Neistota na hranici medzi životom a smrťou
Pacient vyzerá, akoby spal. Srdce bije, hrudník stúpa a klesá a predsa. mozgová smrť vyvoláva lekárske, etické a v neposlednom rade osobné otázky.
Smrť mozgu. Samotné slovo stačí na to, aby znepokojilo mnohých ľudí. Mentálne kino začína bežať, prebúdzajú sa obavy. U niektorých tento výraz dokonca vzbudzuje strašidelné predstavy „nemŕtvych“, ktoré sa vznášajú v rozmazanej pohraničnej oblasti medzi životom a smrťou. Ak si naopak otvoríte učebnicu, definícia mozgovej smrti znie rovnako triezvo, ako je zrejmé: „Úplné, nezvratné funkčné zlyhanie mozgu“.
Začínajúci neurológovia sa to v Nemecku učia už desaťročia. A možnosti merať a monitorovať mozgové funkcie sa počas tejto doby zlepšili a spresnili. Vedci a lekári v oblasti mozgu nazhromaždili tiež obrovské množstvo poznatkov o poruchách vedomia a rôznych formách bezvedomia (kóma). Na tomto základe dasGehirn.info pre vás zhromaždil najdôležitejšie otázky.
Čo cíti pacient?
Mozog mŕtvy človek už necíti nič. Aj keď mu srdce bije, je teplo a niekedy má dokonca aj spinálne reflexy. Ale mŕtvy mozog nemá žiadne predpoklady na vedomé vnímanie: jeho mozog zlyhal úplne a nenávratne - a teda nevyhnutný základ pre všetko, čo človeka definuje.
Pojem „mozgová smrť“ bol zavedený v roku 1968 ako „artefakt intenzívnej starostlivosti“: Pred možnosťou umelej ventilácie sa kardiovaskulárna smrť považovala za „prirodzenú“ formu smrti. Moderná medicína však umožňuje lekárom udržiavať obeh po dlhú dobu, aj keď mozgová aktivita - a s ňou aj možnosť prebudenia a opätovného vedomia - prestala.
Ako sa stanovuje diagnóza?
Smrť mozgu alebo nie? V medicíne intenzívnej starostlivosti táto otázka vyvstáva asi 4 000-krát ročne. O postupe vyšetrenia rozhodujú lekári podľa jasných pokynov a vyšetrovacích predpisov. Presne určujú, ktoré požiadavky musia byť splnené, aby mohla byť osoba vyhlásená za mŕtvu. Tieto ustanovenia sa neustále aktualizujú, aby odrážali najnovšie poznatky a lekárske metódy. Aktuálna štvrtá aktualizácia smernice o úmrtí mozgu Nemeckej lekárskej asociácie okrem iného stanovuje, že dvaja lekári musia stanovovať rovnakú diagnózu nezávisle od seba. Obaja musia byť špecialisti a musia mať niekoľkoročné skúsenosti s liečením pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti so závažným poškodením mozgu. Jeden z nich musí byť tiež špecialista na choroby mozgu (t. J. Neurológ alebo neurochirurg alebo neuropediatr pre deti).
Zoznam, ktorý sa má skontrolovať, je dlhý: je osoba v hlbokej kóme? Dá sa kóma vysvetliť inými príčinami, ako sú lieky, lieky alebo hypotermia? Zlyhalo spontánne dýchanie? Žiaci už nereagujú na svetlo? Chýba mihnutý reflex? Nevykazuje pacient žiadne reakcie na podnety bolesti? Absencia reflexu kašľa a dávivého reflexu?
Je tiež určené, ako dlho a ako často sa majú tieto vyšetrenia vykonávať. Je to najmenej 12 hodín pre vážne primárne poškodenie mozgu a 72 hodín pre sekundárne poškodenie mozgu - napríklad po zástave srdca s neskoršou resuscitáciou. Dlhšie čakacie doby platia pre deti: najmenej 72 hodín pre novorodencov, najmenej 24 hodín pre deti do dvoch rokov.
Ďalšie ustanovenia upravujú postup v osobitných prípadoch a použitie ďalších technických vyšetrení, ako sú elektroencefalogramy (EEG) a transkraniálna dopplerovská sonografia. Napríklad predpísaný čas pozorovania sa môže skrátiť, ak sú splnené všetky vyššie uvedené kritériá, a navyše sa najmenej 30 minút nezobrazuje žiadna bioelektrická aktivita mozgu.
Proces je podrobne regulovaný: Existujú požiadavky na zariadenia, ich komponenty a prevádzkové podmienky. Existujú tiež odkazy na lieky a úrazy, ktoré by mohli sfalšovať výsledky jednotlivých vyšetrení; Schémy procesu diagnostiky; Vzorové listy pre formuláre, ktoré sa majú vyplniť; Pokyny, ako a kto musí viesť zápisnicu a podpísať ju. Správne vykonaná diagnóza mozgovej smrti podľa týchto špecifikácií sa považuje za najspoľahlivejšiu diagnózu v medicíne.
Elektroencefalogram alebo skrátene EEG je záznam elektrickej aktivity mozgu (mozgové vlny). Mozgové vlny sa merajú na povrchu hlavy alebo pomocou implantovaných elektród do samotného mozgu. Časové rozlíšenie je v milisekundovom rozmedzí, ale priestorové rozlíšenie je veľmi slabé. Neurológ Hans Berger (1873–1941) z Jeny bol objaviteľom elektrických mozgových vĺn alebo EEG.
Aká spoľahlivá je diagnóza, aké veľké je riziko chyby?
Prebudili sa „19-roční po diagnóze mozgovej smrti“ - taký bol titulok nemeckých novín v lete 2012 o mladej Dánke, ktorá bola po vážnej dopravnej nehode uvedená do umelej kómy. Lekári ubezpečili rodičov, že nedošlo k mozgovej aktivite, ale krátko nato prehodnotili svoju diagnózu. Po vypnutí prístroja na prácu srdca a pľúc sa žena prebudila, operovali jej lebku a o dva týždne mohla opustiť kliniku.
To bolo nedorozumenie, povedal neskôr novinárom hlavný lekár. Jeho kolegovia hovorili iba o hroziacej mozgovej smrti. V Nemecku nie je známy žiadny prípad, v ktorom by sa pacient vrátil po diagnostikovaní smrti mozgu, potvrdila hovorkyňa Federálneho centra pre výchovu k zdraviu Julia Jakob.
O dva roky neskôr však Süddeutsche Zeitung zasial pochybnosti o spoľahlivosti diagnózy mozgovej smrti. „Lekári často falošne vyhlasujú, že pacienti sú mozgovo mŕtvi“, znel titulok s odkazom na osem prípadov, keď lekári formálne neurčili mozgovú smrť v súlade s pokynmi lekárskej asociácie. Skutočnosť, že sa vyšetrenia potom správne opakovali - a dosiahli rovnaký výsledok, sa mlčala.
Aj keď išlo iba o formálne chyby, ktoré boli objasnené druhým vyšetrovaním, kritika vtedy platných nariadení a kontrol bola úplne oprávnená a určite prispela k tomu, že so sprísnenými požiadavkami vo vyššie uvedenej aktualizovanej smernici z roku 2015 bola pravdepodobnosť Chyby boli minimalizované. Mnoho ľudí pravdepodobne senzačné správy znepokojili - vrátane možných darcov orgánov. Stále neexistujú dôkazy o tom, že by v Nemecku bola žijúcemu človeku diagnostikovaná smrť mozgu.
Kedy je mozgová dysfunkcia nezvratná?
Nezvratné znamená, že mozog, mozoček aj mozgový kmeň už nepracujú - napríklad preto, že bolo na niekoľko minút prerušené zásobovanie krvou. Naznačuje to, že osoba už nemôže dýchať samostatne. Okrem toho lekári intenzívnej starostlivosti kontrolujú pomocou kontrolného zoznamu množstvo ďalších hodnôt a reflexov (pozri tiež: Aká je diagnóza?). Iba ak sú všetky tieto kritériá splnené počas určitého časového obdobia (medzi 12 a 72 hodinami, v závislosti od typu poškodenia mozgu a veku pacienta), je možné s istotou vylúčiť návrat funkcie mozgu.
Ako možno odlíšiť mozgovú smrť od kómy alebo apalického syndrómu?
Vyšetrenie ľudí v bezvedomí je v neurológii mimoriadne dôležité. Existuje teda veľa metód, pomocou ktorých možno poruchy vedomia rozdeliť do rôznych kategórií a stupňov. Napríklad môže mať pacient zakalenie vedomia známe ako ospalosť: je ospalý alebo v stave spánku, ale keď zavolá svoje meno, nakrátko otvorí oči. Sopor (po anglicky stupor) je tiež zákal vedomia, ale tu potrebujete na dočasnú prebudenie pacienta bolestivé podnety, napríklad zovretie.
Ak pacienta už nemožno zobudiť, hovorí sa o kóme. Toto slovo je synonymom bezvedomia, ktoré je zase rozdelené do štyroch etáp na základe reakcií na podnety bolesti, ochranných reflexov, svalového napätia a dýchania. Fáza I a II zodpovedá miernej kóme, v ktorej sú možné cielené alebo nesmerované obranné pohyby v reakcii na vonkajšie podnety. Pre III. Stupeň sú charakteristické kŕče pri flexii alebo extenzii. Nakoniec v IV. Štádiu zlyhávajú mozgové reflexy postupne, zrenice sa rozširujú a nereagujú. Stále sa zachováva iba spontánne dýchanie. Napriek intenzívnej terapii sa toto štádium často nedarí prežiť.
Apalický syndróm je tiež známy ako „vegetatívny stav“ a od roku 2009 je na návrh niektorých odborníkov označovaný ako „syndróm nereagovania na bdelosť“ (SRW). To má nahradiť negatívnu konotáciu „pretrvávajúci vegetatívny stav“.
Zdá sa, že pacienti sú bdelí. Po dlhom bezvedomí sa im oči otvoria a nájdu normálny rytmus spánok-bdenie. Pohľad je však teraz prázdny a nedokážu nadviazať kontakt so svojím prostredím. Títo pacienti vždy utrpeli veľmi vážne poškodenie mozgu, čo malo za následok dlhotrvajúce, väčšinou trvalé oddelenie mozgového kmeňa od celého mozgového plášťa (decerebrácia). Vegetatívne funkcie, ako je dýchanie a cirkulácia, zostávajú zachované, a hoci sa jedlo musí prijímať hadičkou, trávenie funguje aj nezávisle. Mentálne funkcie sú však stratené - v drvivej väčšine prípadov navždy. Ale s veľmi vysokými osobnými a finančnými výdavkami môžu takíto pacienti prežiť v tomto stave niekoľko rokov.
Kómu je ľahké odlíšiť od mozgovej smrti, pretože v druhom prípade sú dýchacie reflexy a reflexy mozgového kmeňa stále zachované - zlyhali iba časti mozgu, a nie všetky. Je však ťažké rozlíšiť apalický syndróm od stavu, v ktorom sú stále prítomné minimálne zvyšky vedomia (stav s minimálnym vedomím, MCS).
Očná bulva/Bulbus oculi/očná žiarovka
Oko je zmyslovým orgánom pre vnímanie svetelných podnetov - elektromagnetického žiarenia určitého frekvenčného rozsahu. Svetlo viditeľné pre ľudí je v rozmedzí od 380 do 780 nanometrov.
Vypnutie strojov je vražda?
„S určením konečného, nezvratného zlyhania celkovej funkcie mozgu, malého mozgu a mozgového kmeňa (nezvratné zlyhanie mozgovej funkcie) sa smrť človeka stanoví vedecky a lekársky,“ uvádza sa v usmernení na určovanie smrti vydanom ministerstvom zdravotníctva (štvrtá aktualizácia). ). Táto formulácia ukazuje, že skupiny odborníkov sú v zhode. Z toho vyplýva, že keď sú stroje vypnuté, nedochádza k vražde u človeka mŕtveho z mozgu, pretože už je mŕtvy.
Pri formulácii, podľa ktorej je smrť určená „vedecky a medicínsky“, ponecháva zákonodarca priestor pre rôzne názory na to, ako by sa dalo definovať ľudskú smrť. Poskytuje však lekárom právnu istotu, a tým v konečnom dôsledku vytvára základ pre to, že transplantáciu orgánu nemožno právne napadnúť, ak bola predtým správne určená smrť mozgu.