Nová klasifikácia chorôb parodontu (2018); Podrobnosti AMP

Prečo je nová klasifikácia užitočná? Prečo sa odborníci dohodli na systéme stupňov a stupňov pre diagnostiku paradentózy, ktorý na jednej strane zaznamenáva rôzne stupne závažnosti ochorenia a na druhej strane aj očakávanú progresiu? V kontexte tohto článku je potrebné preskúmať pozadie vývoja súčasnej klasifikácie zápalu ďasien a periodontu a podať návrhy na implementáciu do každodennej klinickej praxe na základe prípadu pacienta.

2018

V rámci EuroPerio 9 22. júna 2018 v Amsterdame bola verejnosti predstavená nová dlho očakávaná a vopred diskutovaná nová klasifikácia chorôb parodontu a perimplantátu. Cieľom novej klasifikácie je zohľadniť nové poznatky, najmä o etiológii a patogenéze chorôb parodontu, ktoré boli pridané od Medzinárodného seminára pre klasifikáciu chorôb a stavov parodontu v roku 1999 [4], s prvým zahrnutím periimplantátových chorôb.

Klasifikácia ako matrica pre diagnostiku

Akýkoľvek zubný zákrok musí byť založený na presne stanovenej a premyslenej diagnóze. Je to založené predovšetkým na informáciách zhromaždených v rámci všeobecnej anamnézy, v špeciálnej zubnej ambulancii, v rodine a v sociálnej anamnéze. Ďalej existujú údaje z klinického vyšetrenia, ako sú extra- a intraorálne nálezy, stav zubov a parodontov s hygienickými a zápalovými parametrami a nálezy z rádiologických zobrazení, navyše za určitých okolností aj výsledky laboratórnych testov na ďalšie objasnenie mikrobiológie a aktivity jednotlivých enzýmov, ako napr. ako je matricová metaloproteináza 8 (aMMP-8).

Klasifikácia chorôb teraz predstavuje takpovediac matricu, pomocou ktorej je možné zhromaždené informácie spojiť do čo najpresnejšej a individualizovanej diagnózy. Táto individualizovaná diagnóza je zase predpokladom čoraz naliehavejšieho dopytu po individuálnej liečbe každého pacienta. Pretože ochorenia parodontu majú často chronický priebeh, nestačí len raz vypracovať a stanoviť diagnózu. Skôr, po jednotlivých terapeutických krokoch a pravidelne v následnom pozorovaní prípadu pacienta, musia byť nálezy skontrolované a prehodnotené v zmysle prehodnotenia. Tu je úlohou klasifikačného systému dokázať čo najpresnejšie zmapovať zmeny, ktoré v priebehu času nastanú.

Definované po prvýkrát: klinické zdravie parodontu

Diferenciácia: zdravie parodontu na intaktné vs. redukované periodontium

Periodontálny pacient zostáva doživotne periodontálnym pacientom

Ak je stav „klinické zdravie parodontu“ diagnostikovaný u pacienta alebo v zube, je dôležité sledovať diferenciáciu tejto diagnózy vzhľadom na konkrétnu anamnézu: Periodontitída je chronické ochorenie, ktoré je možné úspešne zvládnuť adekvátnou liečbou, aby sa mohli zuby dlhodobo uchovať. Zatiaľ čo pacient s gingivitídou môže znovu získať stav dokonalého zdravia, pacient s paradentózou zostáva celý život pacientom s paradentózou, ktorý si vyžaduje udržiavaciu liečbu, aby sa zabránilo opakovaniu choroby [11]. Aj u pacienta, u ktorého sa dosiahla stabilná situácia - ktorá sa podľa tejto klasifikácie má klasifikovať ako „klinické zdravie parodontu v redukovanom parodonte“ - existuje trvale vyššie riziko obnovenej progresie ochorenia ako u osoby bez predchádzajúceho ochorenia parodontu alebo v prípade zápalu ďasien.

Pre komunikáciu s pacientom je potrebné pozitívne hodnotiť, že v zmysle konceptu salutogenézy možno úspešnú liečbu opäť charakterizovať ako zdravotný stav [3]. Zmenený rizikový profil v dôsledku predchádzajúcej choroby však musí byť v informáciách o pacientovi stále zohľadnený. Pokiaľ terapeutické hodnoty sondovaného krvácania u parodontálneho pacienta nie sú pod prahovou hodnotou 10%, ale došlo k významnému zníženiu BoP-pozitívnych miest, potom sa už nepoužíva parodontálna stabilita, ale iba remisia ako výraz čiastočnej kontroly ochorenia [5].

Plakmi vyvolaná gingivitída

Prečo index BoP pre diagnostiku?

Skúšobný tlak zodpovedajúci záťaži s hmotnosťou ≥ 25 g vedie k falošne pozitívnym výsledkom [23,28]; preto sa odporúča kalibrácia skúšajúceho alebo použitie tlakom kalibrovaných sond.

Pri interpretácii hodnôt BoP je potrebné vziať do úvahy, že krvácavá reakcia po dôkladnom vyšetrení závisí od rôznych faktorov súvisiacich s pacientom: Krvavá reakcia pri vzniku zápalu ďasien je znížená fajčením [41]. Lieky s antikoagulanciami naopak zvyšujú krvácavú reakciu [43]. Na vyhodnotenie prípadu a na odhad prevalencie parodontálnych chorôb sa ukázalo, že presnejších výsledkov sa dosahuje vyšetrením celého chrupu ako vyšetrením jednotlivých indexových zubov, najmä pri diagnostike paradentózy [33,46,47]. Táto metóda by sa preto mala dôsledne používať aj na diagnostiku zápalu ďasien.

Analogicky k opisu stavu klinického zdravia parodontu sa opäť rozlišuje medzi diagnózou špecifickou pre dané miesto alebo zub („miesto zápalu ďasien“) a diagnózou na úrovni pacienta („prípad zápalu ďasien“, [49]). Pacient má lokalizovanú gingivitídu, ak je pozitívny výsledok krvácania (BoP +) zaznamenaný na viac ako 10 a najviac na 30% meraných bodov; Generalizovaná gingivitída je prítomná vo viac ako 30% bodov pozitívnych na BoP. Hĺbky snímania môžu byť všeobecne maximálne 3 mm (tab. 1a). Rovnako ako v klinickom zdraví parodontu sa rozlišuje medzi gingivitídou pri intaktnom a redukovanom parodonte (tab. 1b, c).

Súčasná klasifikácia poskytuje veľmi diferencovaný popis diagnóz parodontu: U pacienta s parodontálnym zdravím sa môže najskôr vyvinúť zápal ďasien na intaktnom parodonte, ktorý je úplne reverzibilný. Na základe tohto zápalu ďasien sa môže vyvinúť paradentóza so stratou pripútanosti. Potom sa z periodontálne zdravého pacienta stal „pacient s paradentózou“ prostredníctvom medzistupne „pacient s gingivitídou“. V závislosti od úspechu alebo neúspechu parodontálnej liečby dosahuje tento parodontálny pacient stav periodontálneho zdravia (= stabilný prípad) alebo stav s oblasťami zápalu ďasien (= „gingivitída so zníženým parodontom“) alebo zostáva pacientom s parodontom (= nestabilný prípad s opakujúcimi sa záchvatmi) [12].

Gingivitída bez plakov

Rovnako ako v klasifikácii z roku 1999 [21], plakmi indukovaná gingivitída je v kontraste s mnohými veľmi heterogénnymi klinickými obrazmi, na ktorých možno pozorovať zmeny ďasien bez indukcie biofilmu [22]. Hlavné zmeny možno vidieť v prispôsobení nomenklatúry diagnostickým kódom ICD (= International Statistical Classification of Diseases and related Health Problem). Klinický význam tu zhrnutých klinických obrázkov je založený na skutočnosti, že existuje množstvo závažných patológií, ktoré sa často spozorujú najskôr prostredníctvom orálnych príznakov a zubný tím by ich nemal prehliadnuť. Pre podrobnejšie informácie je potrebné v tejto súvislosti odkázať na príslušnú literatúru (prehľad napr. V Holmstrup et al. [22]).

Parodontálne ochorenie

Parodontitída je definovaná ako ochorenie, pri ktorom v dôsledku zápalu spôsobeného mikróbmi a modulovaného faktormi hostiteľa dôjde k strate parodontálneho tkaniva, čo je možné pri sondovaní zaznamenať ako klinická strata úponu (CAL) [46]. Skutočnosť, že periodontálne ochorenie je ochorenie, ktoré sa začína v rôznych vekových skupinách a vykazuje rozdielnu progresiu ochorenia, je už dlho známa. Tieto charakteristiky doteraz slúžili ako základ pre formulovanie rôznych diagnóz: Svetový seminár v klinickej parodoncii v roku 1989 zoskupený do predpubertálnej, lokalizovanej a generalizovanej juvenilnej, dospelej a rýchlo postupujúcej paradentózy [10]. V dokumente o európskom konsenze z roku 1993 sa uvádza zjednodušenie skorého nástupu a paradentózy dospelých [24]. Súčasná klasifikácia bola rozdelená na chronickú a agresívnu periodontitídu, každá v lokalizovanej a generalizovanej forme, na nekrotizujúce periodontálne ochorenia, periodontálne abscesy a periodontálne choroby ako prejavy systémových ochorení [28, 30,31].

V posledných rokoch sa čoraz viac objavujú nedostatky v existujúcej klasifikácii, najmä v dôsledku novších poznatkov o etiológii a patogenéze. Kritizovalo sa, že ovplyvňujúce faktory, ako je vek pacienta, fajčiarske návyky a systémové ochorenia, nie sú zahrnuté v diagnostike, že medzi diagnózami dochádza k prekrývaniu a že medzi jednotlivými klinickými obrazmi nie sú jasné, patobiologicky odôvodnené rozdiely [1].

Systém diferencovanej diagnózy paradentózy

Na charakterizáciu prípadu pacienta ako prípadu paradentózy sú v novej klasifikácii uvedené tri kroky:

  1. identifikácia pacienta s ochorením parodontu,
  2. - určenie konkrétnej formy ochorenia parodontu a -
  3. popis klinického obrazu a faktorov, ktoré ovplyvňujú terapiu, prognózu a možné vplyvy na systémové zdravie [46].

Diagnóza „paradentóza“ sa stanoví, ak dôjde k proximálnej klinickej strate pripevnenia najmenej u 2 susediacich zubov alebo k bukálnej alebo orálnej strate klinického uchytenia ≥ 3 mm so sondovacími hĺbkami ≥ 3 mm. Príčiny, ktoré je potrebné vylúčiť, sú traumatické recesie ďasien, zubný kaz, klinická strata pripojenia distálne k 2. molárom v súvislosti so zadržanými 3. molármi alebo po chirurgickom odstránení 3. molárov, fistuly z endodontálnych lézií cez parodont alebo vertikálne zlomeniny koreňov [40].

Prípady paradentózy sa v súčasnosti delia na diagnózy periodontitída, nekrotizujúca periodontitída a periodontitída ako priamy prejav systémových ochorení na základe patofyziologických kritérií [46]. Diagnóza „agresívna parodontitída“ sa vzdáva z dôvodu, že súčasná definícia je príliš široká, a preto nie je možné zreteľné rozlíšenie od menej progresívnych foriem a že je k dispozícii príliš málo údajov o konkrétnych vlastnostiach pri nástupe a progresii ochorenia a v rôznych geografických regiónoch [ 16].

„Inscenácia a klasifikácia“ ako jadro

Závažnosť ovplyvňuje zložitosť liečby. Zatiaľ čo štádia I a II (počiatočná a stredne ťažká paradentóza) je možné dobre zvládnuť nechirurgickou antiinfekčnou terapiou s adekvátnym vyhovením pacientovi a štruktúrovanou udržiavacou liečbou (UPT), ochorenie v štádiu III (ťažká paradentóza) si zvyčajne vyžaduje viac, často zložitejších, tiež periodontálne chirurgické zákroky. V štádiu IV (pokročilá paradentóza) je nevyhnutná komplexná rehabilitácia z dôvodu existujúcej straty zubov (viac ako 5 zubov) s obmedzenou funkciou žuvania.

Nová klasifikácia špecifikuje nekrotizujúcu periodontitídu (pozri nižšie) a paradentózu ako priamy prejav určitých systémových ochorení ako diferenciálnu diagnózu paradentózy [40]. Posledne uvedené, ako napríklad Downov syndróm a Papillon-Lefèvrov syndróm, by sa mali systematizovať pomocou diagnostických kódov ICD [2].

Akútne parodontálne lézie

Okrem novej systematizácie diagnózy „paradentóza“ sa niekoľko chorôb kombinuje do skupiny takzvaných akútnych paradentóznych lézií. Majú spoločné to, že sú zvyčajne spojené s rýchlo postupujúcou periodontálnou deštrukciou a bolesťou, takže pacienti často chodia na zákroky akútnej liečby.

Pre nekrotizujúce periodontálne ochorenia je klinicky charakteristické výrazné krvácanie z ďasien, nekróza a vredy medzizubných papíl a bolesť. Môže sa tiež vyskytnúť halitóza, tvorba pseudomembrán, regionálna lymfadenopatia a horúčka. V závislosti od stupňa šírenia sa rozlišuje medzi nekrotizujúcou gingivitídou, ktorá je obmedzená na gingiválne štruktúry, nekrotizujúcou parodontitídou s ďalším rýchlym úbytkom kostnej hmoty a nekrotizujúcou stomatitídou, ktorá sa šíri do alveolárnej sliznice a vyznačuje sa exponovanými časťami kostí a sekvestráciou [19]. ]. Nekrotizujúca periodontitída sa klasifikuje ako paradentóza (pozri vyššie). Príčinným faktorom pre všetky nekrotizujúce parodontálne choroby je typický biofilm, v ktorom sa pravidelne vyskytujú spirochéty spolu s ďalšími parodontálnymi patogénnymi druhmi [14]. Ďalšou spoločnou vecou je výrazne znížená imunitná obrana, napríklad v dôsledku infekcie HIV, AIDS (syndróm získanej imunitnej nedostatočnosti) alebo v dôsledku podvýživy alebo extrémnych stresových situácií.

Periodontálne abscesy sa tiež počítajú medzi akútne parodontálne lézie. Jedná sa o lokalizovanú akumuláciu hnisu v periodontálnom vrecku s výrazným rozpadom tkaniva [19], zvyčajne spojenú s veľkými hĺbkami sondovania, pozitívnym indexom BoP a mobilitou zubov. U pacientov s paradentózou môžu abscesy vzniknúť v dôsledku neliečenej paradentózy, ako akútny relaps v takzvaných refraktérnych prípadoch a počas udržiavacej liečby (UPT). Tvorba abscesu počas udržiavacej liečby je častým dôvodom straty zubov [36,44]. Ďalej možno po zubnom zákroku pozorovať abscesy, napríklad po škálovaní v dôsledku vykĺbenia zubného kameňa a konkrementov v hĺbke parodontálneho vrecka alebo v dôsledku neadekvátneho prístrojového vybavenia s koronálnym uzáverom vrecka so zostávajúcim zubným kameňom v hĺbke, po paradentóze, ak dôjde k infekcii v dôsledku nedostatočného uzavretia rany. je vyvolaný zavedeným cudzím materiálom (membrána, náhradný materiál kostí) a v prípade systémovej antibiózy bez sprievodného mechanického subgingiválneho debridementu.

Periodontálne abscesy u pacientov bez paradentózy musia byť odlíšené od diferenciálnej diagnózy: Dôvodom môžu byť postihnuté cudzie telesá (zubná niť, ortodontické pomôcky ako gumičky, sťahovacie nite, zvyšky gumovej hrádze alebo odtlačkového materiálu), iatrogénne perforácie, zlomeniny koreňov alebo kombinované endo-periodické lézie.

Uplatnenie súčasnej klasifikácie v prípade pacienta

V záujme jasnosti by sa nové kritériá mali konečne uplatniť na konkrétny klinický prípad (obr. 1–3). Jedná sa o 25-ročného pacienta, ktorý sa dostavil na odporúčanie od rodinného zubára a hlásil zvyšujúcu sa bolesť pri odhryznutí a zvyšujúci sa opuch ďasien v prednej oblasti dolnej čeľuste, ktorý existoval niekoľko dní. Celková lekárska anamnéza je normálna, pacient je nefajčiar. Intraorálne je jemný opuch vo vestibulárnej oblasti 41/42, mohutné zubné usadeniny lingválne na spodných predných zuboch a vestibulárne na horných stoličkách, hnis vytekajúci zo sulkusov zubov 31 - 43. Niektoré zuby vykazujú patologickú pohyblivosť (42/stupeň III, 41/II, 31/I, 32/I), ak je test tepelnej vitality pozitívny.

Z klinických a rádiologických nálezov možno formulovať nasledujúce diagnózy:

  1. Periodontálny absces v regiónoch 42 a 41 v dôsledku predtým neliečenej paradentózy
  2. Paradentóza (štádium III, generalizované; stupeň C - rýchla progresia)

Stanovenie je založené na klinických a rádiologických parametroch, pretože niekoľko zubov má hĺbku sondy viac ako 6 mm a vertikálny úbytok kostnej hmoty (obr. 2 a 3; pozri tabuľku 2). Pokiaľ ide o známkovanie, neexistujú priame dôkazy o strate pripútanosti o viac ako 2 mm za posledných 5 rokov, pretože nie sú k dispozícii nijaké nálezy z minulosti. Kvocient percenta úbytku kostnej hmoty a veku však na niekoľkých zuboch dosahuje hodnotu viac ako 1,0. Napriek vysokému množstvu prítomného biofilmu periodontálna deštrukcia, ktorá už nastala, značne prevyšuje rozsah, ktorý sa dá očakávať u 25-ročného pacienta. Pacient sa tiež nachádza v štádiu rýchlej progresie ochorenia (pozri Tab. 3).

Na základe týchto diagnóz je možné vykonať plánovanie liečby a prognostické hodnotenie. Parodontálny absces vyžaduje akútnu liečbu pred začatím systematickej parodontálnej liečby. Ochorenie v III. Štádiu (ťažká parodontitída) si okrem mechanickej antiinfekčnej liečby vyžaduje aj zložité, prípadne chirurgické paradentologické zákroky. Predpokladaná rýchla progresia (stupeň C) naznačuje možné problémy počas liečby a zvýšené riziko recidívy a ďalšej straty pripútanosti v budúcnosti. Tieto faktory sa musia brať do úvahy pri poradenstve pre pacientov a pri individualizovanej liečbe, aby sa mohli zvoliť možnosti liečby s najvyšším dôkazom úspešnosti liečby a pre organizáciu udržiavacej liečby.