Mastná pečeň nie je triviálny priestupok zm-online
O hodnote ochorenia tukovou pečeňou už nie sú žiadne pochybnosti. Je to tak preto, že zo steatosis hepatis sa môže vyvinúť nealkoholická steatohepatitída (NASH) a fibróza pečene môže tiež viesť k cirhóze a karcinómu pečeňových buniek. Porovnateľný vývoj možno pozorovať pri alkoholickom ochorení pečene. Toto treba mať na pamäti u pacientov na zubárskom kresle, ak majú podozrenie na problém s alkoholom.
Najbežnejším ochorením pečene v našej časti sveta je nealkoholické tukové ochorenie pečene (NAFLD). Prevalencia tukovej pečene sa zvyšuje od šiestich rokov. Je to nielen kvôli zvýšeniu rizikových faktorov, ako je cukrovka typu 2 a obezita, ktoré môžu vyvolať vývoj tukovej pečene. Čoraz častejšie sú však postihnuté aj deti a dospievajúci, u ktorých sa tuková pečeň zvyčajne vyvíja priamo v súvislosti s obezitou a cukrovkou 2. typu.
Steatosis hepatis - tuková pečeň
Mastná pečeň je charakterizovaná ukladaním tuku v hepatocytoch. Môže k tomu dôjsť pod vplyvom alkoholu, v súvislosti s metabolickým syndrómom alebo - ako je uvedené v pokynoch - vo forme sekundárnej steatózy ako sprievodného javu pri iných chorobách. Poruchu môžu navyše vyvolať lieky a najmä chemoterapia, infekcia vírusom hepatitídy C, poruchy metabolizmu lipidov a podvýživa. Je nevyhnutné to vziať do úvahy, pretože v závislosti od príslušných príčin vznikajú rôzne koncepcie liečby.
Je tiež dôležité rozlišovať medzi alkoholickým a nealkoholickým tukovým ochorením pečene (AFLD a NAFLD), pri ktorom zjavne neexistuje žiadna relevantná konzumácia alkoholu. V pokynoch sa uvádza hraničná dávka pre konzumáciu alkoholu 10 g u žien a 20 g u mužov; nad túto hranicu nemožno vylúčiť alkoholické tukové ochorenie pečene.
Miernu steatózu možno predpokladať, ak je ovplyvnená menej ako tretina povrchu parenchýmu v pečeni; závažná steatóza je prítomná, ak sú viac ako dve tretiny tučné. Zmeny spočiatku nespôsobujú žiadne nepríjemnosti. Pretože pečeň dokáže zvyčajne dobre kompenzovať funkčné deficity. Má tiež vysokú regeneračnú kapacitu. Mastná pečeň je prinajmenšom teoreticky reverzibilná za predpokladu, že ešte nenastali zápalové procesy a fibrotická prestavba tkaniva.
Na druhej strane postihnutým osobám hrozí progresia k nezvratným klinickým obrazom, ako je nealkoholická steatohepatitída (NASH), fibróza pečene a cirhóza pečene, na základe ktorých sa často vyvíja hepatocelulárny karcinóm (HCC).
Epidemiológia NAFLD a NASH
Prevalencia NAFLD v bežnej populácii sa v súčasnosti odhaduje na približne 20 až 30 percent. Za posledných pár rokov stúpol, najmä u mužov, hoci odborníci tvrdia, že existuje pozitívna korelácia s metabolickými parametrami, ako je obvod pása, index telesnej hmotnosti a hladina triglyceridov. Naproti tomu fyzická aktivita a pravidelná konzumácia kávy znižujú riziko vzniku NAFLD.
Podľa pokynov sa histologicky potvrdený NASH nachádza u dvoch až 15 percent potenciálnych žijúcich darcov pred transplantáciou pečene. V rizikových populáciách sa prevalencia NASH odhaduje až na 50 percent. Klinický obraz sa presunul do zamerania hepatológov iba v posledných desaťročiach potom, čo sa zistilo, že môže prejsť k cirhóze NASH. Nie je presne známe, aká vysoká je pravdepodobnosť a ako často sa z cirhózy NASH vyvinie hepatocelulárny karcinóm. Podľa tohto usmernenia však došlo k významnému zvýšeniu indikácií na transplantáciu pečene v dôsledku cirhózy NASH.
Z pohľadu stomatológie
Vzťah medzi periodontálnym ochorením a patológiou pečene
Zhrnutie
Prítomnosť paradentózy už bola pozitívne spojená s aterosklerózou, kardiovaskulárnymi ochoreniami a mozgovými príhodami. Ďalej môže indukcia a/alebo zosilnenie systémovej zápalovej reakcie a systemický výsev orálnych patogénov tiež súvisieť s ochorením pečene. Zdá sa preto, že parodontálna liečba hrá dôležitú úlohu pri predchádzaní progresii steatózy pečene a NASH.
Univ.-Prof. DR. DR. Monika Daubländer
Senior konzultant na Poliklinike pre zubnú chirurgiu
Univerzitná medicína Univerzity Johannesa Gutenberga v Mohuči
Poliklinika pre zubnú chirurgiu
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
[email protected]
PD Dr. DR. Rovesník W. Chamberlain
Klinika a poliklinika pre orálnu a maxilofaciálnu chirurgiu na univerzite v Rostocku
Schillingallee 35, 18057 Rostock
Zdroje a ďalšie informácie:
• Internisti online, www.internisten-im-netz.de/Leber Krankungen
• Nemecká spoločnosť pre tráviace a metabolické choroby (DGVS), usmernenie „Nealkoholické tukové ochorenia pečene“, www.dgvs.de
• Nemecká nadácia pre pečeň, www.deutsche-leberstiftung.de
Skríning a diagnostika
Všeobecný skríning NAFLD sa v súčasnosti neodporúča. V prípade rizikových osôb sú však príslušné vyšetrenia, napríklad ultrazvukové vyšetrenie, odôvodnené ako štandardný zobrazovací postup. To platí tak pre príbuzných pacientov s chronickým ochorením pečene, ako aj pre ľudí s cukrovkou 2. typu a/alebo obezitou. Zvýšenie pečeňových hodnôt, ako je gama-GT (gama-glutamyltransferáza), AP (alkalická fosfatáza), GOT (glutamyl-oxaloacetát transamináza) a GPT (glutamát-oxaloacetát transamináza), môže tiež naznačovať problém s pečeňou. V osobitných prípadoch je indikované tkanivové vyšetrenie po biopsii pečene.
Ak dôjde k náhodnému objaveniu steatózy, je potrebné rozlišovať, či má dotknutá osoba príznaky a/alebo či existujú ďalšie príznaky ochorenia pečene. Ak to tak nie je a pečeňové hodnoty sú normálne, mali by ste vyšetriť kardiovaskulárne ochorenia a cukrovku a ako príčinu brať do úvahy lieky alebo vysokú konzumáciu alkoholu. Ak sú k dispozícii ďalšie nálezy, mali by sa zvážiť ďalšie vyšetrenia, napr. Použitím počítačovej tomografie alebo vykonaním elastografie na vylúčenie pokročilej fibrózy pečene alebo cirhózy pečene.
Ak sa prejavila cirhóza NASH, podľa pokynov by sa malo pacientom ponúknuť skoré skríningové vyšetrenie HCC. Ultrasonografia pečene by sa mala vykonávať aj každých šesť mesiacov.
Obmedzené možnosti terapie
Jednoduchá steatóza nie je spojená so zvýšeným rizikom úmrtnosti, ale pacienti s NASH majú vyššiu úmrtnosť zo všetkých príčin v porovnaní so zdravými kontrolami. Je to primárne kvôli výrazne zvýšenej kardiovaskulárnej úmrtnosti. „Konkrétna chorobnosť a úmrtnosť súvisiaca s pečeňou je vyššia iba pri preukázanom NASH,“ uvádzajú usmernenia.
Pretože je známe, že zmeny životného štýlu - napríklad odvykanie od fajčenia, znižovanie hmotnosti a zvyšovanie fyzickej aktivity - ako aj medikamentózna terapia kardiometabolických rizikových faktorov znižujú riziko úmrtia, má zmysel propagovať tieto opatrenia v NAFLD a NASH. V súčasnosti však neexistujú veľké randomizované štúdie týkajúce sa tohto terapeutického odporúčania. Niet však pochýb o tom, že zmena životného štýlu môže zabrániť rozvoju NAFLD. Odporúčame znížiť obezitu, vyváženú, prevažne stredomorskú stravu a pravidelnú fyzickú aktivitu.
Ak je už NAFLD prítomná, hlavným cieľom liečby je potlačiť progresiu k NASH, fibróze, cirhóze a HCC. Zmena stravovania na zníženie hmotnosti a cvičebná terapia sú indikované, ideálne ako vytrvalostné a silové tréningy. Pacienti s kompenzovanou cirhózou NASH majú najlepšiu motiváciu zúčastniť sa cvičeného cvičeného programu. U pacientov s dekompenzovanou cirhózou NASH sa majú použiť fyzioterapeutické opatrenia na potlačenie straty svalovej hmoty podľa pokynov.
V súčasnosti neexistuje žiadna špecifická lieková terapia pre NAFLD. V štúdiách bola testovaná široká škála účinných látok, ale doteraz nebol zaznamenaný jasný terapeutický úspech. Dôležitá je prísna liečba komorbidít ako je hypertenzia, hyperlipidémia, obezita a predovšetkým cukrovka 2. typu. Samozrejmosťou by mala byť navyše motivácia zdržať sa alkoholu. Na druhej strane, podľa usmernenia možno konzumáciu kávy odporučiť kvôli jej hepato-kardioprotektívnym účinkom.
Fibróza a cirhóza pečene
Progresia NAFLD a NASH môže viesť k procesom remodelácie v pečeni, pri ktorých je pečeňové tkanivo čoraz viac nahradzované spojivovým tkanivom, a teda čoraz viac tkanivom jazvy. Závažnosť poruchy sa dá odhadnúť na základe stupňa fibrózy, aj keď remodelačné procesy zvyčajne nie sú reverzibilné.
Fibróza pečene tiež spočiatku nespôsobuje žiadne špecifické príznaky, ale môže sa prejaviť nešpecifickými príznakmi. Patria sem nevysvetliteľná únava, strata chuti do jedla, nežiaduce chudnutie, pocity plnosti a tlaku v bruchu po jedle, intolerancia na tuk a alkohol, plynatosť, hnačky, časté krvácanie z ďasien a nosa a zvýšená tendencia k poteniu a zmrazovaniu.
Pretože nie je možná cielená terapia fibrózy pečene, najdôležitejším terapeutickým zásahom zostáva dôsledná liečba základného ochorenia, t. J. Prísna abstinencia od alkoholu, liečba vírusových hepatitíd, cholestatických ochorení pečene alebo autoimunitných hepatitíd. Fibróza pečene zvyčajne nespôsobuje žiadne príznaky a považuje sa za prechodné štádium do cirhózy pečene.
Postupom fibrózy a progresiou do cirhózy pečene sa môžu objaviť špecifické príznaky.
Špecifické príznaky cirhózy pečene:
• Žltačka so zožltnutím kože a spojiviek očí,
• Svetlá až biela stolica,
• Svrbenie po celom tele,
• Kožné príznaky pečene, t.j. hviezdicovité novotvary krvných ciev, najmä na hornej časti tela a tvári (pavúk naevi, cievne pavúky).,
• Zlyhanie menštruácie,
• Poruchy potencie a znížená sexuálna túžba,
• Ťažkosti so sústredením a zábudlivosť,
• vypadávanie vlasov a zvýšená vaskularizácia v brušnej oblasti (plešatá hlava),
• Biele nechty a/alebo hodinky zo skla,
• zhrubnutie šliach v oblasti dlaní (Duputyrenove kontraktúry),
• začervenanie dlaní,
• regresia kože („koža bankoviek“) s expanziou kožných ciev,
• úpadok svalov a sklon k osteoporóze.
Dôvodom sú rastúce procesy remodelovania a s tým spojená strata funkcie pečene. To stuhne a povrch vyzerá hrboľatý a jamkový. S rastúcou progresiou sa príznaky objavujú aj v dôsledku komplikácií cirhózy pečene.
Komplikácie cirhózy pečene:
• Vznik ascitu a opuchy nôh,
• Pažerákové varixy s príslušne vysokým rizikom krvácania,
• hepatálna encefalopatia, ktorá sa môže prejaviť okrem iného dlhšou reakčnou dobou, psychologickými zmenami, zvýšenou ospalosťou a nakoniec stratou vedomia.
Ďalšou komplikáciou pre postihnutých je vývoj HCC. Zmeny v cirhóze pečene sú nezvratné a je ťažké ich terapeuticky vyriešiť. Jediným liečebným prístupom, ktorý je možné zvážiť, je transplantácia pečene.
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224, 50735 Kolín nad Rýnom