Mediastinálna choroba a Mediastinum

Ochorenie mediastína sa často spočiatku demonštruje na zadnom postero-pľúcnom rádiografe ako nádorová hmota, ktorá zväčšuje mediastíno. Avšak aj keď je röntgen pľúc normálny, diagnózu stanoví CT alebo magnetická rezonancia. Najbežnejšie lézie pozorované na rádiografii pľúc sú lymfadenopatia, vaskulárne abnormality a u detí týmus.

Mediastinum sa nachádza v strede hrudníka a je predstavované hmotou celulózového tuku, ktorá je medzi dvoma pľúcami, medzi hrudnou kosťou a chrbticou. Najdôležitejšie miesto v patológii mediastína predstavujú procesy náhrady priestoru, nádor alebo passeudotumor, ktoré majú prednostné umiestnenie v určitých oblastiach. Až do objavenia sa CT sa médium študovalo pomocou dosť invazívnych metód, ktoré nedokázali úplne odhaliť anatomické štruktúry existujúce na tejto úrovni.

Z pohľadu rádiológa je užitočné mediastinum rozdeliť na 3 oddelenia a 3 poschodia. Podlahy sú výsledkom rozdelenia mediastína dvoma priečnymi rovinami, jednou, ktorá prechádza tangenciálne k hornému okraju vodorovnej časti hrudnej aorty a druhou na úrovni tracheálnej bifurkácie. Rozdelenie v antero-zadnom smere sa vykonáva cez dve čelné roviny. Získané oddelenia sú predné, stredné a zadné.

Predné oddelenie je ohraničené zadnou stranou hrudnej kosti a rovinou, ktorá tangenciálne prechádza k prednej stene priedušnice a zozadu k srdcu. Nájdeme tu týmus, veľké cievy, predné lymfatické reťazce a srdce.

Stredné oddelenie, nazývané tiež aero-zažívacie oddelenie, je ohraničené vpredu predošlou rovinou a rovinou, ktorá prechádza dotyčnicou k prednému obrysu hrudných tiel stavcov. Tu sa stretávajú reťazce priedušnice, hlavných priedušiek, pažeráka a lymfatických uzlín.

Zadné oddelenie obsahuje sympatické nervové reťazce a pozostáva z hrudnej chrbtice a kostovertebrálnych drážok.

Ďalším typom kompartmentalizácie mediastína je Heitzman, ktorý používa ako referenčné body aortu a azygóznu žilu. Týmito oddeleniami sú teda horný hrudný otvor, predné mediastíno, supraazygný priestor, infraazygous priestor, supraaortálny priestor, infraaortický priestor a pľúcne hily. Ďalšou schémou by bola schéma Heitzmana/Remyho, v ktorej kompartmentmi sú cervikálno-mediastinálny otvor, preaortiko-kav retrosternálny priestor, predné kardiofrenické uhly, paratraheo-pažerákové mediastíno, subkarinálny priestor, kostovozvodné drážky a zadný inframediastinálny priestor (retrokrurálny). diferenciálnej mediastinálno-pľúcnej rádiologickej diagnostiky, C. Zaharia, SA Georgescu).

Z anatomického hľadiska je mediastinum ohraničené 2 pľúcami laterálne, spredu hrudnou kosťou, zozadu chrbticou a kaudálne bránicou. Kraniál pokračuje voľne cervikálnym priestorom a kaudálne retroperitoneálnym priestorom, potom retrokrurálnym priestorom a peritoneálnym priestorom cez anatomické medzery. Rozhranie medzi mediastinálnou hmotou a pľúcami predstavuje obrysy mediastína, ktoré sú inak veľmi dobre viditeľné vďaka kontrastu pevných látok a vzduchu. Okraje mediastinálneho tieňa sú dané vaskulárnymi formáciami, štandardizovanými na röntgenovej snímke tváre a profilu. Tieto okraje sú tvorené oblúkmi, ktorých počet je tri na pravom okraji a štyri na ľavom okraji.

Pravý okraj sa skladá z horného oblúka daného pravým brachiocefalickým kmeňom, stredného oblúka daného hornou dutou žilou a dolného oblúka daného pravého predsiene. Horný oblúk je krátky, asi 1 - 2 cm, priamy, kolmý na priemet kľúčnej kosti a jeho výstupkom sa nachádza okamžite kaudálne. Stredný oblúk je pretiahnutý, približne rovnobežný s pravým okrajom tiel stavcov, u druhého dospelého konvexný a u mladých ľudí menej konvexný. Vzhľadom na hornú dutú žilu, ktorá je v intímnom strednom a prednom vzťahu so vzostupnou aortou, sa u starších ľudí javí vypuklejšia v dôsledku zmien v aorte, ktoré spôsobujú pretláčanie dutej žily. Dolný oblúk sa javí ako supradiafragmatický, sleduje spodný oblúk, je však sklonený k boku a zaoblený dovnútra bezprostredne nad bránicou a vytvára ostrý uhol.

Ľavý okraj sa skladá zo štyroch pružín: horného oblúka, aortálneho gombíka, stredného oblúka a spodného oblúka. Horný oblúk, ktorý je tvarom, dĺžkou a polohou s pravou hornou klenbou dokonale symetrický, predstavuje priemet stúpajúcej časti ľavej podkľúčovej tepny. Aortálny gombík je krátky oblúk so zvýrazneným zakrivením, ktoré sa objavuje v predškolskom veku a postupne sa zvyšuje v priebehu času, čo je dané artrográdnym priemetom vonkajšej hrany vodorovnej časti aortálneho klubu. Stredný oblúk má malé zakrivenie, šikmé do strany a predstavuje priemet konečnej časti bočnej hrany kmeňa pľúcnej tepny. Predstavuje to časť pod aortálnym gombíkom až po oblúk srdcového hrotu. Dolný oblúk alebo oblúk komory je daný priemetom bočnej steny ľavej komory, vrátane pravej komory, ktorá sa pridáva k ľavej, ktorá je umiestnená vpredu. Začína sa to rezom, ktorý zvyčajne ohraničuje dolný oblúk pľúcnej artérie, klesá laterálne a v supradiafragmatickom segmente sa zakrivuje smerom k mediálnej oblasti a vytvára ostrý uhol s bránicou, ktorý sa nazýva ľavý kardiofrenický uhol.

Z profilu mediastinum prechádza od hrudnej kosti po chrbticu, bez toho, aby ho bolo možné vymedziť vpredu alebo zozadu. Vo vnútri môžu byť spontánne individualizované určité štruktúry, napríklad priedušnica, srdce, týmus alebo pažerák.

Na jednoduchom röntgenograme vykonanom pomocou tvrdých lúčov je možné pozorovať stredné mediastinálne čiary na pravej a na ľavej strane. Medzi strednými čiarami spomenieme prednú paramediastinálnu líniu umiestnenú dorzálne pri sternálnom riadidle v mieste pripojenia dvoch predných pľúc a zadnú paramediastinálnu líniu, ktorá sa tvorí v mieste pripojenia zadného pľúcneho jazyka, prevertebrálna a siaha po lebečný okraj. . Medzi mediastinálne línie vpravo patrí paravertebrálna línia, paraezofageálna línia, ktorá má zvlnený tvar a tiahne sa od okraja primitívneho bronchusu po bránicu, a paravenoidné línie, ktoré sa tvoria okolo venóznych formácií zhora nadol: horná dutá žila, žila azygos, dolnú dutú žilu. Mediastinálne čiary na ľavej strane sú ľavá paravertebrálna čiara a paraaortálna čiara, ktoré označujú zadný okraj palice a vonkajší okraj zostupnej aorty.

Okamžite retrosternálne sa obe pľúca dostanú do kontaktu prostredníctvom dvoch chlopní predných segmentov medzi vstupným otvorom do mediastína a výstupkom štvrtej pobrežnej chrupavky. Prednú mediastinálnu líniu teda predstavuje Y, s končatinami krátkych ramien pri hornom okraji hrudnej rukoväti, a dlhé rameno priame, mierne konvexné vľavo.

Zadná mediastinálna línia je tvorená kontaktom medzi hornými strednými okrajmi zadných segmentov dvoch horných lalokov pľúc, ventrálnou chrbticou a dorzálnym pažerákom. Má tiež tvar Y, nachádza sa kraniálnejšie ako predná mediastinálna línia a s končatinami krátkych ramien približne medzi telami stavcov T1-T2. Dlhé rameno klesá šikmo po pravej strane strednej sagitálnej čiary, jej distálny koniec je schopný prísť do styku s čiarou paraazygosu.

Pravá paratracheálna línia sa vytvára ako nepriehľadný pás medzi priehľadnosťou pľúc a priehľadnosťou priedušnice a klesá od kľúčnej kosti k telu stavca T4-T5.

Paraazygoská línia je krátka, konvexná k pravej línii, premietnutá okolo tela stavca T5 a tvorená kontaktom medzi žilou azygos a pľúcami.

Paraezofageálna línia sa vytvára pod azygóznou žilou, pravý dolný lalok vystupuje medzi azygóznu žilu a pažerák. Táto čiara má tvar predĺženého písmena S a klesá k bránici. Jeho horná tretina je konkávna vpravo a dolné dve tretiny sú konkávne orientované doľava.

Pravá paravertebrálna línia je tvorená odrazom pravej mediastinálnej pleury na mäkkých paravertebrálnych tkanivách. Je priamočiary a tiahne sa od tela stavca T8 do T12.

Ľavá paravertebrálna línia je tvorená odrazom ľavej mediastinálnej pleury pozdĺž mäkkých častí ľavej kostovertebrálnej drážky a mäkkých paravertebrálnych tkanív. Má priamočiaru cestu spod aortálneho gombíka do tiel stavcov T10-T11.

Ľavá paraaortálna línia je vytvorená kontaktom medzi ľavou mediastinálnou pleurou a vonkajším okrajom zostupnej hrudnej aorty. Má mierne šikmú priamočiaru cestu od bočnej po strednú a prechádza od aortálneho gombíka po vertebrálne telá T11-T12.

Okrem vyššie uvedených mediastinálnych línií možno nájsť aj prídavné mediastinálne línie s nižšou diagnostickou hodnotou, ako napríklad aortopulmonálna línia a línia pľúcnych žíl. Aortopulmonálna línia je nekonzistentná línia so šikmým usporiadaním od lebečnej po kaudálnu a od mediálnej po laterálnu na ľavej strane stredne sagitálnej línie, ktorá spája aortálne tlačidlo a projekciu ľavej pľúcnej artritídy. Niekedy môže byť táto línia zdvojnásobená inou s rovnakým pôvodom, ktorá však dosahuje hlavný ľavý bronchus. (Sprievodca mediastino-pulmonálnou diferenciálnou rádiologickou diagnostikou, C. Zaharia, S. A. Georgescu)

Obr. 5 - mediastinálne čiary

1 - zadná mediastinálna línia

2 - predná mediastinálna línia

4 - kmeň pľúcnej tepny

5 - oblúk ľavej komory

6 - para-azygos-pažeráková línia

7 - ľavá paravertebrálna línia

8 - zostupná aortálna línia

11 - pravý dolný oblúk (pravej predsiene)

12 - pravá paravertebrálna línia

Pomocou axiálnych rezov počítačovou tomografiou a priamych rezov vo frontálnej alebo sagitálnej rovine magnetickou rezonanciou sa výrazne zlepšila technika analýzy rádiologickej anatómie medistínu. Teda od lebečnej po kaudálnu je to deväť sekcií: sekcia cez sternoklavikulárne kĺby, sekcia cez ľavý venózny brachiocefalický kmeň, sekcia cez aortu, sekcia cez aorto-pulmonálne okno, sekcia cez ľavé pľúcne hilum, sekcia cez pravé pľúcne hilum, lebečná srdcová sekcia. alebo predsieňový rez, kaudálny srdcový rez alebo ventrikulárny rez a rez retrocrurálnymi priestormi.

V reze sternoklavikulárnymi kĺbmi je vidieť päť supraaortálnych ciev, tri arteriálne, sprava doľava: arteriálny brachiocefalický kmeň, ľavá spoločná krčná tepna a ľavá podklíčková a dva venózne: dva pravé a ľavé venózne brachiocefalické kmene. Sternoklavikulárne kĺby sú prítomné na zadnej strane sterna manubria a medzi zadnou stranou a konkrétnymi cievami je vytvorený lebečný koniec prevaskulárneho priestoru.

Obr. 6 - rez sternoklavikulárnymi kĺbmi

Na úseku ľavým venóznym brachio-cefalickým kmeňom je v pozdĺžnom vývoji pozorovaná horizontálna časť ľavého venózneho brachio-cefalického kmeňa, ktorá prechádza cez mediastíno z miesta formácie do miesta spojenia s pravým kmeňom. Artériové núdzové situácie v klube sú umiestnené dozadu a vpredu je to prevaskulárny priestor, najmä horný koniec týmusovej kosti, v ktorom je umiestnený horný pól žľazy.

Obr. 7 - rez ľavým brachiocefalickým kmeňom

Horizontálna tyčinka v tvare silného pásu, šikmá spredu dozadu a sprava doľava, charakterizuje rez cez aortálnu tyčinku. Bočná doprava a dorzálna k stúpajúcej aorte je umiestnená horná dutá žila. Miesto vypúšťania azygovej žily je možné vidieť na zadnej strane hornej dutej žily. Barettyho priestor ohraničuje bočná dutá žila, stredná a ventrálna aorta a stredná a chrbtová priedušnica.

Obr. 8 - rez aortálnym klubom

Aorto-pulmonálna časť okna je suprahilárna časť pľúc. Tu vidíte ventrálnu stenu danú zadnou stenou stúpajúcej aorty, strednú stenu danú priedušnicou a bočnú stenu danú pľúca cez pleuru. Tiež tu môžete vidieť lymfatické uzliny viditeľné v počtoch až do deviatich a vo veľkostiach do jedného centimetra.

Obr. 9 - rez aorto-pľúcnym oknom

Prvé hilum, ktoré sa stretne pri zostupe z lebečnej do kaudálnej oblasti, je ľavé pľúcne hilum. Táto časť sa nachádza okamžite kaudálne od tracheálnej bifurkácie a obsahuje ľavý primitívny bronchus a ľavú vetvu pľúcnej tepny. Tepna prechádza cez bronchus cez lebečnú kosť a potom klesá do kontaktu so zadným obrysom primitívneho bronchusu. Karinálne gangliá sa nachádzajú v karinálnom priestore medzi dvoma prieduškami.

Obr. 10 - rez ľavým pľúcnym hilom

Na pravej strane je pomer tepny a priedušiek odlišný. V úseku cez pravé pľúcne hilum prebiehajú dva rovnobežne, bronchus dorzálnej artérie. Pľúcna tepna pokračuje v ceste kmeňa pľúcnej tepny z ventrálnej do dorzálnej a zľava doprava.

Obr. 11 - rez pravým pľúcnym hilom

Predsieňová časť zvýrazňuje ľavú predsieň umiestnenú zozadu a pravú predsieň umiestnenú spredu a napravo od ľavej strany.

Obr. 13 - komorová časť

Najkaudálnejšou časťou hrudníka je úsek cez retrokultúrne priestory. Tu vidíte azygosovú žilu a možno jednu alebo dve lymfatické uzliny menšie ako jeden centimeter a tiež tu môžete nadviazať priamu komunikáciu medzi mediastinom a retroperitoneálnym priestorom. (Rádiológia a lekárske zobrazovanie, C. Zaharia, S.A. Georgescu).

Obr. 14 - mediastinálne lymfatické uzliny

Obr. 15 - pľúcne lymfatické uzliny

(po: Americký spoločný výbor pre rakovinu - Atlas štádia rakoviny 2006)

1 - vysoké medistinálne gangliá

2 - paratracheal superior ganglia

3 - prevaskulárne a retrotracheálne gangliá

4 - paratracheálne dolné gangliá

6 - para-aortálne gangliá

7 - subcarinary ganglia

8 - paraezofageálne gangliá

9 - gangliá pľúcneho väzu

11 - interlobárne gangliá

12 - gangliá lymfatických uzlín

13 - segmentové gangliá

14 - subsegmentálne gangliá

Zmeny v mediastíne sa vyskytujú počas nespočetných a rôznych chorôb. Pri dekubite alebo exspirácii sa na röntgenovom žiarení môže mediastinum javiť zväčšené. To isté sa môže stať s perforáciami pažeráka, subfrenickým abscesom alebo akútnou pleuropulmonálnou infekciou. Edém mediastína sa vyskytuje pri syndróme hornej dutej žily, ale aj pri srdcovom zlyhaní alebo léziách hrudného potrubia. K významnému zvýšeniu mediastína dochádza v prípade hemomediastína (trauma hrudníka, disekcia hrudnej aorty alebo prasknutie aneuryzmy) alebo v prípade adenomegálie spôsobenej infekčným alebo dokonca Hodgkinovým alebo non-Hodgkinovým lymfómom.

Pneumomediastinum sa vyskytuje iatrogénne (endoskopia, chirurgické zákroky, dilatácie), komplikácie pneumotoraxu, mediastinitídy s aeróbnymi zárodkami alebo dokonca v prípade intenzívnej námahy na kašeľ, vracanie alebo pôrod.

V prípade zákalu mediastína je ich etiológia rôznorodá. V prednom mediastíne môžu byť etiológiou aneuryzmy, cysty (perikardiálne, dermoidné, bronchogénne), adenómy alebo karcinómy štítnej žľazy, hemangiómy, lymfangiómy alebo lymfómy. Pre stredné mediastíno by bola konkrétnejšia dilatácia azygovej žily, zápalová lymfadenopatia (tuberkulóza, histoplazmóza, sarkoidóza, mononukleóza, diseminovaný lupus erythematosus, vírusová pneumónia), lymfadenopatia alebo bronchiálne karcinómy. Okrem tých, ktoré sú uvedené vyššie v zadnom mediastíne, sa môžu v mediastíne herniovať aj peritoneálne masy, blokovaná pleuréza, neurofibrómy, teratómy, mediastinálna lipomatóza alebo vertebrálne metastázy.

Ak je obraz hromadný na úrovni hrudného otvoru, môžeme myslieť na strumu štítnej žľazy, rakovinu pľúc, neurogénne nádory, priedušnicu alebo divertikuly pažeráka. Masa, ktorá sa objavuje v retrosternálnom a preaortikavickom priestore, môže mať ako etiológiu malígny lymfóm, adenóm prištítnych teliesok, tymóm, hematóm, Castelmanov nádor alebo nádor geminu. Megaesophagus, sklerodermia, achalázia, rakovina pažeráka môžu spôsobiť paratraheoesophageal mass. Pravé paratracheálne môžu byť pleurálne fibroidy, rôzne cysty alebo venózne alebo arteriálne dilatácie. Karinárne lokalizované masy môžu byť spôsobené venóznymi alebo arteriálnymi abnormalitami, cystami, primitívnym karcinómom priedušiek alebo rozšírením hrudného potrubia. Masy môžu mať tukovú, tekutú, hypovaskulárnu alebo hypervaskulárnu hustotu.

---