Multimodálna terapia bolesti - rozhovor s hlavným lekárom
Obrázok: „red_no_eye“ od Parfena Rogozhina. Licencia: CC BY 2.0
Ako vyzerali začiatky multimodálnej terapie bolesti? Aké myšlienky boli urobené pri vývoji tohto konceptu?
Vyvinula sa multimodálna terapia bolesti, pretože sa zistilo, že mnoho pacientov nemôže byť adekvátne liečených monomodálnou terapiou, to znamená iba liekmi, injekciami alebo fyzioterapiou. Okrem toho existujú poznatky, že pri chronickej bolesti hrajú úlohu nielen biologické faktory, ale aj psychologické a sociálne faktory.
Myšlienkou je teraz zohľadniť všetky tieto faktory, a nie riešiť ktorékoľvek z nich izolovane. Z toho sa asi pred 20 rokmi vyvinula terapia v Nemecku, najmä v Göttingene. Samotný nápad pochádza zo Škandinávie a USA.
Multimodálnu dennú kliniku máme v Jene už viac ako rok. Pred tým sme mali malé začiatky na jednotlivých oddeleniach, kde sme sa stretávali aj s psychológmi a fyzioterapeutmi. Ale v presnom zmysle slova neexistoval tím pre multimodálnu terapiu bolesti. Pacienti ležali tiež v izolovaných miestnostiach.
Teraz sú na dennej klinike v skupine, takže sa aj navzájom spoznávajú. Tento skupinový efekt sa javí ako veľmi veľký faktor.
Hrá tu psychologická zložka významnú úlohu?
V každom prípade hrá dôležitejšiu úlohu ako pri predchádzajúcich ošetreniach. Nechcem tým povedať, že je to dôležitejšie ako ostatné komponenty. Existuje zložka liečiva proti bolesti, to znamená, že pacienti stále dostávajú lieky alebo sa liečba optimalizuje. Potom máme fyzickú, pracovnú a športovú prírodovednú zložku a tiež psychologickú zložku.
Pre mnohých pacientov je to prvýkrát, čo prichádzajú do styku s psychoterapeutom. Mnoho z nich už dostalo liečbu drogovou bolesťou, takmer všetci podstúpili fyzioterapiu, mnohí však zatiaľ neprišli do kontaktu s psychologickou terapiou bolesti. Je úžasné, koľko ľudí z toho skutočne profituje.
V zásade ide samozrejme o fyzické liečenie bolesti, ale ide aj o správne zvládnutie bolesti. Ide o to, uvedomiť si, že určité situácie sú nepriaznivé a prehlbujú bolesť, a preto sa im treba vyhnúť.
Mali by ste tiež uznať, že bolesť podvedome prevzala niektoré funkcie, napríklad na získanie pozornosti alebo ako spôsob úniku zo stresovej situácie. Keď si to uvedomia a už pre to viac nebudú potrebovať bolesť, môžu sa naučiť riešiť takéto situácie inými spôsobmi.
Lieky môžete znížiť aj kombináciou s inými terapiami bolesti?
V mnohých prípadoch ich skutočne môžeme znížiť. Je veľmi zriedkavé, aby tento program opustili pacienti, ktorí majú viac bolesti. Väčšina si vystačí aj s menej. Niekedy tiež prepneme a zvolíme vhodnejšie lieky.
Všeobecne však lieková terapia nehrá vedúcu úlohu. Najmä preto, že väčšina pacientov bola dlhodobo liečená liekmi a veľa toho vyskúšali.
Ktorí pacienti sú vhodní pre tento typ liečby bolesti? S akou bolesťou sa stretávate najčastejšie?
Na jednej strane rozlišujeme medzi pacientmi, u ktorých je riziko, že sa stanú pacientmi s chronickou bolesťou, a na druhej strane medzi tými, ktorí už chronickými boli a dlhodobo nimi trpia. V súčasnosti sa zameriavame na týchto pacientov.
Pretože jednou z podmienok zdravotného poistenia je, že už bolo vyskúšaných niekoľko terapií, čo neplatí pre pacienta, ktorý už dlhšie nebolí. Zdravotné poisťovne očakávajú, že pacient už bol v súkromnej praxi u rodinného lekára, u špecialistu a tiež u terapeuta bolesti. Pacienti by mali byť do tohto programu zahrnutí iba v prípade, že to nebolo úspešné.
Väčšina má bolesti chrbta a kĺbov. Máme ale aj pacientov s bolesťami nervov, bolesťami po operáciách alebo úrazoch. V zásade sú vhodné aj bolesti hlavy, ale tu v Jene máme vlastný program v neurológii.
Občas sú tu pacienti s bolesťami hlavy aj s inými bolesťami, takže sú tu aj s nami.
Existujú aj kontraindikácie pre multimodálnu terapiu bolesti?
Duševné poruchy, ako je depresia, môžu byť vylučovacími kritériami. Samozrejme, vždy záleží na tom, aké sú výrazné a či sú primárnou príčinou bolesti. To nie je vždy ľahké posúdiť. Ak máme dojem, že veľká depresia je skutočne v popredí, treba ju najskôr liečiť.
Ak dôjde k zneužitiu liekov, má tiež zmysel toto zneužitie dostať najskôr pod kontrolu stiahnutím alebo redukciou. Nie vždy sa to musí robiť stacionárne. Často stačí pacientovi odporučiť, aby dávku znížil alebo zúžil počas niekoľkých mesiacov.
Je dôležité rozlišovať: je to predovšetkým bolestivá porucha, ktorá sa zhoršuje a komplikuje psychologickými faktormi? Alebo je to predovšetkým duševné ochorenie s prejavom bolesti.
Môže však mať zmysel podstúpiť aj operáciu.
Pacientov vyberáte v predbežnom takzvanom hodnotení. Môžete popísať, ako to robíte?
Toto hodnotenie je pomerne intenzívne. Pacient prichádza na jeden až dva dni a má hodinový rozhovor s jednou z týchto troch disciplín, teda so zástupcom Fyzikálneho ústavu, lekárom z kliniky bolesti a psychológom.
Potom si spolu sadneme, s vedúcim lekárom a ošetrovateľským personálom, ktorí tiež pacienta pozorovali. Hovorí sa tam o každom pacientovi. Každá disciplína podáva správy o svojom dojme. Ošetrovateľská starostlivosť popisuje, ako sa pacient správal počas rôznych cvičení.
Tí, ktorí fyzicky nemôžu absolvovať školenie, sú nevhodní, pretože program je vyčerpávajúci. Nasleduje spoločné rozhodnutie a pacient je potom informovaný. Je napísaný veľmi podrobný list lekára, v ktorom je informujúci lekár informovaný, či sa pacient môže zúčastniť alebo či sa odporúčajú iné spôsoby liečby.
Môže to byť začiatok psychiatrickej, ortopedickej liečby alebo rehabilitácie.
Pri výbere pacienta sa ráta skôr s individuálnym dojmom alebo sú stanovené kritériá?
Ako som už povedal, existuje kritérium fyzickej odolnosti, ktoré sa určuje na základe chôdze alebo stúpania po schodoch. Musia byť vylúčené kardiovaskulárne choroby, duševné poruchy a ďalšie podmienky, ktoré bránia účasti. Pacient by tiež nemal byť, pokiaľ je to možné, zapojený do dôchodkového konania, pretože by to viedlo ku konfliktu záujmov.
Najťažším kritériom však zostáva motivácia. Je samozrejme ťažké ich zmerať, to veľmi závisí od subjektívneho posúdenia.
Aký podiel prítomných pacientov v Jene je tiež liečený?
Asi polovici pacientov, ktorí sem prídu, sa odporúča podstúpiť multimodálnu liečbu bolesti. Ostatní dostanú alternatívne odporúčanie.
Aký je priebeh samotnej terapie?
Terapia trvá štyri týždne, počas ktorých sa pacienti objavujú každý deň. Terapeutický plán poskytuje 5 hodín terapeutických jednotiek. S prestávkami medzi nimi sú pacienti zaneprázdnení od rána do popoludnia.
V športovom areáli je nordic walking, vytrvalostné tréningy, chodíme v rámci programu aj dvakrát plávať, halové bicyklovanie, veľa gymnastiky - celé spektrum aktivizujúcich fyzikálnych liekov takpovediac.
Program už určuje jednotlivé body. Pacient môže mať slovo, pokiaľ z fyzických dôvodov nie sú možné určité veci. Nejde o to, že si niečo vyberieš. Ak to nefunguje, nemôže sa zapojiť, ale predpokladá sa tiež, že pacienti robia veľa, okolo 80 - 85% spolu, v 8 skupinách. To má tiež motivačný účinok.
Okrem toho existujú aj individuálne rozhovory na riešenie osobitných individuálnych problémov. To je zvyčajne skvelé pre všetkých, ale nie je to hlavný cieľ. Mali to už roky.
Aké výsledky môžete dosiahnuť pomocou tejto terapie, ktoré nemusíte dosiahnuť u iných? Existujú o tom štúdie?
Existujú už štúdie z iných inštitúcií s výsledkami, ktoré sme videli aj pri počiatočnom hodnotení.
Pacienti prichádzajú opäť po troch mesiacoch po dobu dvoch dní na preočkovanie. Na meranie úspešnosti terapie používame dotazníky. Rovnako ako v publikovaných štúdiách vidíme, že intenzita bolesti poklesla. Nie na nulu, ale znížila sa. Zdá sa však, že to nie je najdôležitejšie.
Znížili sa predovšetkým poruchy v každodennom živote a depresie. Často sa tiež obmedzuje použitie lekárskych a fyzioterapeutických spôsobov liečby. Pacienti pre to robia viac sami.
Existuje aj miera predčasného ukončenia liečby alebo pacienti, ktorí po liečbe klesnú späť na rovnakú úroveň bolesti ako predtým?
Je prekvapujúce, že je extrémne nízka. Spravidla vždy samozrejme existujú, ale sme skutočne prekvapení. Doteraz sme videli, že pacient vypadol dvakrát, oba razy kvôli chorobe. Aby niekto povedal, že už nechce, alebo: „Predstavoval som si to ako úplne iné“, prekvapivo sme predtým nič nevideli.
Pretože sa s pacientom vidíme opäť len na opakovanie, ktoré je dobrovoľné, a nemáme žiadny ďalší kontakt, ťažko povedať, či bude terapia trvať mnoho rokov. V strednodobom horizonte sa plánuje, že budeme pacientov sledovať. Samozrejme nikdy nedosiahneme každého.
Určite sa nájdu takí, ktorí sú na tom opäť horšie, ale nevieme. Ako vidíme doteraz, zlepšenie v priemere pokračuje. Dávame pacientovi tiež materiál na začlenenie naučených aktivít do každodenného života.
Profesor Winfried Meißner je vedúcim oddelenia bolesti pri klinike anestéziológie a intenzívnej medicíny a od roku 2009 vedúcim oddelenia paliatívnej medicíny vo Fakultnej nemocnici v Jene.
Už rok lieči pacientov s chronickými bolesťami pomocou multimodálnej terapie bolesti.