Mozgová aneuryzma Nemocnica Monza
Príčiny a príznaky
Čo sú mozgové aneuryzmy?
Mozgové aneuryzmy sú abnormálne rozšírenia mozgových tepien, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku slabých miest v arteriálnej stene. Mozgové aneuryzmy majú niekoľko typov: sakulárne, disekčné, plesňové a pseudoaneuryzmy.
Ako sa javia?
Príčinou aneuryzmy sú celkovo chyby pri narodení: zmeny v štruktúre cievnej steny, plesňové infekcie mozgu a mozgové traumy (najmä prenikavé). Väčšina aneuryziem sa vyskytuje sporadicky; ide o sakrálne mozgové aneuryzmy, ktoré sa vyskytujú v 85% prípadov pri rozdvojení mozgovej tepny v prednej mozgovej cirkulácii a v 15% prípadov v zadnej mozgovej cirkulácii. Existujú choroby, ktoré môžu byť spojené s mozgovými aneuryzmami, ako napríklad: polycystické obličky, fibromuskulárna dysplázia, arterio-venózne malformácie, choroby spojivového tkaniva, Marfanov syndróm, Ehlers-Danlosova choroba a Osler-Weber-Renduov syndróm.
Súčasné pokyny odporúčajú skríning mozgových aneuryziem, ak je známe, že dvaja alebo viacerí príbuzní prvého stupňa v rodine majú mozgovú aneuryzmu.
Prevalencia aneuryziem je u bežnej populácie 3 - 5%; asi polovica z nich sa zlomí. Ročný výskyt prasknutia aneuryzmy je asi sedem zo 100 000 ľudí. Riziko prasknutia je 0,05-2% ročne, v závislosti od veľkosti a typu aneuryzmy.
Ako klasifikovať?
Z pohľadu pacienta budú mozgové aneuryzmy rozdelené do dvoch hlavných tried: zlomené a neprerušené. Zlomené sú absolútne neurochirurgické pohotovosti a neprerušené nepredstavujú urgentný stav, ale vyžadujú určitú formu liečby alebo aspoň lekársky dohľad pomocou zobrazovania.
Ako sa to prejavuje?
Najbežnejším spôsobom, ako predstaviť mozgovú aneuryzmu, je jej prasknutie a vznik závažného stavu: aneuryzmatického subarachnoidálneho krvácania. Takéto subarachnoidálne krvácanie sa prejavuje mimoriadne prudkou bolesťou hlavy, ktorú pacient označil za najsilnejšiu bolesť hlavy v živote. Môže to byť spojené so stratou vedomia na niekoľko minút alebo dokonca dlhšie. Môžu byť prítomné záchvaty epilepsie, neurologických deficitov, meningizmu a kómy.
20% pacientov trpiacich na aneuryzmatickú ruptúru zomiera pred príchodom do nemocnice a 20 - 40% zomiera napriek najlepšej možnej liečbe vrátane chirurgickej a resuscitačnej liečby. Iba 40-50% prežije takúto aneuryzmatickú ruptúru.
Niekedy sa zväčšujú mozgové aneuryzmy bez toho, aby sa zlomili; lisovanie na susedné mozgové štruktúry môže spôsobiť ohniskové neurologické deficity, obrny hlavových nervov a epileptické záchvaty. Bohužiaľ, tento typ prezentácie je oveľa zriedkavejší a má lepšiu prognózu, ak sa ošetrí skôr, ako sa zlomí.
Diagnóza a liečba
Ako stanoviť diagnózu?
Pokiaľ ide o neprerušené aneuryzmy, pacient je zvyčajne podrobený zobrazeniu MRI alebo CT na bolesť hlavy, epilepsiu, neurologické deficity atď. Niekedy je objav aneuryzmy náhodný. Aneuryzmy nie sú vizualizované na žiadnej sekvencii MRI alebo CT, ale iba pomocou určitých sekvencií MRI a CT, respektíve angio-MRI a angio-CT. Aby tieto sekvencie mohol vykonať rádiológ, musí sa zvýšiť podozrenie na aneuryzmu. Po objavení aneuryzmy mozgu sa vykoná mozgová angiografia. Mozgová angiografia nie je vždy nevyhnutná, pretože rozlíšenie MRI a CT snímok je čoraz vyššie. Aj keď údaje z literatúry naznačujú, že vyšetrenia MRI a CT sú blízke presnosti cerebrálnej angiografie, zostávajú zlatým štandardom pri vyšetrovaní mozgových aneuryziem. V našej nemocnici je na vykonanie týchto vyšetrení nevyhnutná technológia aj rádiológovia. Neurochirurg teda zostáva na uvážení, či sú všetky tieto vyšetrenia nevyhnutné, pričom rozhodnutia sa prijímajú podľa osobitosti každého prípadu.
Zlomené mozgové aneuryzmy sú hemoragická mŕtvica alebo v angličtine „mŕtvica“. Prasknutie aneuryzmy je absolútnou núdzou, pretože sa počíta každá sekunda. Anglická fráza „Time is brain“ - „Time means brain“ dokonale naznačuje naliehavosť, s akou musí byť pacient liečený. Zo štatistických výsledkov uvedených v úvode vyplýva, že každý piaty pacient zomiera pred príchodom do nemocnice po prasknutí aneuryzmy a ďalší dvaja z piatich zomierajú, aj keď prídu do nemocnice a je s nimi zaobchádzané podľa najvyšších štandardov. Takúto nehodu prežijú dvaja z piatich pacientov; rozumie sa teda, že na dosiahnutie týchto výsledkov nemožno stratiť sekundu. Akékoľvek oneskorenie liečby môže iba zhoršiť tieto už aj tak katastrofálne výsledky; liečba znamená zabezpečenie aneuryzmy čo najrýchlejšie. Naša nemocnica má technické možnosti aj neurochirurgov trénovaných na liečbu týchto aneuryziem.
Riziko krvácania z prasknutej aneuryzmy je 5% počas prvých 24 hodín a 1-1,5% denne počas prvých 30 dní. Vo väčšine prípadov je krvácanie smrteľné, a to aj u pacientov, ktorí prídu do nemocnice v relatívne dobrom stave. Akákoľvek stratená sekunda môže zrušiť počiatočnú šancu.
Po aneuryzmatickej prietrži je mozog vážne poškodený a pacient by mal byť pod dohľadom na jednotke intenzívnej starostlivosti bez ohľadu na neurologický stav (aj keď hovorí a cíti sa dobre); aj keď už neexistuje riziko prasknutia, môžu sa vyskytnúť dve veľké komplikácie: vazospazmus a hydrocefalus. Vasospazmus je kontrakcia mozgových tepien, počnúc 3. až 4. dňom po prasknutí. Môže to byť minimálne, ale môže to byť aj maximum, aby to už neumožňovalo krvi prechádzať cez tepnu, čo sa rovná mŕtvici. Je potrebný urgentný lekársky zásah, buď chemodilatáciou, alebo endovaskulárnou liečbou. Hydrocefalus je ďalšou závažnou komplikáciou spôsobenou blokovaním resorpčných ciest mozgovomiechového moku (CSF), čo vedie k jeho hromadeniu v lebke. Externé odvodenie CSF je povinné; V opačnom prípade bude mozog trpieť zvýšeným intrakraniálnym tlakom.
Pacienti s prasknutými aneuryzmami teda vyžadujú diagnostiku, liečbu a dohľad nad multidisciplinárnym tímom neurochirurgov, neuroanestetikov, neuroradiológov a intervencionistov; iba takýto prístup môže viesť k optimálnym výsledkom. V našej nemocnici je taký tím, ktorý je k dispozícii nepretržite, pretože „Čas znamená mozog“.
Diagnostikovali mi mozgovú aneuryzmu. Čo robím?
Pacient, ktorému bola diagnostikovaná neprerušená mozgová aneuryzma, je odoslaný k neurochirurgovi. Polovica neprerušených aneuryziem v určitom okamihu ich vývoja praskne. Riziko prasknutia je 1 - 2% ročne; je dostatočne malý na to, aby sa pacient príliš neobával, že na neurochirurgickej konzultácii nebude včas viditeľný, ale dostatočne veľký na to, aby pochopil, že je nutná neurochirurgická konzultácia.
S vedomím tohto rizika si pacient aj neurochirurg uvedomujú, že je nutná určitá forma liečby. Pri liečbe neprerušených aneuryziem bude pacienta po konzultácii s neurochirurgom, ktorý vyhodnotí (v závislosti od veľkosti aneuryzmy, jej tvaru, rizikových faktorov a veku pacienta), ktoré liečebné ošetrenie je optimálne. Môže byť teda navrhnutá chirurgická liečba, endovaskulárna liečba alebo niekedy jednoduchý dohľad, ak je napríklad aneuryzma veľmi malá. Pre prasknuté aneuryzmy neexistuje taká možnosť.
Chirurgia
Operáciu som prijal. Čo sa stane teraz?
Ak má pacient chirurgickú indikáciu a akceptuje ju, bude navrhnutý dátum operácie; snažíme sa nájsť optimálny dátum pre pacienta aj lekársky tím.
Lekársky tím sa skladá z anesteziológa a neurochirurga.
Pacient je hospitalizovaný večer pred operáciou, aby ho navštívil anestéziológ a chirurg, ktorý ho bude operovať nasledujúci deň. Pacient je požiadaný, aby po polnoci nič nejedol a nepil. Dobre vieme, že existuje určitá úroveň úzkosti, a musíme len byť upozornení; môžeme nájsť riešenie tejto úzkosti, ktorá je normálna pred každou operáciou.
Ráno pacienta vedie na operačnú sálu zdravotná sestra. Potom ho uspí anesteziológ na operačnej sále. Chirurgický tím začne pacienta umiestňovať na stôl a inštalovať operačné polia. Pacient je umiestnený v najúčinnejšej anatomickej polohe pre chirurga. Umiestnenie pacienta zohľadňuje aj jeho pohodlie, aj keď spí, takže po prebudení nespôsobuje nepríjemné pocity z dôvodu nedostatočného umiestnenia na operačnom stole - preležaniny, natiahnutie svalov, znecitlivenie atď. Naši pacienti nie sú oholení; ohoľte minimálne, iba v oblasti zárezu, ktorá spravidla nepresahuje niekoľko centimetrov.
Chirurgický zákrok je minimálne invazívny a vykonáva sa pri ňom mini-kraniotómia. Disekciami vykonanými pomocou presných chirurgických nástrojov a vždy pod operačným mikroskopom vysokej sily sa aneuryzma dosahuje anatomickou farbou, takže riziko poškodenia mozgu je minimálne. „Mozog nemusí vedieť, že bol operovaný“.
Cievna svorka bude umiestnená okolo krku aneuryzmy; tieto svorky môžu stenózovať cievy, z ktorých sa vytvorila aneuryzma, takže na overenie patentu cievy a na udržanie konštantných prietokov cez ňu sa používa intraoperačný Doppler. Nie je povolená žiadna zmena prietoku v nádobe.
Aké sú riziká chirurgického zákroku pre neporušenú aneuryzmu mozgu?
V našej nemocnici sa riziká chirurgického zákroku prekrývajú s tými, ktoré predstavujú neurochirurgické kliniky po celom svete a nachádzajú sa v literatúre.
Akýkoľvek chirurgický zákrok vykonaný v celkovej anestézii predstavuje anestetické riziko a chirurgické riziko. Riziko anestézie je veľmi nízke a vyskytuje sa v dôsledku skutočnosti, že pacient spí a je potrebné ho prebudiť. Na našej klinike je pacient prebudený niekoľko minút po ukončení operácie.
Riziká operácie predstavujú neurologické deficity, infekcie a fistuly mozgovomiechového moku. Pretože prístup je minimálne invazívny, tieto riziká sa podstatne znížili. Celkovo je kumulatívne riziko pre menšie udalosti menšie ako 3% a pre veľké udalosti menšie ako 1%.
Pooperačná liečba
Čo sa stane po operácii?
Po operácii je pacient prebudený na operačnej sále a potom je na jednotke intenzívnej starostlivosti sledovaný až do nasledujúceho dňa. Pacient môže prijímať návštevy rodiny aj na jednotke intenzívnej starostlivosti, ale budú obmedzené kvôli bezpečnosti a pohodliu pacienta, ako aj lekárskeho tímu.
Nasledujúci deň je pacient prevezený na oddelenie. Vykonáva sa tiež kontrola CT (počítačová tomografia). Drôty sú absorbovateľné, samy v sprche spadnú.
Bude vykonané vyšetrenie mozgu, aby sa zabezpečilo, že je aneuryzma vylúčená z krvi. O šesť týždňov bude pacient opäť videný neurochirurgom pomocou mozgového tomografu alebo kontrolného mozgu pomocou MRI.
prognóza
Aká je prognóza porušených aneuryziem mozgu?
Vzhľadom na to, že riziko prasknutia aneuryzmy je 1 - 2% ročne a že riziko peroperačných komplikácií je 3%, je zrejmé, že pomer prínosu a rizika pre pacienta bude rýchlo vyvážený v prospech lekárskej liečby. aneuryzma. Každý pacient je samozrejme jedinečný a má svoje vlastné osobitosti; nie sú operované všetky aneuryzmy, každému pacientovi je ponúknuté optimálne riešenie na základe rozhodnutia existujúceho multidisciplinárneho tímu v našej nemocnici.