Lieky prvej voľby v epileptickom stave u psov
Lieky prvej voľby v epileptickom stave u psov
Prvýkrát zverejnené: 28. júna 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/PV.31.2.2018.1852
Abstrakt
Epileptický stav je lekárska pohotovosť vyžadujúca umiestnenie pacienta na pohotovosti najmenej na 24 hodín. Tento článok syntetickým spôsobom predstavuje hlavné terapeutické ciele a možnosti, ktoré je potrebné vziať do úvahy, keď je pacient s epileptickým stavom predstavený veterinárnemu lekárovi.
Zhrnutie
Epileptický stav je lekárska pohotovosť, ktorá si vyžaduje, aby bol pacient umiestnený na pohotovosti najmenej 24 hodín. Tento príspevok sumarizuje hlavné terapeutické ciele a možnosti, ktoré je potrebné vziať do úvahy, keď je pacient s epileptickým stavom predložený veterinárnemu lekárovi.
Epilepsia je definovaná ako ochorenie mozgového parenchýmu charakterizované zvýšenou predispozíciou na vznik epileptických záchvatov. Epilepsia zahŕňa existenciu najmenej dvoch nevyprovokovaných záchvatov s odstupom viac ako 24 hodín. Zvyčajne záchvat, či už fokálny alebo generalizovaný, trvá maximálne tri minúty, potom sa pacient po určitú dobu úplne zotaví alebo sa u neho prejavia premenlivé neurologické deficity. Vzhľadom na jeho dočasný samoobmedzujúci charakter nie je počas epileptického záchvatu potrebný terapeutický zásah, nejde teda o lekársku pohotovosť. Existujú však situácie, v ktorých epileptický záchvat patrí do kategórie lekárskych pohotovostí a musí sa bezodkladne zastaviť. Tieto situácie popisujú „útoky na hniezdo - epileptický klaster“ a epileptický stav.
Epileptický klaster predpokladá existenciu troch útokov za posledných 24 hodín alebo dvoch tonicko-klonických útokov za posledné 4 hodiny alebo troch ohniskových útokov za posledné 4 hodiny. V epileptickom klastri medzi záchvatmi pacient znovu nadobudne vedomie, na rozdiel od epileptického stavu, ktorý je definovaný ako epileptický záchvat trvajúci viac ako 5 minút alebo ako dva záchvaty trvajúce menej ako 5 minút, ale bez obnovenia vedomia. Okrem toho môže epileptický klaster prechádzať do epileptického stavu.
Pokiaľ ide o frekvenciu zhluku a epileptický stav, hoci je vnímaný ako dosť malý, v skutočnosti je v skupine idiopatických pacientov prekvapivo vysoký. Štúdia vykonaná na populácii 406 psov s idiopatickou epilepsiou ukazuje, že epileptický klaster sa vyskytol u 41% študovaných pacientov (Monteiro R., 2012).
Zaradenie epileptického stavu do lekárskej pohotovosti je odôvodnené nasledujúcimi úvahami: dlhotrvajúce záchvaty spôsobujú (po období, v ktorom sú porazené ochranné mechanizmy) výskyt patologických stavov, ktoré môžu viesť k smrti pacienta, bez ohľadu na to, či má alebo nemá záchvaty. Hlavné patofyziologické situácie sú:
výskyt cerebrálnej cytotoxicity (zvyšuje extracelulárny K +, zvyšuje intracelulárny Na +, zvyšuje koncentráciu glutamátu, hypertermiu);
mozgový edém, ktorý vedie k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku a poškodeniu hematoencefalickej bariéry;
výskyt hypoxie mozgu v dôsledku zvýšenia cerebrálneho metabolizmu, zníženia PaO2 a energetického substrátu;
výskyt ischémie na pozadí zníženej cerebrálnej perfúzie.
Spomíname, že všetky tieto patologické cesty sú vzájomne prepojené a sebestačné.
Liečba epileptického stavu
diazepam v dávke 0,5 mg/kg. Cesta podania diazepamu môže byť intrarektálna, intranazálna a intravenózna.
Rektálna cesta je ľahko dostupná a poskytuje vysokú absorpciu účinnej látky v rozsahu podobnom intravenóznemu podávaniu. Existuje však riziko, že keď sa vezmú do lebečných hemoroidov, účinná látka sa metabolizuje v pečeni a implicitne sa zníži aktívna koncentrácia v krvi, čo si vyžaduje viac dávok.
Intranazálne podanie ponúka rovnaké výhody ako podanie na sliznicu (rýchla absorpcia), má u psa veľkú plochu a oproti intrarektálnemu podaniu ponúka ďalšie výhody: účinná látka neprenáša pečeň a vyhýba sa hematoencefalickej bariére.
midazolam, V dávke 0,2 mg/kg sa môže podávať intrarektálne, intranazálne, intravenózne, ale tiež intramuskulárne. Aj keď je to nový liek používaný vo veterinárnej medicíne, štúdie ukazujú, že je účinnejší ako diazepam. M. Charalambous (2017), po miere terapeutickej úspešnosti intranazálne podávaného midazolamu v porovnaní s intrarektálnym diazepamom, zistil, že u 70% pacientov prvej línie liečených intranazálnym midazolamom bol epileptický stav zastavený, na rozdiel od iba 20%. medzi psami s epileptickým stavom, u ktorých sa použil intrarektálny diazepam. Získané údaje sú sľubné a môžu potvrdiť použitie midazolamu ako lieku na liečbu epileptického stavu aj intranazálne podanie ako alternatívu k intrarektálnej aplikácii.
Podávanie intranazálneho roztoku je možné vykonať pomocou špeciálne navrhnutého rozprašovača, ktorý disperguje častice vystielajúce čuchovú sliznicu. Veľkosť častíc je 30 - 100 mikrónov, čo umožňuje rýchlu absorpciu účinnej látky.
Diazepam aj midazolam môžu byť potenciované fenobarbitalom v dávke 2 - 4 mg/kg intramuskulárne (berúc do úvahy jeho pomalšiu absorpciu a dlhšiu dobu načítania - z tohto dôvodu nie je možné môžu byť použité samostatne pri liečbe epileptického stavu).
Ďalšou terapeutickou možnosťou, pre ktorú neexistujú publikované štúdie účinnosti u veľkých skupín psov, je levetiracetam podávaný intravenózne (20 - 60 mg/kg) alebo intrarektálne.
Ak záchvaty nie je možné zastaviť, mal by sa použiť liečebný protokol pre epileptický stav refraktérny na liečbu (obrázok 1).
Liečebné možnosti zahŕňajú:
podávanie ketamínu v dávke 5 mg/kg, po ktorom nasleduje rýchlosť kontinuálnej infúzie (RCI) 5 mg/kg, alebo
propofol 1 - 2 mg/kg bolusu alebo 0,1 - 0,6 mg/minútu RCI, do začiatku záchvatov (maximálne 6 mg/kg)
Zastavenie záchvatu však nie je ekvivalentné ukončeniu liečby. Dávka glukózy v krvi spolu s uskutočňovaním základného profilu biochémie v sére (pečeň, obličky, funkcia elektrolytov), ako aj testy moču sú nevyhnutne potrebné pre ďalšiu liečbu v snahe minimalizovať škody spôsobené konvulzívnou aktivitou.
Terapeutické ciele post-status epilepticus sú boj proti:
hypoglykémia, ak je prítomná
zvýšený intrakraniálny tlak
pľúcna záťaž nadmerným obsahom katecholamínov
inštalácia akútneho zlyhania obličiek na pozadí rabdomyolýzy.
U ľudí sa preukázalo, že počas epileptického stavu prechádzajú myokardocyty morfologickými zmenami, ktoré môžu spôsobiť poruchy srdcového rytmu, ktoré môžu byť fatálne. V štúdii s 39 psami sme preukázali, že počas interiktálneho obdobia dochádza u epileptických psov k oneskoreniu vo vedení nervového impulzu, ktoré sa považuje za rizikový faktor rozvoja fibrilácie predsiení a komorovej tachykardie (lekárske pohotovosti) (Musteaţă M., 2017). Z tohto hľadiska odporúčame, aby boli pacienti, u ktorých sa vyskytla epizóda status epilepticus, okamžite vyšetrení elektrokardiogramom.
Najdôležitejšia otázka samozrejme je: kedy je čas na výdaj pacienta, ktorý mal epileptik? Nedávno publikovaná štúdia uskutočnená na 214 psoch s hospitalizovaným status epilepticus ukázala, že polovica z nich mala záchvaty priemerne po 7 hodinách (Kwiatkowska M., 2018). Autori štúdie odporúčajú umiestniť na pohotovosť na najmenej 24 hodín všetkých psov, u ktorých sa vyvinuli záchvaty hniezda/status epilepticus za posledných 72 hodín a u ktorých bolo pred prezentáciou abnormálne neurologické vyšetrenie.
Preto pacient v stave epilepticus prejde nasledujúcimi krokmi:
podávanie rýchlo pôsobiacich antikonvulzívnych liekov
terapia inštalovaných organických porúch
pozorovanie najmenej 24 hodín.
Úmrtnosť na status epilepticus je obzvlášť vysoká (medzi 25% a 38%) a iba jej časť je spôsobená kŕčovými klinickými príznakmi. Jediným spôsobom, ako môžeme zvýšiť mieru prežitia, je multimodálny terapeutický prístup psieho pacienta v konvulzívnom stave.
Konflikt záujmov: Autor prehlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.