.

Adresa autora
Lekárnik Dr. Andreas Ziegler
Flurstr. 2, 90613 Großhabersdorf