MANAŽMENT; PROFYLAXIU POSTPOLIPEKTOMIE HEMORAGÁCIE

Kolonoskopická polypektómia bola zavedená Wolfom a Shinyom na začiatku 70. rokov a stala sa jedným z najbežnejšie používaných endoskopických terapeutických výkonov. Endoskopická polypektómia je prvý prístup a štandardná liečba kolorektálnych polypov, ktorá je účinnou metódou prevencie rakoviny hrubého čreva. Väčšina polypov môže byť bezpečne ektomizovaná rôznymi endoskopickými technikami. Terapeutická kolonoskopia má však množstvo komplikácií (perforácia, krvácanie) (1,2).
Najbežnejšou komplikáciou po polypektómii je krvácanie, ktoré sa môže vyskytnúť počas zákroku, bezprostredne po ňom alebo sa môže vyskytnúť neskoro, od niekoľkých hodín do 30 dní po polypektómii (obrázok č. 1). Štúdie popisujú výskyt postpolypektomického krvácania s frekvenciou 0,3% až 6,1% (3,4). Okamžité krvácanie bolo hlásené v 1,5% až 2,8% (6) prípadov. Neskoré krvácanie komplikuje nižší počet polypektómií (0,3 - 2%) (2,7).

manažment

Môžeme spomenúť prípad 29-ročného pacienta bez významnej anamnézy alebo antikoagulačnej liečby s 4 cm hrubým pedikulárnym sigmatom, s hrubým pedikulom, u ktorého napriek profylaktickej hemostáze endoloopom a 2 krvácaniu oddelenie endoloopu. Pacient teda potreboval tiež injekciu a nasadenie 9 hemisfér, aby zastavil krvácanie.
Pacienti s neskorým krvácaním sa prejavili v priemere 6 dní po polypektómii, najskôr po 12 hodinách a najneskôr po 14 dňoch. Priemerný vek pacientov bol 66 rokov, vyšší ako v skupine s okamžitým krvácaním, a 66% z nich malo významnú patologickú anamnézu ako mŕtvica, infarkt myokardu, prítomnosť kardiostimulátora, chronické zlyhanie obličiek. Z celkového počtu (12) bolo 7 pacientov liečených liekmi Sintrom, Plavix, Pradaxa alebo Aspenter (obrázok 5). Je potrebné poznamenať, že liečba liekmi Sintrom, Plavix a Pradaxa bola prerušená 5-7 dní pred polypektómiou a nahradená nízkomolekulárnym heparínom. Liečba aspirínom pokračovala, pretože pokyny v týchto situáciách nie sú kontraindikované.

Priemerná veľkosť polypu však bola iba 1 cm, 7 polypov bolo pedikovaných a 5 sediacich. Väčšina pacientov mala melenickú stolicu a kolonoskopie vykazovali adherentné zrazeniny v mieste polypektómie (obrázok 6).

U dvoch pacientov sa vyskytla masívna hematochézia, ktorá si vyžadovala transfúziu červených krviniek a núdzové kolonoskopie. Z nich sa jeden vrátil 2 týždne po resekcii a kolonoskopia preukázala pedikulárnu tuposť s viditeľnou cievou a aktívnym krvácaním. Hemostáza sa získala po injekcii adrenalínu, pripevnení krvnej cievy a monopolárnej koagulácii. Vo väčšine prípadov sa použili kombinované techniky hemostázy (obrázok 7).

Študovali sme tretiu skupinu 42 pacientov, ktorí cvičili profylaktické techniky krvácania. Kritériá na zaradenie boli podľa uváženia endoskopistu a skladali sa prevažne z: hrubého pedikulárneho alebo sedacieho polypu so širokou implantačnou základňou, antikoagulačnej liečby. Opatrenia na profylaxiu krvácania boli: injekcia adrenalínu do submukózy, zavedenie endoloopu pred polypektómiou alebo erekcia krvných zrazenín pred alebo bezprostredne po polypektómii. Iba v jednom prípade sa ukázalo krvácanie bezprostredne po oddelení endoloopu, ale krvácanie bolo úspešne zastavené použitím krvných zrazenín. Po použití profylaktických metód nedošlo k žiadnemu neskorému krvácaniu.

Endoskopická polypektómia je liečbou voľby pre kolorektálne polypy s preukázanou účinnosťou v prevencii rakoviny hrubého čreva. Najbežnejšou komplikáciou je krvácanie, ktoré je možné zastaviť endoskopickými metódami v závislosti od techniky endoskopistu a dostupnosti krvných zrazenín. Ukázalo sa, že výskyt postpolypektomických krvácaní je ovplyvnený existenciou určitých rizikových faktorov: polypy> 2 cm, vek> 60 rokov, antikoagulačná liečba. V ich prítomnosti je potrebné používať profylaktické metódy, najmä pri videoklipoch. Napriek odporúčaniam ASGE sa zdá, že neprerušovanú liečbu aspirínom možno považovať za rizikový faktor pre polypy presahujúce 1 cm.