LIEK Tichá katastrofa - DER SPIEGEL 192000
V 17 rokoch mala Brigitte Seemüller náhle červené škvrny na nohách. Nepomohol žiaden pleťový krém, ani tie s kortizónom. Jej rodinný lekár ale nič netušil. Pretože vyrážka nesvrbela a po chvíli odišla sama.
Článok ako PDF
Keď začala mať Brigitte v 20 rokoch bolesti hlavy, nikto nemal podozrenie na súvislosť medzi týmito dvoma príznakmi. Jej lekár tiež nereagoval, keď niekoľko dní zvracala. Potom bola prijatá do nemocnice s nenásytným krvácaním z nosa. Diagnóza: veľmi vysoký krvný tlak. „Ak to nie sú obličky,“ uhádla sestra, ktorá jej vtlačila vatovú tyčinku do nosných dierok. Ošetrujúci lekári ju ale poslali domov s niekoľkými liekmi.
O tri roky neskôr bol Seemüller na dialýze. Ukázalo sa, že červené škvrny boli príznakmi zápalu malých krvných ciev, ktorý niekedy postihuje obličky. Vysoký krvný tlak - príčina bolesti hlavy, zvracania a krvácania z nosa - vznikol preto, lebo obličky zahynuli.
„Potom,“ hovorí Brigitte Seemüllerová, „lekári mi povedali, že ak by to bolo rozpoznané dostatočne skoro, mohla by sa dialýza odložiť o mnoho rokov. Ošetrujúci lekári však jednoducho pokazili priebeh.“
To, čo vyzerá ako neobvyklá praktika, je každodenný život v nemeckej lekárskej praxi. Vážnejšie ochorenia obličiek sú prehliadané, rozpoznávané príliš neskoro, neberú sa vážne a neliečia sa vôbec alebo vôbec. Častejšie ako v iných orgánoch. „Čo sa tam stane v mnohých prípadoch,“ kritizuje dialýzny lekár Kai Hahn z Dortmundu, ktorý má vo svojej praxi často spoločné s prípadmi ako Brigitte Seemüllerová, „je tichá katastrofa.“ “
Cech špecialistov na obličky („nefrológov“) bije na poplach. Na nemeckom kongrese internistov minulý týždeň vo Wiesbadene vyvolala téma rozruch. Sťažnosť je v ďalších a ďalších publikáciách odsudzovaná. A na ďalších školiacich udalostiach, ako napríklad nedávno v Kolíne nad Rýnom, sa odborníci v medicíne snažia dostať do povedomia širokej lekárskej komunity problém.
Čísla sú šokujúce: z 50 000 dialyzovaných pacientov v Nemecku podľa Manfreda Webera, nefrológa a vedúceho lekára mestskej nemocnice v Kolíne nad Rýnom-Merheim, 7 500 až 10 000 nikdy nemuselo mať poškodenie obličiek. S ďalšími 15 000 až 20 000 výplachmi krvi bolo možné pri správnej liečbe odložiť na roky či dokonca desaťročia. A v rokoch 17 500 až 20 000 mohlo byť ovplyvnené aspoň základné ochorenie.
Najdôležitejším predpokladom však bude, aby sa choroba rozpoznala dostatočne skoro a aby sa brala vážne. Presne tam to chýba: „Zložité je, že obličky nebolí,“ tvrdí nefrológ na kolínskej univerzite Conrad Baldamus.
Či už na cukrovku, vysoký krvný tlak alebo vrodené chyby obličiek - okrem niekoľkých nešpecifických varovných signálov môžu orgány zomrieť takmer nepozorovane po mnoho rokov, a preto sú často zanedbávané v pozornosti rodinného lekára.
„V prípade bolesti hlavy, slabosti alebo neustáleho prechladnutia,“ vysvetľuje Hahn, „príliš málo lekárov si myslí, že by to mohli byť aj obličky.“ Bolesť chrbta sa tiež roky mylne považuje za ortopedický problém, bolesti brucha sa príliš rýchlo odmietajú ako psychosomatické. „Za posledných 20 rokov sa to nezmenilo,“ hovorí Weber.
Neexistuje systematická preventívna starostlivosť, ktorá je stále najlepšou metódou na včasné odhalenie ochorenia obličiek. Najťažšie poruchy obličiek sa dali zistiť v počiatočnom štádiu jednoduchým vyšetrením. Pomocou testovacieho prúžku („Stix“) možno zistiť bielkovinu v moči, čo naznačuje poškodenú funkciu obličiek. Test sa však používa iba pomerne zriedka - v neposlednom rade preto, lebo prax lekára rezidenta zvyčajne stojí viac, ako je preplatené na základe zodpovedajúceho fakturačného čísla.
Test Stix je stále zahrnutý v dvojročnej zákonnej preventívnej lekárskej prehliadke od 35 rokov. Ďalší test na zistenie chorôb obličiek - takzvaná hladina kreatinínu v krvi, ktorá sa zvyšuje, keď sa svalový metabolit kreatinín už nemôže vylučovať v dostatočnom množstve obličkami, bol vlani zrušený.
Mnoho lekárov navyše nemá záujem na včasnej detekcii, kritizuje Leonhard Hansen zo Združenia zákonných lekárov zdravotného poistenia v Severnom Porýní, pretože ochorenie obličiek by mohlo viesť k liečbe, ktorá by presahovala rozpočet všeobecného lekára. „Podľa hesla„ Čo neviem, to ma neohrieva “, je tu tiché prídely,“ varuje Hansen.
Najlepšia šanca na odhalenie ochorenia obličiek je pri bežných vyšetreniach na pracovisku, pri lekárskych prehliadkach alebo počas tehotenstva. Ale potom je už často neskoro.
Pacient na dialýze Alfred Börgerding z Dinklage nedávno opísal svoje depresívne zážitky v knihe ". A napriek tomu žijem". Jeho rodinný lekár mal po celé roky iba jedno drzé vysvetlenie svojich neustálych prechladnutí a angíny, jeho slabosti, ktorá ho prinútila vydržať beh v škole na 1000 metrov najviac v polovici cesty: „Chlapec je duševne chorý.“
Niekoľko týždňov po poslednej neúspešnej návšteve lekára bol Börgerding vyšetrený - a po vyšetrení moču bolo okamžite vyvolané: „Pán Börgerding, máte závažné ochorenie obličiek.“ V dôsledku vrodenej vývojovej chyby močovodov a močového mechúra vytekal moč z močového mechúra späť do obličkovej panvy a týmto spôsobom postupne ničil orgány. S okamžitou operáciou a vhodnou medikáciou by sa mohla dialýza oddialiť najmenej o niekoľko rokov.
Často však aj vedomie, že s pacientom niečo nie je v poriadku, má šokujúco málo následkov. „Stále chodím za pacientmi,“ tvrdí nefrológ Hahn, „u ktorých sa pred tromi až piatimi rokmi našli v moči bielkoviny a krv, ale žiadny lekár neprišiel k nijakému zásahu.“
Pretože po odbornej príprave v Nemecku už neexistuje povinné ďalšie školenie, medzi mnohými lekármi stále prevláda zastaraný názor, že s ochorením obličiek sa tiež nedá nič robiť. Preto sú pacienti s pozitívnymi vzorkami moču často ponechaní napospas osudu. Bielkoviny v moči sa často nedbalo pripisujú horúčkovitej infekcii a zvýšená hladina kreatinínu je účinkom prílišného silového tréningu, ktorý stresuje svaly.
Medzi mladými lekármi, ktorí práve ukončili odbornú prípravu, je tiež veľa nevedomia o obličkách. „Tento orgán je v priebehu štúdia zanedbávaný,“ kritizuje nefrológ Weber. Jeho kolega Baldamus sa sťažuje aj na nízku reputáciu špecialistov na obličky: „Sme pracovníci v oblasti kanalizácie medzi lekármi.“
Necelá polovica univerzít má svoje vlastné nefrologické kreslo a trend klesá. Podľa Webera predovšetkým nedochádza k šíreniu praktickej diagnostickej technológie vo výcviku. „Namiesto toho, aby sme študentov zbytočne mučili množstvom extrémne zriedkavých chorôb obličiek,“ hovorí Weber, ktorý študentov v Kolíne nad Rýnom učí, „je lepšie naučiť budúcich lekárov, že ak je v moči príliš veľa bielkovín, musí im to„ cvakať “. Potom by ich neskôr odoslal špecialistovi rýchlejšie. ““
Keď dnes praktizujú lekári, stane sa to takmer vždy príliš neskoro. Aktuálna štúdia na univerzitných klinikách a v špecializovaných ordináciách v Heidelbergu, Berlíne, Jene a ďalších mestách ukázala, že štvrtina pacientov musela ísť urgentne na dialýzu ihneď po odporúčaní špecialistovi; v iných štúdiách to bolo až 80 percent.
U viac ako tretiny pacientov bola hodnota kreatinínu v čase prevodu už viac ako 3 miligramy na deciliter krvnej plazmy (čo zodpovedá zvyškovej funkcii obličiek iba u 50-ročnej ženy s hmotnosťou 60 kilogramov); U 7,5 percenta pacientov bola hladina draslíka dokonca životu nebezpečne zvýšená kvôli neadekvátnej detoxikačnej funkcii obličiek. „V tomto stave,“ vysvetľuje Eberhard Ritz, nefrológ na univerzite v Heidelbergu, „všetky pokusy o spomalenie progresie ochorenia sú odsúdené na neúspech.“
A čo je ešte horšie: Štúdia zo Štrasburgu ukazuje, že takmer v tretine všetkých prípadov je posledný krok k zlyhaniu obličiek spôsobený lekármi z nedbanlivosti - väčšinou vyšetrením obličiek alebo srdca kontrastnou látkou.
Nefrológovia dôrazne odporúčajú, aby ste od hladiny kreatinínu 1,3 a vylučovania bielkovín 300 miligramov denne mali byť odoslaní k špecialistovi. „Ale stavím sa, že dvaja z troch lekárov na takéto hodnoty vôbec nereagujú,“ sťažuje sa Hahn.
Pretože pacienti zvyčajne nepociťujú bolesť, mnoho praktických lekárov riziko podceňuje. Úroveň kreatinínu navyše silne závisí od telesnej hmotnosti, veku a pohlavia: U 50-ročného a 100-kilogramového muža zodpovedá hodnota 1,3 funkcii obličiek na úrovni 96 percent - u ženy v rovnakom veku, ale iba 50 kilogramov to znamená rovnakú hodnotu kreatinínu, že vaše orgány pracujú iba 40 percent. Obzvlášť ľahké ženy podľa Webera prichádzajú k špecialistovi často až príliš neskoro. Praktický lekár mohol ľahko vypočítať zostávajúcu funkciu obličiek z hodnoty kreatinínu pomocou jednoduchého korekčného vzorca.
Ak je slabosť obličiek rozpoznaná včas, je možné postupné zlyhanie orgánov zvyčajne zastaviť. Je obzvlášť dôležité správne kontrolovať krvný tlak, ktorý je u pacientov s obličkami často výrazne zvýšený v dôsledku hormonálnej dysregulácie. Pretože príliš vysoký krvný tlak zase poškodzuje filigránsky vaskulárny systém obličiek - začarovaný kruh, ktorý napadnutému orgánu rýchlo poskytne zvyšok (pozri obrázok). Podľa Hahna však pacienti s obličkami často potrebujú štyri až päť liekov na dostatočné zníženie krvného tlaku, čím sa osvedčili najmä takzvané ACE inhibítory. Rodinný lekár je často ohromený takou jemne vyváženou kombinovanou terapiou.
Súčasné štúdie ukazujú: Ak je možné udržať krvný tlak pod 120 až 80, je možné rýchlosť poklesu funkcie obličiek výrazne spomaliť. V počiatočných štádiách sa dá znížiť, v neskorších fázach ešte o polovicu. V zásade to platí pre takmer všetky choroby obličiek, dokonca aj pre zvlášť obávané imunologické, pri ktorých obrana tela napáda orgán.
Ale najmä u najviac postihnutých, na cukrovku, by sa dialýza mohla často odložiť na roky, ak nie na desaťročia. V praxi však tvrdí Viktor Jörgens z Katedry metabolických chorôb a výživy na univerzite v Düsseldorfe „nastavenie krvného tlaku u diabetikov je katastrofické“. Z čiastočne nepublikovanej štúdie, ktorej lekár nedávno vyšetroval poistencov vo fonde zdravotného poistenia spoločnosti Volkswagen vo Wolfsburgu, vychádza: 176 z 320 poistených diabetikov bolo liečených antihypertenzívami; ale iba u šiestich pacientov boli hodnoty nižšie ako 130 až 80.
„Dôležitosť krvného tlaku najmä pre diabetikov,“ hovorí Ritz, „sa jednoducho nedostal.“ Trpké následky: Asi tretina zo všetkých štyroch miliónov ľudí s cukrovkou v Nemecku nevyhnutne utrpí poškodenie obličiek - väčšinou oveľa skôr, ako by bolo potrebné. „Pre mňa,“ uviedol Ritz minulý týždeň na kongrese internistov vo Wiesbadene, „je to škandál.“
Samotný vysoký krvný tlak, ktorým trpí každý piaty Nemec, však ovplyvňuje obličky. Hypertenzívni pacienti tvoria asi 15 percent všetkých dialyzovaných pacientov.
Podľa Nemeckej ligy pre hypertenziu tretina postihnutých vysokým krvným tlakom nevie o svojej chorobe nič a ďalšia tretina o nej vie, ale nič nerobí. Aj u mála liečených má iba asi jeden z dvoch dostatočne znížený krvný tlak. Je to hlavne kvôli zlej spolupráci pacientov. „Dve tretiny liekov na vysoký krvný tlak,“ hovorí Jörgens, „končí v kanalizácii“. Ak by sa terapia vykonávala dôsledne, bolo by takmer vždy možné zabrániť závažnému poškodeniu obličiek u pacientov s hypertenziou.
A asi 500 pacientov, ktorí každý rok prichádzajú na dialýzu, pretože príliš často prehĺtali kombinované lieky proti bolesti, ako je Thomapyrin, môže byť stále zdravých - ak by kontrolné orgány boli dostatočne dôsledné na to, aby stiahli takéto lieky z trhu. Aj keď to v súčasnosti ťažko predpisuje žiadny lekár, Thomapyrin je vďaka intenzívnej reklame najpredávanejším liekom v Nemecku.
Veľmi sa podceňuje aj nebezpečenstvo fajčenia na obličkách. „V praxi to nie je problém,“ hovorí nefrológ Weber, „ Namiesto boja proti príčinám porúch obličiek sa chorým zvyčajne odporúča piť veľa alkoholu, čo však nemôže zmeniť priebeh ochorenia. Výhody vysoko cenenej nízkobielkovinovej diéty sú tiež kontroverzné medzi odborníkmi. Pozitívne účinky znižovania cholesterolu sa však takmer nevyužívajú.
Existuje ďalší problém: aj keď je odporúčanie odoslané špecialistovi včas, väčšina z nich bude odoslaná na nesprávnu adresu. Mnoho všeobecných lekárov z nevedomosti posiela svojich pacientov iba k urológovi, a nie k nefrológovi. Urológovia sú však školení chirurgicky, a nie internisticky; Aj keď sú oboznámení s obličkovými kameňmi a inými problémami dolných močových ciest, nepoznajú ani zložité otázky, ako sú príčiny imunologického ochorenia obličiek alebo vysoký krvný tlak.
Erich Stienen sa to dozvedel aj z blízkosti Mníchova: Pretože mal pravidelne problémy s močením na verejných toaletách („Dlho som premýšľal: Musím navštíviť psychológa?“), Nakoniec išiel k urológovi. To je však podľa jeho spätného pohľadu „to najhoršie, čo sa pacientovi s obličkami môže stať“.
Za sedem rokov, v ktorých sa tam liečil, sa mu nezmeral krvný tlak ani raz. Keď Stienen nakoniec skončil u nefrológa, nameral krvný tlak 200 až 150 - krátko nato bol Stienen na dialýze.
Nevedomosť a nedbanlivosť pacientovi nielen škodia; to tiež spôsobuje obrovské náklady. Liečba dialyzovaného pacienta zožerie ročne v priemere 100 000 mariek. Ak sa k tomu pripočíta 2 200 príjemcov transplantácie obličky, pre ktorých je potrebné zvýšiť zhruba 25 000 mariek na osobu za rok, znamená to: iba 45 000 pacientov s obličkami, ktorí sú poistení v zákonných zdravotných poisťovniach, spôsobuje každý rok náklady okolo 5 miliárd mariek.
A je ich stále viac. Počet dialýz sa ročne zvyšuje o 7 percent. Ak bude vývoj pokračovať takto, náklady na pacientov s obličkami sa najneskôr o 10 rokov zdvojnásobia. „Ak sa nič nezmení,“ predpovedá Weber, „ochorenie obličiek by mohlo vyhodiť do vzduchu zdravotný systém.“
Aby tomu čelil, nefrológ nedávno navrhol pre Severné Porýnie združenie zákonných lekárov zdravotného poistenia záväzné kritériá, pokiaľ ide o to, kedy by rodinný lekár mal odporučiť pacienta s obličkami odborníkovi. Iní odborníci dokonca navrhujú ponúkať bežné testy na obsah bielkovín v moči v lekárňach alebo dokonca v supermarketoch - ani si nemyslia, že by bola nevyhnutná návšteva lekára.
Ritz sa spolieha predovšetkým na lepšie informácie pre lekárov. Napríklad pravidelne pripája vedecké práce k listom svojho lekára adresovaným kolegom. Napriek tomu sa obáva, že bude trvať roky, kým sa všeobecne rozšíri správa, že sa dá niečo skutočne urobiť.
Špecialista na obličky Hahn tiež zistil, že situáciu pacientov možno zlepšiť lekárskym školením. Za posledné tri roky absolvoval viac ako 30 prednášok o chorobách obličiek pre praktických lekárov v jeho regióne - a teraz hovorí o jasných úspechoch: „Naši kolegovia sú pozornejší a odporúčajú včas.“
Ťažilo z toho napríklad Willi Meyer z Dortmundu, keď pred dvoma rokmi išiel k opuchnutým nohám k svojmu rodinnému lekárovi. Aj keď si všimol iba mierne zvýšenú hladinu kreatinínu, stále si myslel, že to môžu byť pravdepodobne aj obličky - a odkázal Meyera na nefrológa. Dôslednou a včasnou terapiou, uvádza Hahn, sa Meyerovo imunologické ochorenie obličiek zastavilo.
„Jeho stav," hovorí Hahn, „je dnes stabilný. Keby sa však rodinný lekár vtedy neprepol, Willi Meyer by už bol na dialýze mŕtvy istý."