Liečba starších pacientov s akútnou myeloidnou leukémiou

Krug, Utz; Bьchner, Thomas; Berdel, Wolfgang E .; Müller-Tidow, Carsten

Pozadie: Napriek intenzívnej liečbe vykazujú starší pacienti nad 60 rokov s akútnou myeloidnou leukémiou (AML) mieru hojenia pod 10%. Starostlivý výber najlepšej individuálnej terapie je obzvlášť dôležitý pre pacientov s komorbiditami. Pre pacientov, ktorí nemôžu byť liečení intenzívne, existujú rôzne možnosti paliatívnej liečby, ktoré je možné zvoliť podľa individuálneho profilu prínosov a rizík.

Metóda: Selektívny výskum literatúry.

Výsledky: Pri výbere vhodnej terapie je užitočné zaznamenávať komorbidity, všeobecný stav, geriatrické hodnotenia a použitie skóre osobitného rizika. Vybraní pacienti s AML môžu mať úžitok z intenzívnej chemoterapie aj v pokročilom veku. U vybraných starších pacientov sa navyše čoraz viac stáva voľbou alogénna transplantácia kmeňových buniek. Pre určitých pacientov sú vhodné hypometylačné látky alebo nízke dávky cytarabínu. Ďalšie možnosti terapie sú účasť na experimentálnej štúdii alebo samotná podporná terapia. Výnimkou je akútna promyelocytová leukémia, ktorú je možné vyliečiť> 50% kombinovanou liečbou obsahujúcou kyselinu all-trans retinálnu, a to aj u starších ľudí.

Závery: Napriek všetkému pokroku v liečbe je prognóza starších pacientov s AML stále neuspokojivá. Optimálnu terapiu pre starších pacientov možno individuálne určiť zvážením rizík a prínosov. U tejto skupiny pacientov je naliehavo potrebné vykonať klinické štúdie na vyhodnotenie možných nových terapií.

Akútna myeloidná leukémia (AML) je zriedkavé ochorenie s incidenciou okolo 4/100 000 obyvateľov, ktoré stúpa s vekom (1). Z dôvodu zvyšovania strednej dĺžky života možno očakávať nárast výskytu AML. U mladších pacientov (je dosiahnutých 40% (e1 - e8). Hranica medzi „starším“ alebo „mladším“ pacientom s AML sa zvyčajne vytvára medzinárodne vo veku 60 rokov, aj keď je táto čiara ľubovoľná a nie je podložená dôkazmi (2).

U starších pacientov s AML je prognóza po intenzívnej chemoterapii výrazne horšia s 5-ročným prežitím okolo 15% (3) (Obrázok 1a gif ppt). Medzi príčiny tejto zlej prognózy patrí zvýšená toxicita niektorých liekov. Častejšie existujú nepriaznivé rizikové charakteristiky, ako sú cytogenetické vysoko rizikové zmeny (stôl 1 gif ppt) alebo nadexpresia génov, ktoré súvisia s liekovou rezistenciou (2, 3). Kvôli komorbiditám existujú častejšie kontraindikácie pre intenzívnu liečbu. Aj keď sa vezmú do úvahy všetky tieto dôvody, vek zostáva pre pacientov s AML nezávislým prognostickým faktorom (3). Vzhľadom na nedávno dostupnú hypomethylačnú terapiu a nový vývoj vo výbere terapií poskytuje tento príspevok aktuálny prehľad výberu vhodných terapeutických možností pre starších pacientov s AML.

Tento prehľadový dokument predstavuje možnosti liečby a výber vhodnej terapie pre určitých pacientov pre starších pacientov s akútnou myeloidnou leukémiou. V literárnom výskume boli konkrétne terapeutické odporúčania primárne zahrnuté do štúdií s náborom pacientov od 2 000. Ak je to možné, na posúdenie Použité dôkazy z randomizovaných kontrolovaných štúdií.

Na výstupné údaje sa použili iba štúdie s neselektovanými pacientmi, najmenej 200 zahrnutých pacientov a jedna publikácia za posledné dva roky.

Diagnóza „AML“ sa stanoví vyšetrením kostnej drene. Dnes sú štandardnými vyšetreniami cytomorfologické a cytochemické vyšetrenia sterov z kostnej drene, prietoková cytometrická analýza, cytogenetika a molekulárna analýza prognosticky relevantných mutácií (vrátane mutácií Flt3 a nukleofosmínov) (4). Zatiaľ čo morfologické a prietokové cytometrické vyšetrenie hlavne odlišuje diagnózu AML od iných diferenciálnych diagnóz, ako sú lymfatické neoplazie, a môže poskytnúť určité prognostické informácie, na klasifikáciu rizika sa primárne používa cytogenetické vyšetrenie a vyšetrenie molekulárnych aberácií. Podľa novej klasifikácie ELN sa rozlišujú štyri rizikové skupiny (tabuľka 1) (4).

Výber vhodnej terapie

V spolupráci s nemeckou kooperatívnou skupinou AML (AMLCG) a študijnou alianciou pre leukémiu (SAL) autori vytvorili prognostické skóre pre pacientov, u ktorých je v zásade možná intenzívna chemoterapia. Tieto skóre naznačujú pravdepodobnosť odpovede na intenzívnu chemoterapiu a riziko úmrtia súvisiaceho s liečbou. predpovedať (9). Tieto skóre boli stanovené retrospektívnou analýzou starších pacientov intenzívne liečených v štúdii AMLCG99 a kontrolované pomocou nezávislej kohorty v štúdii AML96 pacientov intenzívne liečených SAL. Kvalita predikcie je daná pomocou „plochy pod krivkou“ a „charakteristík operátora prijímača“, čo je vyjadrením špecifickosti voči 1-citlivosti. Pre tieto skóre bolo možné určiť hodnoty AUC medzi 0,63 a 0,71 (9).

Do týchto skóre sú zahrnuté nasledujúce klinické parametre:

Vek
Úroveň hemoglobínu
Krvné doštičky
Laktátdehydrogenáza
Fibrinogén
horúčka
typ leukémie (de novo versus sekundárne po predchádzajúcom ožarovaní alebo chemoterapii)
klasifikácia molekulárneho a cytogenetického rizika (tabuľka 1) .

PD Dr. Krug získal konzultačné poplatky a náhradu účastníckych poplatkov, cestovných výdavkov a výdavkov na ubytovanie od spoločností MedA Pharma, Sunesis Pharmaceuticals, Amgen, Mundipharma a Celgene. Získal poplatky za prednášky od spoločností MedA Pharma, Sunesis Pharmaceuticals a Alexion. Získal honoráre od spoločností Celgene a Bristol Myers Squibb za prípravu podujatí ďalšieho vedeckého vzdelávania. Za vykonávanie klinických štúdií na objednávku dostal honoráre od spoločností Clavis Pharma, Genzyme a Glaxo Smith Kline. Získal tiež finančné prostriedky na výskumný projekt, ktorý inicioval Boehringer Ingelheim.

Prof. Berdel dostal honoráre za konzultácie a náhradu účastníckych poplatkov a cestovných a ubytovacích výdavkov od spoločností Wyeth, Amgen, Novartis, Celgene a Roche. Získal honoráre za prednášky od Physicians World Thomson a Merck-Germany. Od spoločnosti Wyeth dostal honoráre za vykonávanie zmluvných klinických štúdií. Získal tiež finančné prostriedky na výskumný projekt iniciovaný spoločnosťami Wyeth, Novartis, Roche a Amgen.

Müller Tidow je držiteľom patentu na „dyslokalizačné molekuly pre liečbu nádorov“. Dostal náhradu za účastnícke poplatky za kongresy alebo školenia, ako aj cestovné náklady od spoločností Celgene Bayer a Novartis. Prednáškové poplatky dostal od spoločností Celgene, Pfizer, Novartis Bayer a Roche. Dostal poplatky od spoločností Boehringer Ingelheim, Ambit a Novartis na účet tretej strany za vykonávanie klinických štúdií na objednávku. Získal tiež finančné prostriedky na výskumný projekt iniciovaný spoločnosťami Celgene, Amgen a Novartis.

Prof. Bьchner dostal honoráre za konzultácie, náhradu cestovných a ubytovacích výdavkov a účastnícke poplatky za kongres ako aj poplatky za prípravu vedeckých školení pre pokročilých od spoločnosti Meda.

Rukopisné dáta
Prevzaté: 29. marca 2011, revidovaná verzia prijatá 24. augusta 2011

Adresa autora
Prof. Dr. med. Carsten Müller-Tidow
Lekárska klinika A
Fakultná nemocnica Muenster
Albert-Schweitzer-Strasse 33
48129 Münster
[email protected]

Liečba starších pacientov s akútnou myeloidnou leukémiou

Pozadie: U pacientov starších ako 60 rokov s akútnou myeloidnou leukémiou (AML) je miera vyliečenia pod 10% napriek intenzívnej chemoterapii. Títo pacienti majú často niekoľko ďalších zdravotných problémov a ich liečba musí byť zvolená s opatrnosťou. Pre tých, ktorí nie sú kandidátmi na intenzívnu chemoterapiu, by sa mala zvoliť jedna z dostupných možností paliatívnej liečby na základe individuálneho posúdenia rizika a prínosu.

Metódy: Selektívny prehľad literatúry.

Výsledky: Hodnotenie celkového stavu a komorbidít pacienta, geriatrické hodnotenie a špeciálne navrhnuté skóre rizika sú užitočnými pomôckami pri výbere vhodnej liečby. Niektorí starší pacienti s AML môžu napriek svojmu veku využívať intenzívnu chemoterapiu; pre ostatných je alogénna transplantácia kmeňových buniek čoraz uskutočniteľnejšou možnosťou. Pre niektorých pacientov môžu byť vhodné hypometylačné látky alebo nízke dávky cytarabínu. Medzi ďalšie možnosti patrí experimentálna liečba ako súčasť klinického skúšania a samotná podporná starostlivosť. V osobitnom prípade akútnej promyelocytovej leukémie sa môže viac ako polovica všetkých pacientov vyliečiť kombinovanou chemoterapiou vrátane kyseliny all-trans retinovej.

Záver: Prognóza starších pacientov s AML je napriek nedávnemu terapeutickému pokroku stále zlá. Vhodná liečba pre každého pacienta sa môže zvoliť na základe posúdenia rizika a prínosu. Naliehavo sú potrebné klinické štúdie hodnotiace nové liečebné postupy.

Ako citovať
Krug U, Bьchner T, Berdel WE, Mьller-Tidow C: Liečba starších pacientov s akútnou myeloidnou leukémiou. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (51-52): 863-70. DOI: 10,3238/arztebl.2011.0863