Najprv tuková, potom tvrdá steatóza pečene sa môže zmeniť na cirhózu
U obéznych pacientov má asi 75 percent tukovú pečeň a desať až 30 percent má nealkoholickú tukovú pečeňovú hepatitídu (NASH), tvrdí hlavný lektor Dr. Christian Datz, primár interného oddelenia v nemocnici Oberndorf neďaleko Salzburgu. Aj keď je NASH progresívny a môže viesť k smrti pacienta, choroba sa v súčasnosti neberie príliš vážne. To povedal Datz v rozhovore s Dr. Peter Wallner z rakúskeho týždenníka „Týždeň lekárov“.
Publikované: 15. decembra 2005, 8:00
V tukovej pečeni dochádza k hromadeniu triglyceridov v hepatocytoch. Ak je obsah tuku v pečeni viac ako päť percent, ale menej ako 33 percent, ide o miernu steatózu. S obsahom tuku až 66 percent sa hovorí o strednej steatóze a vyššej ako o vysokej steatóze.
Teraz existuje nový bodovací systém pre komplexné príhody tukovej pečeňovej hepatitídy - balónovanie pečeňových buniek, infiltrát so zmiešanými bunkami (neutrofilné granulocyty a lymfocyty), telieska Mallory a fibróza rôzneho stupňa. Toto bolo zverejnené iba nedávno, ale zatiaľ nebolo overené vo väčších štúdiách.
„Týždeň lekárov“: Aké sú najčastejšie príčiny nealkoholických tukových ochorení pečene?
Datz: U jednotlivého pacienta nie je etiológia nealkoholického tukového ochorenia pečene (NASH) zvyčajne presne známa. V každom prípade je NASH najčastejšou príčinou abnormálnych hodnôt pečene. Rizikovými faktormi sú predovšetkým metabolický syndróm, inzulínová rezistencia, niektoré lieky ako syntetické estrogény, amiodarón, tamoxifén alebo steroidy, dlhodobá parenterálna výživa, príliš rýchle chudnutie a bakteriálne Nesprávna kolonizácia tenkého čreva.
Chemické látky na pracovisku (petrochemikálie) môžu tiež hrať určitú úlohu, ako ukázala brazílska štúdia publikovaná v časopise „Liver“ v roku 1999. Keď boli petrochemickí pracovníci presunutí z pôvodného zamestnania do administratívy, malo to pozitívny vplyv na ich tukové ochorenie pečene.
„Týždeň lekárov“: Ako môže príliš rýchle chudnutie viesť k tukovému ochoreniu pečene?
Datz: Na jednej strane sa pri chudnutí z viscerálneho tuku mobilizujú voľné mastné kyseliny, ktoré majú priamy toxický účinok na pečeň. Pri starších metódach chirurgického znižovania hmotnosti môže tiež hrať úlohu zvýšenie permeability sliznice v deaktivovaných slučkách tenkého čreva a toxíny sa ľahšie prepašujú do portálneho obehu.
„Týždeň lekárov“: Je pravda, že deti čoraz viac trpia tukovými ochoreniami pečene?
Datz: Áno, so zvyšujúcim sa výskytom obezity u detí sa zvyšuje aj počet detí s týmto ochorením pečene.
„Týždeň lekárov“: Ktorými patogenetickými cestami vedie obezita k rozvoju tukových ochorení pečene?
Datz: Pokiaľ ide o tukové ochorenie pečene, predpokladá sa multi-hitový model: prvý zásah je jednoduchá steatóza, druhý „zásah“ je potom spôsobený rôznymi faktormi, ako je inzulínová rezistencia, abnormálna tvorba cytokínov, peroxidácia lipidov alebo zvýšená absorpcia toxínov v čreve.
Mimochodom, obézne ženy pociťujú zvýšenú produkciu a absorpciu endogénneho etanolu, čo môže spôsobiť ďalšie zaťaženie pečene.
Brušný tuk je dôležitým zdrojom zápalových látok, ako sú TNF-alfa alebo interleukíny. IL-8 výrazne podporuje neutrofilnú chemotaxiu a tiež zvyšuje peroxidáciu lipidových membrán, čo vedie k poškodeniu pečeňových buniek. Distribúcia tukového tkaniva ovplyvňuje aj reguláciu syntézy adiponektínu, najdôležitejšieho antagonistu TNF-alfa.
Okrem adiponektínu produkujú adipocyty ďalšie adipokíny, ako je leptín a rezistín, ako aj angiotenzinogén a noradrenalín. Nerovnováha vo vytváraní adipokínov hrá rozhodujúcu úlohu pri inzulínovej rezistencii v pečeni, čo zase zvyšuje riziko tukových ochorení pečene.
Leptín aktivuje pečeňové hviezdicové bunky a tým podporuje syntézu kolagénu. Voľné mastné kyseliny poškodzujú mitochondrie a zvyšujú beta-oxidáciu v peroxizómoch. Fibroneogenézu zvyšuje oxidačný stres.
„Týždeň lekárov“: Aké časté je tukové ochorenie pečene?
Datz: Tu je potrebné zreteľne rozlišovať medzi jednoduchou tukovou pečeňou a pravdepodobne progresívnym NASH so zápalovými a niekedy aj fibrotickými príhodami.
Mastná pečeň sa nachádza asi u 15 až 25 percent bežnej populácie a NASH asi u troch percent. Nejde však o „čistú“ epidemiológiu, pretože čísla nevychádzajú z histologických údajov. U obéznych pacientov možno tukové ochorenie pečene očakávať asi u 75 percent a NASH u desať až 30 percent.
„Týždeň lekárov“: Aké je percento pacientov, u ktorých tukové ochorenie pečene spôsobuje príznaky?
Datz: V závislosti od štúdie je 50 až 100 percent pacientov bez príznakov. Samotné príznaky nie sú charakteristické: únava, pocit tlaku v pravej hornej časti brucha a znížený výkon. Pocit tlaku je väčšinou spôsobený hepatomegáliou, ktorá sa nachádza v 30 až 75 percentách prípadov.
„Týždeň lekárov“: Aké terapeutické možnosti existujú?
Datz: Najdôležitejšie je zmeniť stravovacie návyky a schudnúť. Je zaujímavé, že o tom je pomerne málo údajov, ktoré však jasne ukazujú, že uvedené opatrenia sú mimoriadne úspešné - a to aj na histologickej úrovni. Naproti tomu nie sú k dispozícii dostatočné údaje o úbytku hmotnosti vyvolanej liekom. Po mnoho rokov sa kyselina ursodeoxycholová považovala za veľkú nádej, ale štúdia zverejnená minulý rok v rámci „Hepatológie“ tlmila eufóriu.
V prípade divertikúl dvanástnika s bakteriálnym premnožením existujú správy o úspechu antibiotickej liečby. Je zaujímavé, že u pacientov s celiakiou so zvýšenými hodnotami pečene a sonografickými známkami tukov v pečeni tieto zmeny pri vhodnej strave opäť ustupujú.
Účinné sú aj metformín a glitazón. Z môjho pohľadu predstavujú glitazóny lieky budúcnosti na liečbu tukových ochorení pečene. Momentálne však nie sú k dispozícii žiadne údaje z veľkých randomizovaných štúdií, takže pre túto indikáciu ešte neboli schválené. Napriek tomu by som povedal, že pre diabetika s NASH je glitazón už dnes prostriedkom voľby.
Liečba inhibítorom TNF-alfa je v súčasnosti ťažko opodstatnená a o pentoxifylíne je k dispozícii príliš málo údajov.
Použitie rekombinantného adiponektínu je veľmi zaujímavý prístup, ale táto forma terapie ešte nie je zavedená. V prípadoch, keď je tuková pečeň spôsobená liekmi, je potrebné liečbu zastaviť.
Skrátený rozhovor s primárnym prednášateľom Dr. Christian Datz sa prvýkrát objavil v rakúskom týždenníku „Týždeň lekárov“ 8. septembra, strana 44.