Nadváha a obezita - je obezita chorobou • Praktický lekár online
Je obezita chronickým ochorením? Áno, hovoria odborníci. Ale dodnes nie je obezita v nemeckom zdravotnom systéme uznaná ako choroba. To má následky na liečbu pacientov s veľkou nadváhou. Pretože sekundárne ochorenia obezity, ako sú kardiovaskulárne komplikácie, sa často nedajú liečiť včas. Zvyšuje sa aj podiel obéznych ľudí - čoraz viac mladých dospelých je príliš tučných. Index telesnej hmotnosti (BMI) sa dnes používa na výpočet nadváhy a obezity, je však príliš nepresný. Systém Edmonton Obesity Staging System (EOSS) sa tu ukazuje ako oveľa diferencovanejší.
Viac ako polovica dospelých v Nemecku má nadváhu a obezitu. Je to výsledok štúdie o zdraví v Nemecku (DEGS1), ktorá sa uskutočnila v rokoch 2008 až 2011 a na ktorej sa zúčastnilo viac ako 7 000 dospelých vo veku do 79 rokov. Nadváhu malo 67,1% mužov a 53,0% žien. 23,3% mužov a 23,9% žien bolo obéznych. V porovnaní s Federálnym prieskumom zdravia z roku 1998 zostal podiel mužov a žien s nadváhou prevažne konštantný, zatiaľ čo podiel obéznych ľudí sa výrazne zvýšil. Najmä mladí dospelí sú príliš tuční [1], ktorí môžu v dôsledku svojej obezity v mladom veku očakávať výrazne zníženú strednú dĺžku života [2]. Aké to má dôsledky?
Dôsledky obezity
Veľa komorbidít súvisí s obezitou. Podľa systematického hodnotenia literatúry sa v kontexte obezity významne častejšie vyskytujú cukrovka 2. typu, nádorové ochorenia, takmer všetky srdcovo-cievne ochorenia, astma, choroby žlčníka, osteoartritída a chronické bolesti chrbta. Súvislosť medzi obezitou a cukrovkou 2. typu je obzvlášť jasná - s viac ako 12-násobným zvýšením výskytu typu 2 u obéznych žien a takmer štvornásobne vyšším u žien s nadváhou [3]. Ako ukazujú štatistické výpočty, obezita tiež skracuje život. Strata rokov života je obzvlášť veľká pre mladých ľudí. Aj obezita 1. stupňa s BMI ≥ 30 kg/m² skracuje očakávanú dĺžku života o šesť rokov, pretože vyššia telesná hmotnosť podporuje kardiovaskulárne ochorenia a cukrovku [2].
Nepresné BMI - žiadna alternatíva?
Ak máte nadváhu alebo obezitu, nadmerne pribúda tukové tkanivo. Na výpočet sa použije index telesnej hmotnosti. BMI popisuje pomer telesnej hmotnosti k telesnej výške a počíta sa z podielu telesnej hmotnosti v kilogramoch a qua-
vyložiť výšku v metroch. Jednotka je kg/m². BMI> 25,0 sa považuje za nadváhu, od> 30,0 za obezitu [4]. Index však nezohľadňuje rozdiely v pohlaví, veku, tuku alebo svalovej hmote. 23 ročný,
1,75 m vysoký, atleticky trénovaný muž s telesnou hmotnosťou 95 kg by bol z. B. má byť klasifikovaný ako obezita 1. stupňa, aj keď jeho telo nemá takmer žiadne tukové zásoby (obr. 1).
Ďalšie metódy, ako napríklad bioelektrická impedancia-
alebo analýza telesného tuku pomocou dvojitej röntgenovej absorpciometrie sú zložitejšie, nákladnejšie alebo sú spojené s vystavením žiareniu, a preto sú menej časté. Stanovenie kvocientu bedra a pásu („Waist to Hip Ratio“, skratka WHR) poskytuje indície o kardiovaskulárnom riziku. WHR> 1,0 u mužov alebo> 0,85 u žien naznačuje brušný tuk. Pri obvode pása> 94 cm u európskych mužov alebo> 80 cm u európskych žien existuje zvýšené riziko metabolických zmien a pri obvode pása> 102 cm u mužov alebo> 88 cm u žien existuje výrazne zvýšené riziko. Riziko spojené s určitým pomerom bedrových pásov však závisí od etnického pôvodu a neexistujú žiadne globálne akceptované limitné hodnoty. Index telesnej hmotnosti preto zostáva ustanoveným kritériom na opis podlimitnej, normálnej a nadváhy [4].
Ak má pacient zvýšené BMI a nadváhu, vyvstáva otázka, aké sú riziká sekundárnych chorôb a potreba liečby obezity. Nie všetci obézni ľudia však nevyhnutne majú metabolické a kardiovaskulárne komplikácie. Ako teda možno rozlíšiť „zdravých tukových ľudí“ od chorých ľudí a ako možno nájsť vhodné terapie?
Oveľa diferencovanejšie: Edmontonský systém obezity (EOSS)
Kanadská pracovná skupina vedená A. Sharmom sa postavila tejto výzve a vyvinula edmontonský systém obezity (EOSS). Cieľom EOSS je rozlíšiť závažnosť obezity, ako aj pomoc z nej odvodenú pri rozhodovaní o liečbe (obr. 2) [5].
Terapia obezity
Podľa nemeckých pokynov je indikácia na liečbu obezity od BMI ≥ 30 kg/m², v prípade sprievodných ochorení, brušnej obezity alebo vysokých psychosociálnych ťažkostí už pri BMI> 25 kg/m². Cieľom je chudnutie
> 5% do šiestich až dvanástich mesiacov pre stupeň obezity 1 (alebo> 10% pre stupeň obezity 2 alebo 3), ako aj dlhodobé zníženie telesnej hmotnosti - s prihliadnutím na individuálnu situáciu [6].
Známymi základnými opatreniami sú viac pohybu a obmedzený príjem potravy. Prax však ukazuje, aké ťažké je trvale uplatňovať tento jednoducho znejúci princíp. Každá regulácia hmotnosti by mala byť založená na kombinácii diéty, zvýšeného cvičenia a behaviorálnej terapie, a to vo fáze redukcie hmotnosti aj na dlhodobej stabilizácii [6]. V prípade nedostatočného úspechu možno zvážiť dodatočnú lekársku podporu [6]. Podľa britských pokynov môže byť udržanie úbytku hmotnosti tiež indikáciou pre liekovú terapiu [7]. Je dohodnuté, že v liečbe liekom by sa malo pokračovať, iba ak je dostatočný úbytok hmotnosti [6, 7].
Ak opatrenia z dlhodobého hľadiska nebudú mať požadovaný úspech, všetci súhlasia s úsilím o bariatrickú operáciu s BMI 35 kg/m² plus sekundárne ochorenie a/alebo 40 kg/m² bez sekundárnych komplikácií. U zle kontrolovaného diabetes mellitus s vysokými hodnotami HbA1c to možno zvážiť z BMI 30 kg/m² [6].
Srdcové choroby sú hlavnou príčinou smrti v USA a mŕtvica je piatou najčastejšou príčinou smrti. Účinky chudnutia na prevenciu týchto chorôb sú dobre známe. Tieto aspekty prispeli k tomu, že tri americké odborné spoločnosti označili obezitu od roku 2013 za chronické ochorenie. Toto je určené na povzbudenie lekárov, aby nazerali na obezitu ako na chorobu a na aktívnejšiu liečbu obezity u pacientov s redukciou hmotnosti [8, 9]. Kanadská spoločnosť CMA (Canadian Medical Association) tiež uznala obezitu ako chorobu v roku 2015 [10].
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) považuje obezitu od roku 2000 za chorobu. Uznesenie Európskeho parlamentu z februára 2006 vyzvalo členské štáty, aby oficiálne uznali obezitu ako chronické ochorenie [6].
Nemecká usmerňujúca komisia interdisciplinárneho usmernenia „Obezita“ tiež dospela k záveru, že obezita by mala byť z medicínskeho hľadiska klasifikovaná ako choroba. Nemecká spoločnosť pre všeobecné lekárstvo a rodinné lekárstvo DEGAM to vidí inak: Dôležitosť obezity je potrebné hodnotiť ako patologický stav alebo rizikový faktor v kontexte sprievodného ochorenia, veku a ďalších faktorov, aby sa obezita automaticky nepovažovala za chorobu [6].
Ani zákonné zdravotné poistenie zatiaľ neuznáva obezitu ako chorobu. V rozsudku z roku 2003 však Spolkový sociálny súd hovorí o chorobe v zmysle zákona o zdravotnom poistení. Obezita je tiež interne hodnotená zdravotnými poisťovňami ako príslušné riziko, pričom obezita spojená s chorobou je kritériom pre kompenzáciu rizikovej štruktúry zameranej na chorobnosť [6, 11].
Prognózy ukazujú - za predpokladu neustáleho zvyšovania podielu ľudí s obezitou a s tým spojených dôsledkov pre systém sociálneho zabezpečenia v Nemecku - potrebu udržateľných zmien v zmysle komplexných preventívnych stratégií, ak majú byť následky obezity v budúcnosti naďalej zvládnuteľné a cenovo dostupné [12].
Príčiny obezity
Kde by mohli začať možné preventívne stratégie? Aké sú príčiny obezity? S obezitou sú spojené rôzne faktory a niektoré z nich možno pravdepodobne považovať za príčinu. Siahajú od rodinnej dispozície a životného štýlu (vrátane nedostatku spánku a stresu) po komorbidity (depresia, poruchy stravovania, endokrinné ochorenia) a ďalšie príčiny (drogy, imobilizácia, abstinencia od nikotínu atď.) [6].
Metaanalýzy, ktoré zohľadňovali aj štúdie asociácie genómu, naznačili, že obezita bola dedičná. Hodnotenia rozpoznali takmer 100 lokalít, ktoré sú spojené s BMI. Tieto lokusy tvoria asi 2,7% variácie BMI a naznačujú, že pri pohľade na celý genóm sa odhaduje, že viac ako 20% variácie BMI možno vysvetliť bežnými genetickými aspektmi.
Analýzy signálnych dráh naznačujú úlohu centrálneho nervového systému pri tendenciách k obezite vrátane asociácie so synaptickými funkciami, glutaminergickou signálnou transdukciou, sekréciou a účinkom inzulínu, energetickým metabolizmom, biológiou lipidov a adipogenézou [13].
Vplyv črevných baktérií na váhu sa zdá byť dosť nejasný. Predpokladá sa, že existuje súvislosť medzi gastrointestinálnym mikrobiómom a energetickou homeostázou. Diéty však môžu pôsobiť aj na črevné baktérie, pričom sa mení metabolizmus smerom k chudému alebo obéznemu fenotypu. Doteraz sú však údaje rozporuplné; je možné, že môže byť dôležitá skôr funkčnosť ako zloženie črevných baktérií. Na objasnenie patogenézy obezity sú potrebné ďalšie štúdie [14].
Rastúca miera rastu obezity a cukrovky a obrovské finančné výdavky z nich vyplývajúce si vyžadujú nové stratégie. Zdá sa, že pohľad na obezitu ako na situáciu, ktorú si človek spôsobil sám, nezodpovedá možným príčinám obezity - genetickým zložkám, možnému vplyvu zloženia alebo funkčnosti črevných baktérií. Je nevyhnutné, aby sa obezita rozpoznala z hľadiska jej patologického aspektu a aby sa uskutočnila adekvátna liečba.
Včasný zásah je pre pacienta elementárny, pretože sekundárne choroby, ktoré sa vyskytujú, môžu znamenať, že potom treba odmietnuť sľubné terapeutické možnosti.
Konflikt záujmov: Poplatky za odporúčanie od spoločností Astra Zeneca, Amgen, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi
Poplatky za poradenstvo od spoločností Astra Zeneca, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Sanofi
Člen výboru pre usmernenia „Diabetes v starobe“ DDG
Publikované v: Praktický lekár, 2018; 40 (7) strán 24-27