Malígne lymfómy nie Hodgkin
Malígne lymfómy sú krvné poruchy, ktoré sa vyskytujú, keď bunky B, T alebo NK, zložky lymfatického systému, nekontrolovateľne rastú. Pretože lymfatické tkanivo sa šíri po väčšine tela, môže sa nonhodgkinov malígny lymfóm vyvinúť prakticky v akejkoľvek štruktúre a potom sa rozšíriť do väčšiny orgánov. Ochorenie väčšinou začína v lymfatických uzlinách, slezine, pečeni alebo hematogénnej dreni, nie je však nezvyčajné postihnutie žalúdka, čriev, kože, štítnej žľazy alebo mozgu.
V súčasnosti existuje niekoľko klasifikácií lymfómov, ktoré majú odlišné kritériá pre separáciu
V súčasnej klinickej praxi je veľmi dôležité zapadnúť do súvisiaceho podtypu.
Z hľadiska inkriminovaného typu bunky existujú 3 hlavné kategórie lymfómov:
- B-bunkové lymfómy, väčšina (viac ako 90%)
- T-bunkové lymfómy (10%)
- veľmi zriedkavé NK bunkové lymfómy (menej ako 1%)
Z evolučného hľadiska môžu byť lymfómy indolentné (všeobecne veľmi pomaly rastúce) alebo agresívne (s veľmi vysokou rýchlosťou rastu a vyžadujúce okamžitú liečbu).
Okrem určenia agresivity a typu vzniknutej bunky je dôležité umiestniť ju do klinického podtypu, čo je spôsobené vývojovými rozdielmi, ale aj prípadnými terapeutickými rozdielmi. V súčasnosti je známych asi 35 podtypov lymfómov.
Z hľadiska výskytu rakoviny je nonhodgkinov lymfóm na 6. mieste u mužov i žien. Prežitie tohto typu rakoviny sa za posledných 20 rokov významne zvýšilo, a to nielen a možno kvôli terapeutickým akvizíciám v tejto oblasti. Celková 5-ročná miera prežitia je okolo 70%, zatiaľ čo 10-ročné prežitie je niekde na 60%. Miera prežitia závisí v zásade od štádia ochorenia, ale aj od histologického podtypu.
Rizikové faktory
Zostávajú zväčša neznáme. S rizikom vzniku nehhodgkinských malígnych lymfómov však súvisí častejšie niekoľko faktorov, a to:
- s vekom stúpa riziko lymfómu
- pohlavie, u mužov je vyššia pravdepodobnosť vzniku lymfómu v porovnaní so ženami
- niektoré bakteriálne infekcie (napr. MALT lymfóm je často spojený s infekciou Helycobacter pylori), vírusové (napr. infekcia vírusom Epstein-Barr je spojená s vyššou incidenciou Burkittovho lymfómu alebo lymfómov, ktoré sa vyskytujú po transplantácii orgánov atď.)
- imunodeficiencie v súvislosti s infekciou HIV môžu zvýšiť riziko nehodgkinských lymfómov, najmä agresívnych B-bunkových lymfómov
- autoimunitné choroby, napr. reumatoidná artritída alebo Sjogrenov syndróm, zvyšujú výskyt lymfómov
- transplantácia orgánov, pravdepodobne v dôsledku imunosupresívnej liečby
- chronické vystavenie chemickým látkam, ako sú pesticídy alebo fenoly
príznaky
Je polymorfný a môže zahŕňať všeobecné alebo konkrétne príznaky, v závislosti od umiestnenia primitívneho nádoru.
Všeobecne možno povedať, že pacient môže mať nevysvetliteľný predĺžený febrilný syndróm, fyzickú asténiu, silné potenie alebo chudnutie bez zjavnej príčiny.
Konkrétna symptomatológia je daná lokalizáciou nádoru a môže spôsobovať bolesti rôznej intenzity a s rôznymi lokalizáciami, dýchacie ťažkosti atď.
Znaky sú reprezentované zväčšením veľkosti laterocervikálnych, axilárnych, inguinálnych alebo abdominopelvických lymfatických uzlín, ako aj zväčšením pečene alebo sleziny.
Prítomnosť alebo neprítomnosť všeobecných príznakov, ako je strata hmotnosti, nevysvetliteľná horúčka, nočné potenie, oddeľuje lymfómy v klasifikačnom systéme u podtypov A a B, kde B znamená lymfóm so všeobecnými príznakmi. Medzi príznaky typu B patrí ochorenie v kategórii s negatívnou prognózou.
diagnóza
Vždy je to anatomopatologické, čo znamená, že biopsia je nevyhnutná. Týmto spôsobom môže byť lymfóm zahrnutý do aferentného podtypu. Biopsia sa môže vykonať hrubou ihlou alebo je rezná alebo vyrezaná. Excízna biopsia je takmer vždy preferovaná kvôli pridaniu tkaniva, ktoré umožňuje lepšiu charakterizáciu nádoru.
Etapová diagnostika sa robí imaginárne na základe údajov poskytnutých vysokovýkonnými zobrazovacími prieskumami: skúška počítačovou tomografiou, nukleárna magnetická rezonancia a pozitrónový emisný tomograf (PETCT).
Biopsia hematogénnej drene je takmer vždy oprávnená zistiť, či je hematoformujúca dreň postihnutá týmto ochorením.
Pri výbere optimálneho typu liečby sú rozhodujúce molekulárne vyšetrenia, ktoré sú v dnešnej realite už bežné.
Fáza ochorenia je nevyhnutná na vyhodnotenie optimálnej liečby, ale aj prognózy. V čase inscenácie sa hodnotí počet postihnutých gangliových oblastí, ich lokalizácia (vyššie, subdiafragmatické alebo bilaterálne), prítomnosť alebo absencia viscerálneho alebo medulárneho poškodenia a v neposlednom rade prítomnosť alebo absencia všeobecných symptómov.
Čím skôr je choroba chorá, tým väčšia je šanca na vyliečenie.
V súčasnosti sa okrem fázovania používa stupnica s názvom International Prognostic Index (IPI). Kritérium postupnosti spolu s IPI môže posúdiť, ako efektívna je liečba, a klasifikovať pacientov do dvoch rizikových kategórií: vysoké a nízke.
Za vysoko rizikových pacientov sa považujú pacienti nad 60 rokov s ochorením v štádiu III alebo IV, s vysokými hodnotami LDH v sére, nízkym stavom výkonnosti a extragangliovým ochorením.
Terapeutické možnosti
Siaha od konceptu „sledujte a čakajte“ až po agresívne, komplexné onkologické terapie, ktoré zahŕňajú chemoterapiu, radiačnú terapiu, biologické terapie a imunoterapiu. Voľba typu liečby závisí od mnohých faktorov, vrátane typu a štádia nonhodgkinovho lymfómu, súvisiacich stavov, možných vedľajších účinkov a voľby pacienta.
Niektoré indolentné lymfómy nevyžadujú okamžitú liečbu a sú pravidelne sledované klinicky, biochemicky a pomocou zobrazovacích metód. V prípade novoobjavenej symptomatológie alebo v podmienkach dokumentovanej progresie ochorenia sa začína s onkologickou liečbou.
Chemoterapia zostáva základným kameňom liečby nonhodkginovým malígnym lymfómom.
Výber typu chemoterapie sa robí podľa jednomyseľne uznávaných medzinárodných protokolov a závisí v podstate od podtypu lymfómu, ale aj od jeho štádia.
Radiačná terapia je často spojená s chemoterapiou alebo úspešná po nej a v podstate tiež závisí od podtypu lymfómu. Spravidla sa podáva na veľké kompresné gangliové masy, ktoré spôsobujú lokálne príznaky.
Imunoterapia, najmä vo forme monoklonálnych protilátok, sa stala rutinným postupom spojeným so štandardnou chemoterapiou. V súčasnosti je monoklonálna protilátka nazývaná Rituximab rutinnou liečbou väčšiny lymfómov typu B. Terčom pre Rituximab je molekula nazývaná CD20 nachádzajúca sa na povrchu B lymfocytov. v kombinácii s chemoterapiou. Rituximab je navyše udržiavacou liečbou po remisii u indolentných lymfómov. V prípade progresie ochorenia po rituximabe (Ofatumumab a Obinotuzimab) sa v súčasnosti schvaľujú ďalšie dve anti-CD20 monoklonálne protilátky.
Brentuximab vedotin je nová akvizícia v terapii lymfómov, ktorá po naviazaní na nádorové bunky umožňuje priame uvoľnenie chemoterapie do nádoru. Štandardnou indikáciou pre túto molekulu zostáva malígny lymfóm s veľkými anaplastickými bunkami, ktorý postupuje po prvej línii chemoterapie.
Rádioaktívne značené monoklonálne protilátky sú mimoriadne moderné terapeutické možnosti, ktoré zameriavajú rádioterapiu konkrétnejšie na bunky lymfómu. Stále sú predmetom mnohých prebiehajúcich klinických štúdií. Ak sa však účinnosť zdá byť lepšia ako štandardné minoklonálne protilátky, je medulárna toxicita významne vyššia.
Transplantácia kmeňových buniek je lekársky zákrok, pri ktorom je kostná dreň postihnutá chorými lymfocytmi nahradená špecializovanými bunkami nazývanými krvotvorné kmeňové bunky, ktoré rastú v normálnej hematogénnej dreni. Postup transplantácie kmeňových buniek sa všeobecne zameriava na agresívne, progresívne lymfómy napriek liečbe alebo recidíve. V určitých konkrétnych situáciách, ako je napríklad lymfóm z plášťa alebo určité typy T-lymfómu, je transplantácia kmeňových buniek skorým postupom.
Optimizmus je významný v modernom terapeutickom prístupe k lymfómom z dôvodu predbežných výsledkov imunoterapie týkajúcich sa inhibítorov kontrolných bodov alebo inhibítorov PD1, cieľových terapií alebo vakcín. Genomika s jasnou identifikáciou genetických profilov tiež povedie k identifikácii molekulárneho typu lymfómu, bodových mutácií a implicitne k voľbe optimálnej cieľovej terapie alebo spojeniu cieľových terapií s imunoterapiou. Budúcnosť je blízko.