Liečba vyvolaná diabetická neuropatia Rýchle zníženie glukózy ako spúšťača
Doppler, Kathrin; Leto, Claudia
Mechanizmus, ktorým môže zmenená hladina cukru v krvi viesť k poškodeniu a dysfunkcii nervov, je stále záhadou.
Aby sa zabránilo neskorým komplikáciám diabetes mellitus, je nevyhnutná optimálna metabolická kontrola. Pri cukrovke typu 1 možno riziko diabetickej neuropatie znížiť znížením kontroly hladiny cukru v krvi (1). Optimalizovaná kontrola hladiny cukru v krvi na profylaxiu neuropatie sa tiež odporúča u cukrovky typu 2, aj keď dôkazy sú tu menej prísne (2). Je preto o to úžasnejšie, že existuje aj forma diabetickej neuropatie, ktorá sa počas liečby cukrovky objaví alebo sa môže výrazne zhoršiť.
Táto diabetom podmienená diabetická neuropatia (TIND vyvolaná neuropatiou pri liečbe cukrovky) je jednou zo zriedkavých a málo známych foriem diabetických neuropatií. Na toto ochorenie sa zamerala nedávno zverejnená štúdia, v ktorej sa hodnotili údaje všetkých pacientov vyšetrených v diabetologickom centre na prítomnosť diabetickej neuropatie (n = 910). TIND bol nájdený u 10,9 percenta (3).
Aj keď štúdia ukazuje určité slabiny - napríklad pacienti boli prijímaní iba do špecializovaného centra - z toho možno vyvodiť dôležité závery. Údaje naznačujú, že tento podtyp diabetickej neuropatie nie je taký zriedkavý, ako sa pôvodne predpokladalo, a preto by sa mu v každodennej klinickej praxi malo venovať viac pozornosti - najmä preto, že ide o preventabilnú formu diabetickej polyneuropatie.
TIND prvýkrát opísala Carvati v roku 1933 v kazuistike diabetika s necitlivosťou, mravenčením v parestézii a bolesťou pri streľbe štyri týždne po začiatku inzulínovej terapie (4). Pretože sa príznaky zlepšili po ukončení podávania inzulínu a príznaky sa znovu objavili po opätovnom začatí liečby, bolo najskôr podozrenie na zápalovú reakciu a bol zavedený termín „inzulínová neuritída“.
TIND sa vyskytuje pri rýchlom zlepšení kontroly hladiny cukru v krvi, najmä u diabetikov liečených inzulínom, ale príležitostne aj pri rýchlej optimalizácii cukru v krvi pri perorálnych antidiabetických liekoch alebo diéte (5).
Na rozdiel od väčšiny ostatných foriem diabetickej neuropatie, najmä bežnejšej distálne-symetrickej diabetickej polyneuropatie, TIND zvyčajne začína subakútne - zvyčajne do niekoľkých týždňov po optimalizácii kontroly hladiny cukru v krvi (5–7). Hlavnými príznakmi sú pálenie a vystreľovanie bolesti a v niektorých prípadoch výrazná ortostatická hypotenzia so synkopou.
Tento podtyp diabetickej neuropatie je obvykle neuropatia s malými vláknami, to znamená, že poškodenie tenko myelinizovanej A-delty alebo nemyelinizovaných C-vlákien vedie k podráždeniu a príznakom zlyhania, ako je bolesť alebo narušené vnímanie teploty na Koža (5, 6, 8, 9). Neurograficky sú výsledky často normálne, pretože sa zaznamenávajú iba rýchlo vodivé vlákna A-beta. V biopsiách kože však dochádza k zníženiu hustoty intraepidermálnych nervových vlákien na znak poškodenia malých nervových vlákien (5) (fotografie na nasledujúcej strane). .
Pri klinicko-neurologickom vyšetrení sa okrem narušených pocitov tepla/chladu a bolesti často vyskytuje alodynia alebo hyperalgézia. Distribučný model závisí hlavne od dĺžky, hlavne s distálnymi sťažnosťami (5).
Zapojenie autonómnych nervových vlákien spôsobuje príznaky autonómnej neuropatie, ako je synkopa alebo problémy s trávením (3, 8).
Patomechanizmus TIND je stále do veľkej miery nejasný. Na zvieracom modeli a v nervoch postihnutých pacientov sa zistil zvýšený počet arteriovenóznych skratov epineurálnych ciev, čo by mohlo viesť k poškodeniu nervov zníženým prísunom výživných látok do nervov alebo ischémiou v zmysle účinku na krádež (10, 11). Ako príčina sa opakovane hovorí aj o hypoglykémii (3, 12).
Hypoglykemická neuropatia, ktorá je tiež dosť zriedkavá, však primárne ovplyvňuje motorické vlákna, a tým sa klinicky líši od diabetickej neuropatie vyvolanej liečbou (13). Diskutuje sa aj o patogenetickej súvislosti s neuropatiou po bariatrickej operácii, pri ktorej sa predpokladá nedostatok vitamínu, zhoršený prísun živín a zápalové zložky (3).
Jedným z vysvetlení bolestivosti TIND môžu byť výboje ektopických nervov v dôsledku regenerácie vlákniny (14). V súlade s tým bolo možné zistiť degeneráciu a regeneráciu aktívnych vlákien v biopsiách suralu od pacientov s TIND (6, 14, 15).
Neexistujú kontrolované štúdie o vývoji TIND, ale ukázalo sa, že riziko jeho vývoja súvisí s rýchlosťou, akou klesá HbA1c; Podľa toho existuje korelácia medzi rozsahom zníženia HbA1c za jednotku času a frekvenciou neuropatie a závažnosťou neuropatickej bolesti a autonómnou dysfunkciou (3).
Riziko výskytu TIND pri poklese HbA1c o tri percentuálne body do troch mesiacov bolo okolo 20 percent, pri poklese o päť percentuálnych bodov to bolo viac ako 90 percent (3). Nezáležalo na tom, aký liek sa použil na zníženie hladiny cukru v krvi.
Gibbons a kol. preto odporúčajte, aby sa k metabolickej kontrole u pacientov s TIND pristupovalo opatrne a aby sa HbA1c do troch mesiacov znížil maximálne o dva percentuálne body (3). Toto postihuje najmä pacientov s vysokou východiskovou hodnotou HbA1c a so stratou hmotnosti v anamnéze (3).
Čo robiť v prípade podozrenia?
- V prvom rade je dôležité myslieť na TIND.
- Zatiaľ neexistuje žiadna kontrolovaná štúdia, ktorá by dokázala objasniť otázku, či by sa malo proti TIND bojovať menej prísnou kontrolou hladiny cukru v krvi a zvýšením HbA1c (3).
- Pretože TIND je v zásade reverzibilný (16, 17) a príznaky sa často zlepšia po niekoľkých mesiacoch, a to aj pri konštantne nízkom HbA1c, má zmysel najskôr počkať na spontánny priebeh a neuropatickú bolesť a autonómne príznaky liečiť symptomaticky (3, 5).
- Odozva na lieky a opioidy špeciálne zamerané na neuropatickú bolesť je horšia ako odpoveď na distálne symetrickú diabetickú polyneuropatiu (5).
- Neexistujú štúdie o liečbe bolesti špeciálne pre TIND. Je vhodné postupovať ako pri iných bolestivých neuropatiách (9, 18). V jednej kazuistike bol venlafaxín dobrým liečebným úspechom (19).
TIND sa často vyskytuje spolu s diabetickou kachexiou, t. J. S nežiaducim úbytkom hmotnosti u diabetikov s alebo bez inzulínovej terapie (20), a diabetickou anorexiou, zámerným úbytkom hmotnosti (3, 6). To podporuje hypotézu o poruche prísunu výživných látok do nervov ako príčiny neuropatie.
Pri diabetickej retinopatii bolo tiež opísané zhoršenie po rýchlej optimalizácii cukru v krvi (21). Gibbons a kol. boli schopní preukázať zvýšený výskyt a progresiu diabetickej retinopatie a mikroalbuminúrie u pacientov s TIND (3, 5).
V súhrne možno konštatovať, že je dôležité dodržiavať TIND pri starostlivosti o pacientov s diabetes mellitus, pretože podľa posledných štúdií sa vyskytuje častejšie, ako sa doteraz predpokladalo, a dá sa mu vyhnúť spomalením optimalizácie cukru v krvi. Na vypracovanie optimálneho terapeutického režimu na prevenciu a liečbu tejto veľmi bolestivej formy diabetickej neuropatie sú potrebné kontrolované prospektívne štúdie. ▄
DR. med. Kathrin Doppler
Prof. Dr. med. Claudia Sommer
Neurologická klinika, Fakultná nemocnica Wьrzburg
Konflikt záujmov: Dr. Doppler dostal poplatky za prednášky od spoločnosti Baxter. Prof. Sommer dostal honoráre za konzultácie od spoločností Atellas, Baxter a Genzyme, ako aj poplatky za prednášky od spoločností Baxter, Genzyme, Grifols, Kedrion a Pfizer.