Liečba odlúčenia seróznej makulárnej sietnice antihistaminikami SpringerLink
Liečba odlúčenia seróznej makulárnej sietnice antihistaminikami
Zhrnutie
Etiológia odlúčenia sietnice pri centrálnej seróznej chorioretinopatii (CCS) nie je známa. Predpokladá sa však, že existujú 3 skutočnosti: 1) že oddelenie vrstvy receptora/pigmentového epitelu seróznym exsudátom je založené na hyperpermeabilite choriokapilár; 2) že postihnutí pacienti často trpia bolesťami hlavy; 3) že choroba je podporovaná stresom. Zvýšená koncentrácia histamínu v krvnej plazme by mohla viesť k uvedeným následkom. To viedlo k hypotéze, že histamín môže byť zapojený do vývoja CCS. Po užití antihistaminika loratadínu sa retinálny exsudát významne znížil a videnie sa obnovilo do 1 týždňa. To podporuje hypotézu, že histamín môže byť zapojený do vývoja oddelení sietnice. Je potrebné objasniť, či je táto hypotéza pravdivá a či je možné antihistaminiká použiť aj pri makulárnej degenerácii (AMD).
Abstrakt
Etiológia odlúčenia sietnice pri centrálnej seróznej retinopatii (CSR) nie je známa; Všeobecne sa však akceptujú tri skutočnosti: (1) serózny exsudát, ktorý zvyšuje vrstvy receptorov/pigmentového epitelu, sa vytvára v dôsledku hyperpermeability v choriokapilárách, (2) pacienti často trpia bolesťami hlavy a (3) stres podporuje výskyt CSR. Vysoká koncentrácia histamínu v krvnej plazme môže spôsobiť vyššie uvedené príznaky, ktoré naznačujú, že histamín môže vyvolať CSR. Do 1 týždňa po podaní antihistaminika loratadínu bolo pozorované značné zníženie retinálneho exsudátu a obnovenie videnia. To podporuje hypotézu, že histamín by mohol byť zapojený do procesu odlúčenia sietnice. Ďalšie výskumy a rozsiahle klinické štúdie by mali objasniť, či je možné túto hypotézu dokázať alebo vyvrátiť a či je možné na liečbu vekom podmienenej makulárnej degenerácie (AMD) použiť antihistaminiká.
anamnese
Sedemdesiatdeväťročný pacient našiel na pravom oku skotóm s priemerom asi 2 stupne, ktorý sa objavil spontánne. Rozprestierala sa od nosa po blízko stredu fovey. Keď bolo oko otvorené a zatvorené, bol jeho zreteľný obraz jasne viditeľný. Pri Amslerovom teste došlo k silnej metamorphopii v oblasti skotómu.
Klinické nálezy a diagnostika
19.6.2013
Vyšetrenie ukázalo korigovanú zrakovú ostrosť 0,8–1,0 pre obe oči; vnútroočný tlak v obidvoch očiach bol normálny. Pri optickej koherentnej tomografii (OCT) bolo možné detegovať ukladanie seróznej tekutiny v oblasti fovey. Z dôvodu nedostatku drúzov sa stanovila pracovná diagnóza chorioretinopathia centralis serosa (CCS), hoci makulárna degenerácia súvisiaca s vekom (AMD) nebola vylúčená.
24.7.2013
Upravená zraková ostrosť v obidvoch očiach bola 0,8–1,0; normálny vnútroočný tlak. V ZKÚ sa stále nachádzal subfoveálny vklad (obr. 1, obr. 2).
Optická koherentná tomografia (OCT) pravého oka, vertikálne orientovaná. Fotografia urobená 24. júla 2013: sú zreteľne viditeľné akumulácie subretinálnej a retinálnej serovej tekutiny vo foveálnej oblasti
Optická koherentná tomografia (OCT) pravého oka, horizontálne orientovaná. Fotografia urobená 24. júla 2013: sú zreteľne viditeľné akumulácie subretinálnej a retinálnej serovej tekutiny vo foveálnej oblasti
Úvahy o etiológii a terapii
U pacientov s makulárnou degeneráciou typu chorioretinopathia centralis serosa (CCS) boli zaznamenané časté bolesti hlavy [4], čo bol prípad aj našej pacientky noc pred objavením sa skotómu (tabuľka 1). Špecialitou je, že pacient vie, že jeho bolesti hlavy vyvoláva histamín. Trpí histamínovou intoleranciou, ktorá je spôsobená nízkou koncentráciou diamínoxidázy v krvi (tab. 1). Chyby v strave, ktorým sa nemožno vždy vyhnúť, vedú k bolestiam hlavy, ktoré sú ošetrujúcim neurológom klasifikované ako klastrové bolesti hlavy, vyvolané nadmerne vysokou koncentráciou histamínu v krvnej plazme. Môžu byť bezpečne ukotvené s agonistom serotonínu sumatriptanom.
Ako naznačuje bolesť hlavy v noci pred pozorovaním skotómu, koncentrácia histamínu u pacienta sa v tom čase zvýšila. Tento histamín by sa mohol dostať do choriokapilár a pravdepodobne by tam mal rozvinúť svoje typické účinky: rozšírenie kapilár a zvýšenie ich priepustnosti [5] s účinkami pravdepodobne aj na pigmentový epitel. Pacient preto mal podozrenie, že histamín môže byť príčinne zapojený do tvorby serózneho exsudátu v oblasti fovey a bol u neho stanovený obsah histamínu v krvi a stolici (tab. 1).
Zistená koncentrácia diamínoxidázy 10 U/ml nie je veľmi nízka; Pri tejto koncentrácii sa histamínová intolerancia uvádza ako pravdepodobná. Koncentrácia histamínu nalačno v plazme bola 0,28 μg/l, čo je hodnota, ktorá je pod strednou referenčnou hodnotou. Koncentrácia histamínu v stolici meraná nalačno, ktorú je možné interpretovať ako priemernú hodnotu za dlhšie obdobie, bola 555 ng/g. Táto hodnota sa blíži k hranici patologických nálezov (600 ng/g). Keby bola koncentrácia histamínu v krvi v priemere taká nízka, ako sa meria nalačno, bolo by treba počítať s nižšou koncentráciou histamínu v stolici. To, že bola taká vysoká, naznačuje, že plazmatická koncentrácia histamínu bola dočasne zvýšená.
Silné zvýšenie koncentrácie histamínu sa klinicky prejaví ako klastrová bolesť hlavy a mohlo spustiť CCS. Menej silné zvýšenie, ktoré sa môže vyskytnúť v závislosti na výžive, nemusí nevyhnutne viesť k bolesti hlavy, ale môže spôsobiť nasledovné: To, či serózny exsudát opäť zmizne pod vrstvou receptora/pigmentového epitelu, závisí od rovnováhy medzi permeáciou zložiek seróznej krvi z choriokapilár alebo pigmentového epitelu. na jednej strane a ich reabsorpcia na druhej strane závisia.
Zvýšená koncentrácia histamínu by mohla posunúť túto rovnováhu smerom k permeácii, ktorá zabráni alebo spomalí odbúravanie exsudátu vo foveálnej oblasti. Ak je koncentrácia histamínu dostatočne vysoká, môže tiež dôjsť k zvýšeniu exsudátu. Ak by bolo možné zmeniť rovnováhu v prospech reabsorpcie, malo by to podporiť odbúravanie exsudátu. Ak sa na vývoji CCS podieľal histamín, potom by mohlo antihistaminikum pôsobiť priaznivo na regresiu CCS. Pacient preto užil antihistaminikum loratadín.
Priebeh choroby
Pri prvom pozorovaní skotómu to bolo absolútne, čítanie postihnutým okom bolo stále ťažké. V priebehu 5 dní sa skotóm stal „priehľadným“ a bolo v ňom vidieť písmo, aj keď bolo značne skreslené, aj keď ho čítal. Po ďalších 5 týždňoch sa postihnutá oblasť sietnice rozšírila o niečo ďalej smerom k fovei, čítanie týmto okom bolo sotva možné. Stav na obrázku OCT je znázornený na obr. 1 a obr. 2, je možné pozorovať sériové nahromadenie tekutiny v oblasti fovey.
Medzitým bolo pacientovi jasné, že antihistaminikum môže mať priaznivé účinky. Užíval preto 10 mg loratadínu večer 6 týždňov po prvom pozorovaní skotómu. Už o 5 hodín neskôr v noci bola metamorphopsia v Amselovej mriežke oslabená, 5 dní po dennom užití antihistaminika (10 mg/deň, s 2 plnými jedlami denne, príležitostne 2-krát 10 mg/deň) sa hromadenie tekutín v seru výrazne znížilo, ale stále rozpoznateľné (OCT, obr. 3). Čítanie postihnutým okom bolo opäť možné bez ďalších okolkov, obrazy čiar v obidvoch očiach sa opäť spojili. Upravená zraková ostrosť bola 1,0 v obidvoch očiach. ZKÚ z 23. 9. 2013 vykazuje mierne ďalšie zlepšenie (obr. 4).
Optická koherentná tomografia (OCT) pravého oka, horizontálne orientovaná. Fotografia urobená 8. 8. 2013: 1 týždeň po liečbe sa akumulácia tekutín takmer úplne rozpadne
Optická koherentná tomografia (OCT) pravého oka, horizontálne orientovaná. Fotografia urobená 23. septembra 2013: Hromadenie tekutiny je ťažko viditeľné
diskusia
Odkedy Graefe prvýkrát popísal „centrálnu rekurentnú retinitídu“ v roku 1866 [6], etiológia tohto ochorenia zostala neznáma [1, 2, 9]. Všeobecne sa prijímajú 3 skutočnosti:
že odlúčenie vrstvy receptora/pigmentu v dôsledku tvorby exsudátu je založené na hyperpermeabilite choriokapilár,
že postihnutí pacienti často trpia tiež bolesťami hlavy
že ochorenie môže byť vyvolané psychickým stresom (stresom) [4].
Náš pacient vedel, že jeho klastrové bolesti hlavy sú spôsobené histamínom, ale tiež to, že histamín zvyšuje permeabilitu krvných kapilár [5] a že stres vedie k uvoľňovaniu histamínu [3]. Všetky 3 fakty by sa preto dali vysvetliť zvýšenou koncentráciou histamínu. To viedlo k hypotéze, že zvýšená koncentrácia histamínu v krvnej plazme môže viesť k tvorbe exsudátu vo foveálnej oblasti. Tak vznikol koncept antihistaminickej liečby CCS. Úspech, ako je tu opísaný a zdokumentovaný, podporuje hypotézu histamínu o vzniku CCS.
Výsledkom bola časová blízkosť
medzi zvýšeným obsahom histamínu (odvodeným od bolesti hlavy klastra) a výskytom CCS a
medzi antihistaminikami a zlepšením metamorphopie (po hodinách) a nálezov OCT (po 1 týždni, obr. 3).
Tieto synchronizácie tiež podporujú predpoklad, že CCS môže byť spôsobený histamínom. Napriek tomu pri takomto pozorovaní od prípadu nemožno vylúčiť náhody. Preto sú nevyhnutné ďalšie výskumy, ktoré sa osobitne zameriavajú na možnosť genézy serózneho makulárneho odlúčenia sietnice súvisiacej s histamínom.
Ochorenie bolo pôvodne diagnostikované ako CCS, ako naznačujú obrázky OCT (obr. 1, obr. 2). CCS sa však zvyčajne vyskytuje v mladšom veku, aj keď už boli opísané prípady CCS v staršom veku. Pretože však nálezy nie je možné vždy jasne odlíšiť od makulárnej degenerácie, nemožno vylúčiť makulárnu degeneráciu ani v prípade tu opísanom. Nedostatok drúz medzi pigmentovým epitelom a choroidom hovorí proti makulárnej degenerácii. Boli urobené pokusy o ďalšie potvrdenie diagnózy fluorescenčnými angiografickými vyšetreniami. Výsledok by však nemal pre pacienta žiadne dôsledky: Z dôvodu blízkosti poškodenia sietnice k fovee bolo vylúčené použitie termálnej laserovej koagulácie, takže by nemalo zmysel používať angiografické metódy na stanovenie zdrojových bodov kontrastnej látky pre koaguláciu. Invazívne postupy fluorescencie a indokyanínovej angiografie sa preto nepoužili. To znamená, že by sa mala objasniť možná úloha histamínu pri odlúčení sietnice, a to tak v prípade, že sa vyskytujú v kontexte CCS, ako aj AMD.
Pre CCS [1] sa teraz zaviedlo podávanie inhibítora karboanhydrázy acetazolamidu [1], o ďalších terapeutických možnostiach sa diskutuje o antagonistoch mineralokortikoidových receptorov [8]. Otázkou je, či môže mať histamín v kontexte týchto terapeutických konceptov význam.
Ukázalo sa, že pacienti liečení acetazolamidom vykazovali rýchlejšiu absorpciu subretinálnej tekutiny a rýchlejšiu vizuálnu rehabilitáciu ako neliečené kontrolné skupiny. Vedľajšie účinky však zabránili dlhodobej liečbe [1]. Je známe, že karboanhydráza IV (CA IV) je prítomná v endotelových bunkách choriokapilár (nie v pigmentovom epiteli) a tvorí funkčnú jednotku spolu so „transportérom Na +/bikarbonát 1“ (NBC1). Ovplyvnením pigmentového epitelu oba stabilizujú hodnotu pH [10]. Pretože histamín aktivuje CA IV, príliš vysoká hladina histamínu v choriokapilároch by mohla narušiť rovnováhu vo funkčnej jednotke CA IV/NBC1 do tej miery, že pigmentový epitel už nemôže adekvátne plniť svoju funkciu bariéry krvi a sietnice a pri prechode sa stáva seróznejším. Komponenty vstupujú do subretinálneho/retinálneho tkaniva. Myšlienka, že histamín sa podieľa na vzniku subretinálnych ložísk, dokonale zapadá do predstavy o úlohe, ktorú hrá CA IV v CCS. Antihistaminiká by mohli v liečbe nahradiť inhibítory karboanhydrázy s nádejou, že nebudú žiadne alebo menej vedľajších účinkov.
Antagonisti mineralokortikoidových receptorov zasahujú aj v oblasti cievnatky. Mineralokortikoidový (MR) receptor je exprimovaný v choroidálnych cievach a pravdepodobne reguluje rovnováhu draslíka a sodíka. Prírodný mineralokortikoid aldosterón vedie k zhrubnutiu ciev cievnatky, čo môže byť blokované antagonistami aldosterónu. To vyvolalo myšlienku, že antagonisty mineralokortikoidových receptorov môžu byť účinné pri liečbe CCS. Ako účinné sa ukázalo použitie antagonistu Epleronon a blokáda MR receptorov spironolaktónom [8]. Či ešte existuje funkčná súvislosť s histamínom, sa ešte nedá určiť, ale zdá sa, že to nie je vylúčené vzhľadom na početné mechanizmy, ktoré riadia vazokonstrikciu a dilatáciu.
Pri anamnéze môže byť otázka, či pacient trpí morskou chorobou, počiatočným znakom problému s histamínom, pretože je známe, že zvýšená hladina histamínu podporuje morskú chorobu [7].
záver pre prax
U pacientov so seróznym odlúčením makuly sietnice, ako je tu popísané, je potrebné vziať do úvahy možnosť vzniku ochorenia histamínom, najmä ak je ochorenie sprevádzané bolesťami hlavy.
Liečba antihistaminikom sa môže osvedčiť, najmä ak sú zvýšené hladiny histamínu a/alebo hladina diamínoxidázy. Namerané plazmatické hladiny histamínu nemusia byť nevyhnutne vysoké, pretože denné výkyvy je ťažko možné úplne zaznamenať.
literatúry
Baraki H, Feltgen N, Roider J a kol. (2010) Chorioretinopathia centralis serosa (CCS). Očný lekár 107: 479-493
Beger I, Koss MJ, Koch F (2012) Liečba retinopathia centralis serosa. Očný lekár 109: 1224-1232
Black PH, Garbutt LD (2002) Stres, zápal a kardiovaskulárne choroby. J Psychosom Res 52 (1): 1-23
Gass JD (1967) Patogenéza disciformného oddelenia neuroepitelu. Am J Ophthalmol 63 (Suppl): 1-139
Gotwald T, Coerper S, Schaffer M a kol. (1998) Os žírnych buniek a nervov pri hojení rán: hypotéza. Regenerácia rán 6 (1): 8-20
Graefe A (1866) O centrálnej rekurentnej retinitíde. V Graefes Arch Ophthal 12: 211-215
Jarisch R (Ed) (2013) Histamínová intolerancia, histamín a morská choroba. Thieme, Stuttgart
Maier M, Stumpfe S, Feucht N a kol. (2014) Mineralkortikoidrezeptorantagonisten ako možnosť liečby akútnej a chronickej choriaretinopathia centralis serosa. Očný lekár 180: 173-180
Wang M, Munch IC, Hasler PW et al (2008) Central serous chorioretinopathy. Acta Ophthalmol 86: 126-145
Yang Z, Alvarez BV, Charakova C a kol. (2005) Mutantná karboanhydráza 4 zhoršuje reguláciu pH a spôsobuje degeneráciu fotoreceptorov sietnice. Hum Mol Genet 14 (2): 255-265
Otvorený prístup
Tento článok je distribuovaný za podmienok Creative Commons Attribution License, ktorá umožňuje akékoľvek použitie, distribúciu a reprodukciu na akomkoľvek médiu za predpokladu, že budú pripísaní pôvodní autori a zdroj.
Dodržiavanie etických pokynov
Konflikt záujmov. K. Kirschfeld uvádza, že nejde o konflikt záujmov. Všetci pacienti, ktorých je možné identifikovať pomocou obrázkov alebo iných informácií v rukopise, dali svoj písomný súhlas. V prípade maloletých pacientov je k dispozícii súhlas rodiča alebo zákonného zástupcu. Všetky štúdie na ľuďoch opísané v tomto rukopise sa uskutočnili so súhlasom zodpovednej etickej komisie v súlade s vnútroštátnym právom a v súlade s Helsinskou deklaráciou z roku 1975 (v aktuálnej, revidovanej verzii). Vyhlásenie o súhlase je k dispozícii od všetkých zúčastnených pacientov.
Informácie o autorovi
Pridruženia
Inštitút Maxa Plancka pre biologickú kybernetiku, Spemannstr. 41, 72076, Tübingen, Nemecko
Môžete tiež vyhľadať tohto autora v službe PubMed Google Scholar