Neskorá (sprostredkovaná IgE) potravinová alergia u dojčiat
Ihneď (bez sprostredkovania IgE) potravinová alergia v dojčenskom veku
Prvýkrát zverejnené: 15. decembra 2019
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Aler.3.4.2019.2752
Abstrakt
Potravinová alergia (FA) je imunologická nežiaduca reakcia na vystavenie jedlu. Imunologický mechanizmus môže byť sprostredkovaný buď IgE alebo nie IgE alebo zmiešaný. Príznaky sprostredkované IgE sa typicky rozvinú do 20 minút až dvoch hodín po požití potravy vinníka, zatiaľ čo príznaky nespôsobené IgE sa objavia neskôr, až niekoľko dní po požití. Potravinová alergia sprostredkovaná IgE nezahŕňa širokú škálu chorôb ovplyvňujúcich gastrointestinálny trakt, najčastejšou v dojčenskom veku je proktokitída a syndróm enterokolitidy vyvolaný potravinovými bielkovinami (FPIES). Najbežnejším potravinovým alergénom u dojčiat zodpovedných za FA sprostredkovanú inými ako IgE je kravské mlieko, za ktorým nasleduje sója, obilniny a slepačie vajce. Asi 5% až 10% dojčiat s FA reaguje na viac ako tri jedlá a veľmi málo na šesť alebo viac. Diagnóza ochorenia sprostredkovaného inými ako IgE závisí od podrobnej anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, odpovede na eliminačné diéty a problémov s orálnou provokáciou (OFC), pretože neexistujú žiadne špecifické biomarkery. Manažment FA si vyžaduje vyhýbanie sa prehltnutiu a pravidelné hodnotenie prostredníctvom OFC pod dohľadom, aby sa zistilo, či pacienti môžu tolerovať iné formy pohoršujúceho jedla a/alebo či sú schopní ho znova zaviesť do svojej stravy.
Zhrnutie
Potravinová alergia (AA) je rastúci problém verejného zdravia na celom svete. AA je imunologicky sprostredkovaná nežiaduca reakcia, ktorá sa vyskytne po vystavení určitým zložkám potravy (hlavne bielkovinám), ktoré zvyčajne nevyvolávajú takúto odpoveď a sú väčšinou populácie dobre tolerované. Senzibilizácia na alergén nastáva, keď sa na tento alergén vytvoria špecifické protilátky IgE (sIgE). Tieto protilátky sa pripájajú k povrchu žírnych buniek alebo bazofilov a pri následnom kontakte s alergénom spustia uvoľnenie do obehu mediátorov, ako sú histamín a leukotriény, po ktorom nasleduje nástup príznakov potravinovej alergie. Diagnóza potravinovej alergie sprostredkovanej IgE si vyžaduje preukázanie špecifického IgE a nástup príznakov po následnej expozícii.
Výskyt AA sa pohybuje od 1% do 10%, väčšina údajov pochádza zo štúdií vykonaných na základe hlásení rodičov priamo alebo prostredníctvom hodnotiacich dotazníkov. Tento výskyt závisí od veku, typu príslušnej potraviny, krajiny alebo geografického regiónu, v ktorom boli štúdie vykonané. Články zverejnené po rozšírení výsledkov štúdií Europreval ukázali, že skutočný výskyt AA potvrdený orálnymi provokačnými testami do veku 2 rokov je maximálne 1,3% v prípade alergie na bielkoviny kravského mlieka a líši sa o od 0,1% do viac ako 2% v prípade alergie na kuracie vajcia (1,2) .
Potravinové alergény sú zvyčajne bielkoviny, hoci to môžu byť tiež chemické haptény, ktoré rozpoznávajú imunitné bunky špecifické pre každý alergén a vyvolávajú imunitné reakcie, ktoré vedú k nástupu špecifických príznakov. Cesta alergénu môže byť odlišná. Požitie alergénu vedie k alergickým reakciám, ktoré sa však môžu vyskytnúť po vdýchnutí. Potravinové alergény, ktoré sa najčastejšie podieľajú na potravinových alergiách u detí, sú arašidy, lieskové orechy a vlašské orechy. U kojencov je za väčšinu potravinových alergií zodpovedné kravské mlieko, kuracie vajcia, sója, ryby a pšeničná múka (3). V niektorých zemepisných oblastiach sa AA, najmä neskoré formy, vyskytuje často po požití ryže a ovsa (4). Najčastejšie je AA spôsobená jednou potravinou. Štúdie v Spojených štátoch uvádzajú 30% až 50% prevalenciu AA v dvoch potravinách (najčastejšie kravskom mlieku a sóji), 5% až 10% pacientov je alergických na tri potraviny a je ich veľmi málo. izolované, viac ako šesť potravín (5) .
3. Klasifikácia nežiaducich reakcií vyvolaných potravinami
Nežiaduce reakcie vyvolané potravinami možno klasifikovať podľa mechanizmu ich výroby. Môžu alebo nemusia byť imunologicky sprostredkované. Tí, ktorí nie sú imunologicky sprostredkovaní, nespadajú do kategórie alergických reakcií (obrázok 1). Alergická reakcia môže byť sprostredkovaná IgE, sprostredkovaná inými ako IgE alebo zmiešaná.
V závislosti od času od požitia potravy do nástupu príznakov sa AA môžu klasifikovať ako okamžité reakcie, keď sa príznaky objavia do niekoľkých minút až do niekoľkých hodín po expozícii a ako neskoré reakcie, ktoré sa objavia. do niekoľkých hodín alebo dní po vystavení. Výskyt okamžitých reakcií je zvyčajne spôsobený mechanizmom sprostredkovaným IgE, zatiaľ čo neskoré reakcie zahŕňajú bunkový mechanizmus (7) .
4. Neskorá alergia sprostredkovaná non-IgE
Diagnostika AA, ktorá nie je sprostredkovaná IgE, je pre lekára často výzvou a skutočnosťou, že niektoré príznaky a znaky, hoci sú špecifické pre konkrétnu klinickú entitu, sa môžu vyskytnúť pri iných poruchách trávenia a môžu byť prechodne prítomné aj u zdravých detí. Patria sem poruchy črevného prechodu, regurgitácia, zápcha alebo brušná kolika.
Medzi klinickými entitami s neskorým nástupom klinických prejavov (tabuľka 1) sú najbežnejšie u dojčiat proteínom indukovaná proktokolitída a proteínmi indukovaná enterokolitída (SEIPA).
Klinické prejavy sa líšia v závislosti od postihnutého systému alebo aparátu, ako aj od mechanizmu, ktorým sú produkované (tabuľka 2). Môže sa vyskytnúť alergická reakcia sprostredkovaná IgE s príznakmi zahŕňajúcimi pokožku, gastrointestinálny trakt, dýchací a/alebo obehový systém. Naproti tomu sprostredkovaný alebo zmiešaný non-IgE ovplyvňuje predovšetkým tráviaci trakt a spôsobuje hnačky, zvracanie, bolesti brucha, hnačky, hlien a/alebo krv (8) .
Diagnostika AA, ktorá nie je sprostredkovaná IgE
Je založená na anamnéze, fyzickom vyšetrení, vylučovacej diéte a ústnom teste. Laboratórne testy špecifické pre tieto AA neexistujú. Iba v určitých prípadoch SEIPA, ktorých frekvencia sa odhaduje medzi 4% a 30%, sa môže vyskytnúť alebo koexistovať s IgE typu AA v potravine (11). Iba v týchto situáciách je možné vykonať kožné vpichové testy alebo špecifické stanovenia IgE pre inkriminovanú potravinu. Epikutánne testy (patch testy) sa pri diagnostike týchto AA neodporúčajú a nie sú štandardizované a validované týmto smerom. Určité zmeny v laboratórnych testoch možno nájsť v AA nesprostredkovanej IgE, ale nie sú špecifické alebo patognomické. Možno teda pozorovať anémiu, hypoalbuminémiu, hypoproteinémiu, methemoglobinémiu, metabolickú acidózu, leukocytózu s neutrofíliou alebo trombocytózu.
Orálny provokačný test (dvojito - placebom kontrolovaná slepá, jednotlivo - placebom kontrolovaná a otvorená slepá)
Orálne provokačné testy sa budú vykonávať iba u detí bez anafylaxie v anamnéze a s opatrnosťou u detí s vysokým rizikom súčasného sprostredkovania AA IgE a ne-IgE. Aj keď sa v každodennej praxi zriedka vykonáva z dôvodu ťažkostí s vykonávaním, dvojito zaslepený placebom kontrolovaný provokačný test má najvyššiu diagnostickú hodnotu a považuje sa za zlatý štandard v diagnostike potravinovej alergie bez ohľadu na mechanizmus výroby. toho.
Väčšina provokačných testov sa však vykonáva v jednoduchých - slepých alebo otvorených systémoch (12). Pre počiatočnú diagnózu nemusia byť potrebné provokačné testy, ako napríklad v prípadoch SEIPA, keď deti už mali za posledných 6 mesiacov dve epizódy (13). Namiesto toho sú povinné v prípade pravidelného hodnotenia s cieľom opätovného zaradenia inkriminovanej potraviny do stravy, tj na overenie zavedenia tolerancie alebo riešenia potravinovej alergie na túto potravinu. Súčasné diagnostické a liečebné pokyny odporúčajú, aby sa vykonávali v nemocnici.
Prítomnosť nešpecifických prejavov si vyžaduje vylúčenie širokého spektra chorôb, niektorých špecifických iba pre detskú populáciu, vrátane: infekcií (bakteriálnych, vírusových alebo parazitárnych), Hirschprungovej choroby, gastroezofageálneho refluxu, pylorickej hypertrofie, volvu, intestinálnej malrotácie, zápalových ochorení čriev. primárne imunodeficiencie, autoimunitná enteropatia, celiakia a dokonca aj určité poruchy zrážania (11). Akútna forma SEIPA, vzhľadom na pôsobivý klinický obraz, sa dá ľahko zameniť s nástupom anafylaktického šoku alebo s izolovanými gastrointestinálnymi príznakmi AA sprostredkovanej IgE (10). .
Alergická prokokolitída vyvolaná potravinovými bielkovinami (PAIPA) začína v prvých 6 mesiacoch života cez sliznicu a hemoragickú stolicu. Výskyt PAIPA nie je známy, vzhľadom na to, že veľa prípadov sa nedostane ani do nemocnice, rieši sa na úrovni ambulantného špecialistu. Podľa štúdie uskutočnenej v Izraeli teda z 1 019 novorodencov sledovaných po narodení malo 0,16% dojčiat v prvých mesiacoch života rektálne krvácanie, ktoré priaznivo reagovalo na vylúčenie mliečnych výrobkov z potravy alebo dojčiacich matiek. (14). Okrem krvácania zo stolice, s hnačkami alebo bez nich a bolesti brucha, je dieťa zdravé a vyvíja sa normálne. Počas klinického vyšetrenia je potrebné vylúčiť análnu trhlinu. Neexistujú žiadne špecifické laboratórne testy, aj keď niekedy, aby sa vylúčila infekcia, môže byť potrebné vykonať krvný obraz spolu s ESR, CRP a koproultúrou (15). .
Syndróm enterokolitidy vyvolanej potravinovými bielkovinami (SEIPA) je to diagnóza, ktorá je často stanovovaná v každodennej praxi s určitým oneskorením, aj keď klinická symptomatológia je pôsobivá a klinický vývoj je potenciálne závažný. Môže sa prejavovať v dvoch formách, jednej akútnej a jednej chronickej, ktoré sa líšia podľa typu a spôsobu výskytu charakteristických príznakov (tabuľka 3).
Spočíva v eliminácii inkriminovanej potraviny, po ktorej v určitých intervaloch nasledujú orálne provokačné testy zamerané na jej opätovné zaradenie do stravy dieťaťa. Liečba prípadov SEIPA si tiež kladie za cieľ zvládnuť akútnu reakciu orálnou alebo intravenóznou rehydratáciou v závislosti od závažnosti reakcie, prípadne antiemetikami, ako je ondansetron. Je však tiež potrebné vyškoliť rodičov, aby liečili akékoľvek ďalšie reakcie, a to poskytnutím osvedčeného liečebného plánu (13). .
Prirodzený vývoj. Non-IgE sprostredkované AA majú všeobecne priaznivý vývoj. Väčšina pacientov s proktokolitídou nevykazuje príznaky skôr ako vo veku 1 rok a pacienti so SEIPA vo veku do 5 rokov, aj keď sa to môže líšiť v závislosti od konkrétneho jedla (11) .
Opätovné zavedenie inkriminovaných potravín sa má robiť opatrne, zvyčajne v nemocnici, pod lekárskym dohľadom, ústnym testom. Správny čas na opätovné zavedenie sa líši v závislosti od typu stavu a použitého jedla. Napríklad v prípade kravského mlieka je možné vyskúšať jeho opätovné zavedenie u detí s PAIPA po 4 - 6 mesiacoch a u detí so SEIPA po 12 - 18 mesiacoch od poslednej reakcie.
Diverzifikácia výživy u detí s AA. Aj keď väčšina detí s AA sprostredkovanou IgE nereaguje na jedno jedlo, niektoré z nich reagujú na dve alebo viac. Pri ich diverzifikácii potravín preto treba brať do úvahy možnosť reakcie na druhú a tretiu potravinu. Napríklad u detí so SEIPA vyvolanou mliečnymi bielkovinami sa v prvej fáze zavedú menej alergénne potraviny (jahňacie, quinoa, brokolica, karfiol, petržlen, tekvica, slivky, broskyne, melón, lieskové oriešky), potom hovädzie mäso, kukurica, pšeničná múka, mrkva, zemiaky, jablká, hrušky, pomaranče, arašidové maslo a fazuľa a nakoniec ryža a ovos, sladké zemiaky, banány, sója, slepačie vajcia, ryby a kuracie mäso. (13) .
PAIPA a SEIPA sú najbežnejšie AA nesprostredkované AA, ktoré sa vyskytujú u dojčiat. Prejavuje sa hlavne gastrointestinálnymi príznakmi, a nie dermatologickými a respiračnými prejavmi, ako je sprostredkovanie AA IgE. Najčastejšie v tomto veku sú príznaky vyvolané požitím kravského mlieka, hoci k nemu môže dôjsť aj po iných potravinách. Príznaky ustúpia po vylúčení inkriminovaných potravín z potravy matky alebo kojenca. Ak je strava zmiešaná, bude táto strava vylúčená z výživy dieťaťa, nie z matky. Neexistujú žiadne špecifické laboratórne testy na diagnostiku týchto stavov. Orálne provokačné testy sa používajú na diagnostiku, ale najmä na sledovanie získania tolerancie, ktoré umožňuje opätovné zaradenie potravy do stravy dieťaťa. Zavádzanie ďalších pevných jedál bude prebiehať s určitou opatrnosťou, počínajúc najmenej pravdepodobnou alergiou.