Nízka; chsic; rzteblatt 0320 - zákon
Od prípadu k prípadu: Z praxe rozhodcovského súdu pre otázky zdravotnej zodpovednosti severonemeckých lekárskych združení
Kazuistika
Pretože dokumentácia nie je veľmi zmysluplná, v tomto prípade sa cituje prezentácia pacienta a lekára.
Zastúpenie pacienta
Tridsaťročný pacient sa koncom októbra prvýkrát predstavil u svojho rodinného lekára, špecialistu na všeobecné lekárstvo. Všimol si čerstvú krv počas pohybov čriev a dlho sa sťažoval na zmenu frekvencie stolice so zápchou a hnačkami.
Rodinný lekár vykonal rektoskopiu v ľavej bočnej polohe, ktorá bola mimoriadne bolestivá. Uviedol, že príznaky jednoznačne spôsobovali hemoroidy a pacient by mal jesť jedlo s vysokým obsahom vlákniny. Lekár nečerpal žiadnu krv ani nevykonával ďalšie fyzické vyšetrenia.
Po konzultácii mal pacient naďalej príznaky. Postupoval podľa pokynov lekára a jedol s vysokým obsahom vlákniny. To však neviedlo k zlepšeniu. V období do konca decembra došlo skôr k úbytku hmotnosti o dvanásť kilogramov - sprevádzanému silnými bolesťami v oblasti bedrovej chrbtice.
Pacient potom predložil ďalšiemu praktickému lekárovi. Týmto bolo vydané odporúčanie proktológovi. Potom sa tam našiel stenózny karcinóm konečníka s metastázami. Ďalšia liečba sa potom uskutočňovala ako stacionár.
Ilustrácia lekára
Pacient prišiel k svojej ordinácii koncom októbra a sťažoval sa na stratu čerstvej análnej krvi. Potom okamžite vykonal proktoskopiu s použitím lokálnej anestézie análneho krúžku. Na pretvárke by sa našli rozsiahle hemoroidy tretieho stupňa a menšie análne papily. Pri vyšetrení rektoskopom do výšky 15 centimetrov nedošlo k žiadnemu ďalšiemu krvácaniu na črevnej sliznici a k trhlinám na análnom krúžku.
Povedal, že budú hemoroidy a že ak dôjde k ďalšiemu krvácaniu, bude nevyhnutná kolonoskopia, ako to býva pri análnom krvácaní. Tiež pacientovi povedal, že je potrebné skontrolovať kolonoskopiu análneho krvácania.
V čase prvého vyšetrenia koncom októbra pre neho neexistovali dôkazy ani vážne podozrenie na rakovinu hrubého čreva, pretože tie sa zvyčajne prejavia až po 40. roku života. Bolo „osudové“ a dramatické, že u tak mladého človeka sa našiel taký masívny nález.
Ďalší priebeh liečby na klinike po liečbe
V polovici januára nasledujúceho roku bola pacientka prijatá do nemocnice na jeden týždeň v predchádzajúcich dvoch mesiacoch z dôvodu peranálnej straty krvi, zmeny stolice a nežiaduceho úbytku hmotnosti o dvanásť kilogramov v predchádzajúcich dvoch mesiacoch.
Prvým krokom bolo potvrdenie diagnózy stenózneho tumoru veľkého štyri krát štyri centimetre s obklopujúcou infiltráciou v mieste spojenia rektosigmoidom a početnými pečeňovými metastázami.
Nasledovalo chirurgické ošetrenie zavedením dvojhlavňového transversostómu do ľavého centrálneho brucha a vzoriek odobratých z pobrušnice a pečene. Chemoterapia sa začala paliatívne. Pacient zomrel o rok a pol na následky nádoru.
Námietky proti lekárskym opatreniam
Bola podaná sťažnosť, že rodinný lekár nezabezpečil, aby bol pacient po rektálnom vyšetrení odoslaný k proktológovi alebo aby mu bola urobená kolonoskopia. Krv v stolici je vždy varovným signálom a nemala by sa vylučovať dvoma hemoroidmi u 30-ročného pacienta.
Názor lekára
Jeho vyhlásenie zodpovedá prezentácii lekárskych faktov - ako sú uvedené vyššie. V čase prvotného vyšetrenia u neho neexistovali náznaky ani vážne podozrenie na rakovinu hrubého čreva, pretože sa to zvyčajne prejavilo až po 40. roku života. Nemohol rozpoznať žiadnu chybu alebo oneskorenie v diagnostike svojho správania, pretože rektoskopia, ktorá bola vykonaná okamžite, neodhalila žiadne známky nádorových zmien, ale skôr spôsobila, že sa hemoroidné krvácanie javilo ako pravdepodobné.
Tiež pacientovi povedal, že análne krvácanie by sa malo objasniť kolonoskopiou. V čase jednorazového vyšetrenia na konci októbra si, samozrejme, nebol vedomý ani jasne nerozpoznal januárové nálezy o nádore hlbokom 13 až 15 centimetrov, ktorý rástol kruhovo.
Posúdenie otázky zodpovednosti
Pacient bol dlho vyšetrovaný rodinným lekárom z dôvodu čerstvého análneho krvácania a zmeny frekvencie stolice so zápchou a hnačkami. Je potrebné vytknúť nedostatok dokumentácie. Nie sú k dispozícii žiadne informácie:
- o výsledkoch externej kontroly: pokožka? Perianálne žily? Proliferujúce sa hemoroidy?
- o análnych hmatateľných nálezoch
- ako vysoko bola vykonaná rektoskopia
- či bolo vidieť celý konečník
- Či bola rektoskopia evakuovaná pomocou očistného čapíka ako príprava na úspešnú rektoskopiu
Normálny rektoskop je dlhý 20 centimetrov a je navrhnutý tak, aby videl celý konečník až do výšky 15 centimetrov. Nálezy rastúceho stenózovania nádoru s okolitou infiltráciou do hornej tretiny konečníka, ktoré boli získané takmer tri mesiace po vyšetrení, mali byť rozpoznané štandardnou rektoskopiou koncom októbra.
Okrem tohto nedostatku nálezov a chýbajúcej dokumentácie musí rozhodcovský senát sťažovať, že na jednej strane chce lekár informovať pacienta o tom, že análne krvácanie by sa malo objasniť kolonoskopiou, na druhej strane ho však nezačal. Arbitrážna komisia dospela k záveru, že pri správnej príprave na rektoskopiu sa mal nádor, ktorý sa neskôr zistil vo výške 13 centimetrov, teda v hornej tretine konečníka, nájsť koncom októbra.
Poškodenie zdravia
Aj keď sa dá predpokladať, že neobvykle mladý pacient má agresívny rast nádoru - napríklad v súvislosti s Lynchovým syndrómom alebo hereditárnym nepolypóznym kolorektálnym karcinómom (HNPCC) -, dá sa predpokladať, že masívna diagnóza sa skončí v polovici januára Októbra mal byť prítomný väčší nádor.
Z hľadiska rozhodcovského tribunálu treba v období medzi koncom októbra a polovicou januára nasledujúceho roku spomenúť zdravotné poškodenia spôsobené chybami v podobe pretrvávajúcej straty krvi počas pohybov čriev, bolesti ako aj nárastu fyzickej slabosti a chudnutia.
Záver
Tento prípad je príkladom toho, čo je známe ako dôkaz prima facie. Je to typický priebeh udalostí. Ak sa preukáže určitá skutočnosť - tu sa jedná o rozsah karcinómu v polovici januára, ktorý bol podľa lekárskych poznatkov typicky prítomný v porovnateľnej veľkosti už v októbri - je potrebné v rámci dôkazov o prvom objavení predpokladať, že bol karcinóm nesprávne prehliadnutý. Jediným spôsobom, ako sa môže lekár v prípade brániť, je dokázať, že existovala vážna možnosť, že karcinóm ešte nebol identifikovateľný. To tiež nebolo možné z dôvodu nedostatočnej dokumentácie.
Autor:
DR. med. Manfred Giensch
Chirurgia, úrazová chirurgia, proktológia
Lekársky člen rozhodcovského senátu
RA Christine Wohlers
Právnik rozhodcovskej komisie pre otázky zdravotnej zodpovednosti
Hans-Bцckler-Allee 3, 30173 Hannover
Prof. Dr. med. Walter Schaffartzik
Predseda arbitrážnej rady pre otázky zodpovednosti nemeckých lekárskych spoločností v Nemecku
Hans-Bцckler-Allee 3, 30173 Hannover
Literatúra o rastovom správaní pri rakovine konečníka:
1) Bolin S, Nilsson E, Sjödahl R. Karcinóm hrubého čreva a konečníka - rýchlosť rastu. Ann Surg 1983; 198 (2): 151-158
2) BrъA, Albertos S a kol. Univerzálna dynamika rastu nádorov. Biophys Journ 2003; 85: 2948-2961
3) Lynch HT, Lynch PM, Lanspa SJ, Snyder CL, Lynch JF, Boland CR: Prehľad Lynchovho syndrómu: história, molekulárna genetika, skríning, diferenciálna diagnostika a lekársko-právne dôsledky. Clin Genet 2009; 76: 1-18. CrossRef MEDLINE PubMed Central