Lymfedém • Opuch môže byť extrémny

Lymfedém sa vyskytuje, keď lymfu už nie je možné z tkaniva odstrániť. Hromadí sa voda a bielkoviny, napríklad spôsobené zápalom, čo vedie k - niekedy extrémnemu - opuchu. Rozlišuje sa medzi primárnym a sekundárnym lymfedémom. Posledne uvedené sa často vyskytuje v súvislosti s rakovinou.

Lymfedém je opuch mäkkého tkaniva umiestneného pod vrstvou kože, ku ktorému dochádza, keď lymfatický systém už nedokáže odstrániť hromadiacu sa lymfu.

Opuch lymfedému je spôsobený hromadením vody a bielkovín v tkanive. Zvýšená akumulácia bielkovín spôsobuje chronický zápal s tvorbou vlákien spojivového tkaniva. Pokiaľ sa zvyšuje koncentrácia bielkovín v tkanive, tieto procesy remodelácie pokračujú.

Rozlišuje sa medzi primárnym (vrodeným) a sekundárnym (získaným) lymfedémom.

Príznaky primárneho a sekundárneho lymfedému

Primárny lymfedém začína na periférii tela, zatiaľ čo sekundárny lymfedém zvyčajne začína v blízkosti kmeňa.

Primárny lymfedém

Prvé príznaky primárneho lymfedému sa objavujú ako opuch tkanív veľmi často v mladom veku (do 35 rokov). Východiskovým bodom pre opuch končatín sú nohy alebo ruky. Opuch je spočiatku nebolestivý a postupne stúpa od okraja tela do stredu.

V oblasti nôh je v počiatočných štádiách opuch zadnej časti chodidla a v oblasti zadnej členkovej oblasti. Okrem toho existujú hlboké záhyby kože na úrovni horného členka. Prsty na nohách sú opuchnuté v tvare kvádra (prsty na nohách), pričom sa pokožka zadnej časti prstov nedá obvykle prstami zdvihnúť. Bolesť končatín sa pomaly zvyšuje. Primárny lymfedém je rozdelený do troch etáp:

Fáza I: V tejto fáze dochádza k mäkkému, hustému opuchu tkaniva, ktorý môže sám ustúpiť.

Fáza II: Tu dochádza k opuchu končatín, ktoré môžu ustúpiť iba pri vhodných liečebných opatreniach, ale táto regresia je často neúplná.

Fáza III: Vyskytuje sa výrazný opuch končatín, ktorý je tiež známy ako elefantiáza.

Primárny lymfedém je jednostranný v približne dvoch tretinách prípadov. Ak sa vyskytne na oboch stranách, opuch na postihnutých končatinách je často rôzneho stupňa (asymetrický).

Sekundárny lymfedém

Smer šírenia sekundárneho lymfedému klesá z kmeňa tela. Smer šírenia opuchu končatiny prebieha od kmeňa po perifériu. V počiatočných štádiách často chýba opuch ruky alebo zadnej časti chodidla alebo prstov na nohách. Napäťová bolesť v postihnutej oblasti tela sa rýchlo zvyšuje so sekundárnym lymfedémom.

Pretože sekundárny lymfedém môže byť spôsobený nádorovými ochoreniami (benígne alebo zhubné nádory), mali by sa v prípade lymfedému vždy vylúčiť.

Lymfedém: príčiny

Príčiny lymfedému môžu byť vrodené alebo získané v priebehu života chorobami alebo ich následkami.

Ručná lymfodrenáž je forma masáže, ktorá sa používa pri prekrvení lymfy

Lymfedém sa vyskytuje, keď je množstvo lymfatickej tekutiny v tkanive väčšie, ako je možné transportovať lymfatickým systémom do srdca. Príčiny môžu byť primárne, t. J. Vrodené, alebo sekundárne, t. J. Získané v priebehu života.

Primárne príčiny lymfedému sú:

od narodenia príliš malé (hypoplázia) alebo chýbajúce (aplázia) lymfatické cievy

malformácia lymfatických uzlín, ktoré obsahujú viac spojivového tkaniva, a preto nie sú tak dobre priepustné pre prechádzajúcu lymfatickú tekutinu

Existuje veľa príčin sekundárneho lymfedému. V poradí podľa frekvencie sú to:

Zápal, pri ktorom sa v postihnutom tkanive vytvára viac sekrécie, ako je možné transportovať preč lymfatickým systémom. Takéto zápaly môžu byť spôsobené baktériami a parazitmi. Bežné formy zápalu podporujúce lymfedém sú erysipel, kožná infekcia streptokokmi a borelióza, pri ktorej sa baktéria prenáša kliešťami.

Zranenia lymfatického systému. Často ich spôsobujú lekárske zákroky: sekundárny lymfedém v oblasti paží sa vyskytuje u 40 percent všetkých pacientov, ktorých lymfatické uzliny v podpazuší boli odstránené aj v rámci operácie na rakovinu prsníka. Dodatočná radiačná liečba podporuje výskyt lymfedému. To isté platí pre pacientov mužského pohlavia, ktorým boli počas operácie na odstránenie zhubného nádoru prostaty odstránené lymfatické uzliny slabín a panvy. Až u 70 percent postihnutých sa objaví lymfedém na nohe

Zhubné nádory (zhubné výrastky), ktoré vedú k šíreniu rakovinových buniek v lymfatických uzlinách

Poškodenie žiarením, pri ktorom sa steny lymfatických ciest lepia k sebe

Vplyv na seba: Lymfedém spôsobený opakovaným silným poklepaním na kožu alebo jej zviazaním s väzivami prednostne vyvolávajú ľudia, ktorí sú psychicky abnormálni.

Takto funguje diagnostika

Stanovenie lymfedému je založené predovšetkým na zisťovaní anamnézy a pozorovaní typických príznakov.

Anamnéza a fyzická skúška

Pri anamnéze lymfedému je dôležité sa opýtať, kde opuch začal a ako sa rozšíril. Mali by sa brať do úvahy možné udalosti, ako sú ľahké zranenia, uhryznutie hmyzom, vyvrtnutie alebo športové nehody. Opýtajte sa na erysipel (zápal končatín spôsobený streptokokovými baktériami). V prevažnej väčšine prípadov stačí na preukázanie lymfedému lekárske vyšetrenie:

V počiatočných štádiách lymfedému dochádza k opuchu končatín, ktoré sú mäkké a stlačiteľné. Až v neskorších štádiách sa opuch stáva tvrdším.

Okrem opuchov končatín, chrbta ruky alebo chodidla môže lekár zistiť aj drsné kožné záhyby v oblasti členkových kĺbov a takzvané boxerky.

Ako dôkaz primárneho lymfedému má takzvaný Stemmerov znak (nemožnosť zdvihnúť pokožku v oblasti základného kĺbu druhého prsta) presnosť takmer sto percent.

Pri sekundárnom lymfedéme je Stemmerov znak spočiatku negatívny, pretože končatiny začínajú opuchnúť v blízkosti kmeňa tela. Pozitívne sa stáva až v neskorších fázach. Preto nedostatok Stemmerovho znamenia všeobecne nevylučuje prítomnosť lymfedému.

Zjavné vyšetrovania

Vyšetrenie lekárom na zistenie lymfedému je zriedka dostatočné. V týchto ojedinelých prípadoch možno použiť strojové zobrazovacie postupy, ako napríklad:

nepriama lymfangiografia s vo vode rozpustným kontrastným médiom. Kontrastná látka sa vstrekuje do kože ruky alebo chodidla. Prechádza do malých kožných lymfatických ciev a postupne sa transportuje smerom k veľkým lymfatickým cievam. Sú zviditeľnené na röntgenovom snímku. Pri nepriamej lymfangiografii možno určiť alebo vylúčiť poškodenie lymfatických ciev nachádzajúcich sa pod kožou. Táto metóda však neumožňuje rozlišovať medzi primárnym a sekundárnym lymfedémom

funkčná scintigrafia (izotopová lymfangiografia), pri ktorej sa do kože medzi prstami vstrekuje slabo rádioaktívne označená látka. Ten prechádza do malých lymfatických ciev kože a postupne sa transportuje v smere veľkých ciev zachytávajúcich lymfy, to znamená smerom k panve. Čas, kým sa rádioaktívna látka objaví v staniciach lymfatických uzlín slabín, poskytuje informácie o funkčnosti lymfatického traktu nohy. Izotopová lymfangiografia umožňuje nájsť poškodené lymfatické cievy. Normálny lymfatický scintigram vylučuje asi 90-percentné poškodenie lymfatického systému

Magnetická rezonančná tomografia/magnetická rezonančná tomografia, pri ktorej je možné zviditeľniť zväčšenie lymfatických uzlín. Pomocou zobrazovania magnetickou rezonanciou sa dajú zvlášť dobre odlíšiť látky s rôznym obsahom vody. Obzvlášť spoľahlivé je rozlíšenie medzi podkožným ukladaním tuku (lipedém) a lymfedémom. Opuch tkaniva v lipedéme (opuch tuku) ovplyvňuje podkožné tkanivo aj svaly, zatiaľ čo lymfedém vedie iba k opuchu v podkožnej oblasti.

Je potrebné vyhnúť sa za každú cenu použitiu priamej lymfangiografie s olejovými kontrastnými látkami v diagnostike lymfedému, ktorá sa v minulosti často používala. Kontrastná látka sa injikovala priamo do väčšej lymfatickej cievy, ktorá sa predtým zviditeľnila zafarbením. Kontrastná látka môže spôsobiť, že sa lymfatické cesty zlepia, čím sa zhorší opuch končatín.

Lymfedém: dva ciele liečby

Liečba lymfedému má dva ciele: znížiť množstvo tekutiny v tkanive, ktoré vyžaduje lymfatickú kontrolu, a zvýšiť transportnú kapacitu v lymfatických cievach. Tu sa rozlišuje medzi základnými opatreniami a komplexnou fyzickou dekongestívnou terapiou.

Medzi základné opatrenia pri liečbe lymfedému patria:

denné gymnastické cvičenia, ktoré podporujú návrat lymfatickej tekutiny pomocou svalových kontrakcií. Takéto cvičenia sa dajú naučiť pod fyzioterapeutickým vedením a potom ich vykonávať nezávisle doma

výrobok na starostlivosť o pokožku, ktorý je navrhnutý tak, aby zabránil praskaniu a tým zvýšenému riziku infekcie napnutej pokožky

vyhýbajte sa tesnému oblečeniu, ktoré môže zúžiť lymfatické drenážne cesty

Vyhýbanie sa všetkým fyzickým vplyvom, ktoré vedú k zvýšenému prekrveniu pokožky a tým k možnému zvýšeniu tkanivovej tekutiny. Medzi ne patrí priame slnečné svetlo, teplo a chlad a alkoholické obklady

Nosenie kompresných pančúch na lymfedém nôh alebo zodpovedajúcich rukávov na lymfedém rúk. Stlačenie spôsobuje, že sa medzi bunkami podkožného tkaniva zhromažďuje menej tekutiny. Trieda kompresie, to znamená miera elasticity pančúch, závisí od štádia lymfedému. Čím ďalej to napredovalo, tým pevnejšie musia byť pančuchy.

Komplexná fyzická dekongestívna terapia

Komplexná fyzikálna dekongestívna terapia je súčasným štandardom v liečbe lymfedému. Pozostáva z kombinovaného použitia:

manuálna (ručne) lymfodrenážna masáž príslušne vyškoleným fyzioterapeutom alebo fyzioterapeutom

Aplikácia kompresného obväzu po masáži

prerušované (prerušované) mechanické kompresné ošetrenie pomocou tlakových zariadení a viackomorových manžiet. Táto liečba by sa mala začať až štyri týždne po začiatku manuálnej lymfodrenážnej masáže.

Manuálna lymfodrenážna masáž by sa mala začať čo najskôr napríklad po mastektómii, aby sa dosiahol dobrý a dlhodobý úspech. Chemoterapia, ktorá už začala, môže pokračovať a nesúvisí s rizikom šírenia nádorových buniek.

Ručné ošetrenie lymfatickou drenážou sa nesmie vykonávať, ak sú prítomné tieto choroby:

čerstvá trombóza
znížený prietok krvi do tkaniva v prípade arteriálnej okluzívnej choroby
zlyhanie srdca
Dcérske výrastky zhubných nádorov v lymfatických uzlinách postihnutej oblasti

Realizácia komplexnej dekongestívnej terapie

Cieľom manuálnej lymfodrenážnej masáže je odbobniť tkanivo stimuláciou lymfatického transportu a tvorbou nových malých lymfatických ciev. Aj keď opuch lymfy postihuje nohy, masáž by mala vždy začínať v oblasti krku, kde veľké lymfatické cievy prúdia do kľúčnych kostí. Masáž sa potom predĺži v smere k trupu, pretože tieto oblasti tela musia absorbovať zvýšené lymfatické zaťaženie končatín. Preto je potrebné najskôr vyčistiť drenážne cesty v oblasti trupu.

V prvej fáze komplexnej dekongesčnej terapie, ktorá by mala trvať asi 25 dní, sa raz alebo dvakrát denne vykonávajú manuálne lymfodrenážne procedúry a denne sa aplikujú kompresné obväzy (obväzy s krátkym napínaním). V obväzu by mali byť prsty na nohách a prstoch. Je nevyhnutná dobrá výplň obväzov. Tlak obväzu by sa mal zvoliť tak, aby nevznikali bolesti a zabránilo sa modrému zafarbeniu končatín.

Cieľom druhej fázy komplexnej terapie dekongescie je udržať úspešnosť liečby v I. fáze. Na tento účel by sa mala manuálna lymfodrenáž vykonávať dvakrát až trikrát týždenne. Okrem toho je dôležité nosiť kompresné pančuchy (minimálne triedy II). V tejto fáze liečby je alternatívne možné strojovo vykonávané prerušované kompresné ošetrenie tlakovými manžetami. Takéto manžety sú umiestnené na ruke alebo nohe a nafúknuté strojom. Obsahujú niekoľko vzduchových komôr, ktoré sú striedavo plnené a vypúšťané, čo spôsobuje masáž z obvodu tela smerom k trupu.

Za prítomnosti lymfedému je potrebné sa za každú cenu vyhnúť vypúšťaniu tekutín. Dehydratačné lieky vedú k zvýšeniu koncentrácie bielkovín v tkanive, a tým k zvýšeniu opuchov. Ak je prítomná aj srdcová nedostatočnosť, musí sa to považovať za prioritu. V takom prípade sa musia podať dehydratačné prostriedky, aj keď je akceptované zhoršenie lymfedému.

Liečba komplikácií

Ak sa ako komplikácia lymfedému vyskytne erysipela (ruža rany), to znamená rozsiahly zápal kože spôsobený streptokokmi, je nevyhnutná liečba antibiotikami. Ruža je najčastejšou komplikáciou lymfedému.

Ruža je viditeľná ako nárast opuchu s horúčkou, zimnicou a bolesťami. Ak spozorujete tieto príznaky, okamžite kontaktujte svojho lekára.

Lieky

Neexistujú žiadne lieky, ktoré by sa dali použiť na zmiernenie lymfedému. Iba v tých prípadoch, keď je lymfedém dôsledkom infekcie parazitmi (napríklad škrkavky z tropických vôd), je možné progresiu lymfedému zastaviť podaním vhodných antiparazitických látok.

Možnosti operatívnej liečby

Chirurgické opatrenia, ako je transplantácia lymfatických ciev, by sa mali použiť iba v prípade, že lymfedém postupuje a nemožno ich ovplyvniť komplexnou terapiou proti preťaženiu. Existuje len niekoľko špecializovaných centier, ktoré majú chirurgickú techniku na transplantáciu lymfatických ciev. Jedným z možných použití takejto transplantácie je vrodený lymfedém nohy, pri ktorom sa lymfatické cesty panvy nevyvíjajú od narodenia.

Opatrenia na prevenciu lymfedému

Neexistujú žiadne očkovania alebo lieky na prevenciu lymfedému. Lymfedém nie je nákazlivé ochorenie. Dedičná prenosová cesta nie je dodnes známa.

Preventívne opatrenia sa zvažujú, ak sa dá predpokladať, že lekársky zákrok, ako napríklad odstránenie lymfatických uzlín ako súčasť chirurgických zákrokov, môže viesť k lymfedému. V týchto prípadoch nemôže včasné zahájenie dekongestívnej liečby lymfodrenážou, gymnastika podľa pokynov a kompresné obväzy včas zabrániť výskytu rozsiahleho lymfedému, ale jeho progresiu je možné spomaliť.

Pri pobyte vonku (lúky, lesy), najmä v južnom Nemecku, Rakúsku a južnej Európe, je potrebné prijať opatrenia na zabránenie uhryznutiu kliešťami. Samotné uhryznutie kliešťom je neškodné, ale nebezpečné sú patogény, ako sú borélie alebo iné baktérie alebo vírusy, ktoré sa v týchto oblastiach prenášajú slinami kliešťa. Infekcia týmito patogénmi môže spôsobiť lymfedém aj zhoršiť existujúci lymfedém.

Pri pobyte v arabských alebo juhoafrických krajinách by ste sa mali vyhnúť kúpaniu v stojatej vode (rybníky, rybníky, dokonca aj na brehoch riek s pomalými prúdmi). V týchto vodách sa vyskytujú parazity (filaria), ktoré prenikajú cez pokožku a migrujú do lymfatických ciev. Tieto sa zlepia a vytvorí sa sekundárny lymfedém. Ak dôjde k infekcii vláknami, musia sa užívať lieky ako Heltrazan, dve miligramy na kilogram telesnej hmotnosti denne počas troch až štyroch týždňov.

Opatrenia na obmedzenie lymfedému

Pri lymfedéme je dôležité, aby sa pacient denne staral o pokožku postihnutej končatiny. Je obzvlášť dôležité zabrániť vlhkosti v priestoroch medzi prstami alebo prstami. Môže to byť východiskový bod hubovej alebo bakteriálnej infekcie, ktorá ďalej zhoršuje príznaky lymfedému.

Mali by ste sa vyhnúť noseniu tesného oblečenia, pretože určité polohy môžu viesť k stiahnutiu končatín a ďalšiemu prekrveniu lymfy

Pacient postihnutý lymfedémom by navyše nemal byť vystavený priamemu slnečnému žiareniu, malo by sa zabrániť použitiu tepla a chladu a použitiu alkoholových obkladov. Toto je potrebné zohľadniť, pretože všetky tieto opatrenia priamo alebo nepriamo stimulujú krvný obeh v pokožke. Malé tepny v koži sa rozširujú, a tým zvyšujú prenos vody a bielkovín z krvi do okolitého tkaniva.

Denné gymnastické cvičenia zvyšujú lymfatický transport pôsobením svalovej pumpy, čo má priaznivý vplyv na ústup lymfedému. Takéto cvičenia sa dajú naučiť pod vedením fyzioterapeutov.