Nevoľnosť a zvracanie vyvolané chemoterapiou

VÝCVIK
Nevoľnosť a zvracanie vyvolané chemoterapiou
Antiemetiká môžu zvyčajne pomôcť

zvracanie

Nevoľnosť a zvracanie patria k tým najnepríjemnejším-
vedľajšie účinky chemoterapie. Autor:
Cielený výber vhodných antiemetík však môže
akútne aj oneskorené zvracanie
zabrániť.
NOVORGLICKÝ VESTNÍK MEDICÍNY
Neadekvátna antieméza zhoršuje funkčnú aktivitu a kvalitu života pacienta a môže tiež mať vplyv na dodržiavanie predpisov. Pravdepodobnosť nevoľnosti a zvracania po chemoterapii závisí od viacerých faktorov. Dva z nich sú vek a pohlavie. Ženy a mladší ľudia sú vystavení vyššiemu riziku. Svoju úlohu však zohrávajú aj očakávania. Obe sú bežnejšie u pacientov, ktorí sa obávajú nevoľnosti a zvracania. Dávka a typ cytostatika sú tiež relevantné pre hodnotenie rizika zvracania. Zo všetkých známych prediktorov je vnútorná emetogenicita príslušného chemoterapeutického činidla dominantným faktorom, a preto by mala byť hlavným hľadiskom pri zostavovaní antiemetickej liečby.

Emetogénne potenciály cytostatík Podľa schémy aktualizovanej v roku 2004 sú chemoterapeutické látky klasifikované do štyroch emetogénnych úrovní, vysokej, strednej, nízkej a minimálnej. Tabuľka poskytuje prehľad bežných látok podľa ich emetogénneho potenciálu.
Akútna a oneskorená vracanie Prvý rozdiel medzi akútnou a oneskorenou nevoľnosťou sa urobil zavedením cisplatiny. Bez antiemetickej profylaxie sa u všetkých pacientov vyskytne nevoľnosť a zvracanie jednu až dve hodiny po podaní lieku. Príznaky ustúpia po 18 až 24 hodinách a potom opäť vrcholia asi o 48 až 72 hodín neskôr

Mnemotechnické pomôcky
■ Emetogenicita chemoterapeutického činidla je najdôležitejším prediktorom nevoľnosti a zvracania.
■ Pri výbere vhodných antiemetík sa musí brať do úvahy aj potenciál cytostatík vyvolať akútne alebo oneskorené zvracanie.
■ Selektívne antagonisty 5-HT3, antagonisty neurokinínu-1 a kortikosteroidy sú v súčasnosti najúčinnejšími antiemetikami.

CHOROBA VYVOLANÁ Nevoľnosť a zvracanie

Tabuľka: Emetogénny potenciál intravenózne podávaných protinádorových látok *

Úroveň 1 minimálne riziko, 90%

■ Bevacizumab (Avastin®) ■ Bleomycín (Bleomycin®) ■ Busulfan (Busilvex®) ■ Kladribín (Leustatin®, Litak®) ■ Fludarabín (Fludara®
a generické) ■ Vinblastín (Velbe®) ■ Vincristín (Ocovin Liquid®
a generiká) ■ Vinorelbín (Navelbin®
a generiká)

■ Karboplatina (paraplatina® a generiká)

■ Cyklofosfamid (≤ 1,5 g/m2) (Endoxan®)

■ Doxorubicín (Adriblastin® a

■ Etoposid (Vepesid® a generiká) generiká)

■ Epirubicín (Farmorubicín® a generiká)

(Metotrexát Wyeth® a generiká)

■ Mitomycín (Mitomycin-C Kyowa®)

■ Mitoxantrón (Novanzton® a

■ Paclitaxel (Taxol® a generiká)

■ karmustín ** ■ cisplatina (platinol® a generiká) ■ cyklofosfamid (> 1,5 g/m

* Percentá naznačujú riziko zvracania bez antiemetickej liečby ** Nie je k dispozícii vo Švajčiarsku

ktoré riadia proces lámania sa nazývajú centrálny generátor vzorov. Vagálne aferómy brušnej dutiny majú najväčší význam pri vyvolaní nevoľnosti a zvracania pri chemoterapii. Receptory 5-hydroxytryptamín-3- (5-HT3), neurokinín-1 a cholecystokinín-1 sú umiestnené na koncových koncoch aferentných buniek. Tieto receptory sú v bezprostrednej blízkosti enteroendokrinných buniek proximálneho tenkého čreva, ktoré obsahujú lokálne mediátory, ako je 5-hydroxytryptamín (5-HT), látka P a cholecystokinín. Antineoplastické látky stimulujú enteroendokrinné bunky, aby uvoľňovali mediátory, ktoré sa potom viažu na príslušné receptory na susedných vagálnych vláknach. To vedie k aferentnému stimulu, ktorý končí v dorzálnom mozgovom kmeni v nucleus tractus solitarius a potom aktivuje centrálny generátor obrazcov. Predpokladá sa, že tento proces závislý na vaguse je hlavným mechanizmom na vyvolanie akútneho zvracania rôznymi chemoterapeutickými látkami. Tiež oblasť postrema vo štvrtej komore, ktorá sa nazýva chemoreceptorová spúšťacia zóna, a centrá Hö-

Predpokladá sa, že vyšší centrálny nervový systém, ako je napríklad amygdala, sa podieľa na vývoji zvracania vyvolaného chemoterapiou.
Antagonisty neurotransmitera dopamín-2 receptora, ako sú fenotiazíny a butyrofenóny, boli prvými látkami, ktoré v rámci chemoterapie preukázali antiemetickú účinnosť. Avšak jedným z najdôležitejších pokrokov v štúdiu vracania vyvolaného chemoterapiou bol objav špeciálnej úlohy 5-hydroxytryptofánu. Receptor 5-HT3 sa javí ako najdôležitejší pre akútnu fázu nevoľnosti vyvolanej chemoterapiou. Selektívne antagonisty receptora 5-HT3 sú preto v súčasnosti najúčinnejšou triedou antiemetík na prevenciu akútneho zvracania. Ďalšími neurotransmitermi súvisiacimi s chemoterapiou vyvolaným zvracaním sú látka P (viaže sa na receptory neurokinínu-1) a endokanabinoidy. Na rozdiel od dopamínu, 5-HT a látky P, ktoré spôsobujú nevoľnosť a zvracanie, majú endokanabinoidy antiemetický účinok.

V prípade vysokého emetického rizika, ako je chemoterapia na báze cisplatiny, súčasné pokyny odporúčajú pred podaním cytostatika kombináciu antagonistu 5-HT3, dexametazónu a aprepitantu. Liečba antracyklínom a cyklofosfamidom má mierne emetické riziko. Pred chemoterapiou sa tiež odporúča kombinácia antagonistu 5-HT3, dexametazónu a aprepitantu. Pretože však existuje ďalšie riziko oneskorenej nevoľnosti, aprepitant sa podáva aj 2. a 3. deň. Kombinácia antagonistu 5-HT3 a dexametazónu sa tiež podáva pred začatím chemoterapie pre iné cytotoxické lieky so stredným emetogénnym potenciálom. Jeden z dvoch liekov sa aplikuje aj na druhý a tretí deň. Ak sa chemoterapia vykonáva s nízkym emetickým rizikom, pokyny odporúčajú pred začatím liečby jednu dávku dexametazónu alebo antagonistu dopamínu. S minimálnym emetickým rizikom nie je potrebná žiadna profylaxia zvracania.

Niektoré cytostatiká sa používajú na niekoľko po sebe nasledujúcich liekov-

kŕmené do dní. Liek sa potom používa s

najvyššia emetogenicita často podávaná prvý deň. Na-

režim sen je jednodňová antiemetická liečba-

Pri následnom podaní cisplatiny alebo vysokej dávky-

látky spojené s krvotvorbou-

Preskúmajú sa ďalšie stratégie transplantácie kmeňových buniek-

tak. Obmedzené predpokladané údaje to naznačujú

denné podávanie antagonistov 5-HT3 a dexametazónu pri liečbe vysoko emetogénnym Che niekoľko dní-

najvhodnejšie sú materské lieky.

V posledných rokoch sa perorálne antineo stáva čoraz bežnejším-

nanesené plastové látky, zvyčajne vo viacdennom období-

režim génovej terapie. Zatiaľ len ťažko existujú nejaké perspektívne

Údaje, preto sa antiemetická liečba vo veľkej miere vykonáva

Pretože štandardizované metódy pre nahrávanie prostredníctvom-

Doteraz neboli možné žiadne klinické štúdie

Ktoré sa majú vykonať. Aj tu sa terapia koná predtým-

prevažne empirické, často s fenotiazínmi alebo s Benom-

V prípade antiemetickej liečby je zvyčajne problémom zvracanie

Popredia. Aj na to sú potrebné nové stratégie

Na adekvátnu kontrolu nevoľnosti.

Zdroj: Hesketh Paul J: Nevoľnosť a zvracanie vyvolané chemoterapiou, N Engl J Med, 358, 2008, 2482-2494.
Konflikt záujmov: Dr. Hesketh získal poplatky za konzultácie a prednášky od niekoľkých farmaceutických spoločností.