Nové lieky Apixaban a Pitavastatin PZ - Pharmazeutische Zeitung
Brigitte M. Gensthaler a Sven Siebenand / Rivaroxaban a dabigatran čelia konkurencii. Teraz dostupná účinná látka apixaban rozširuje spektrum nových orálne dostupných antikoagulancií na celkovo tri látky. Druhý nováčik, pitavastatín, je tiež klasický prípravok na me-too. Je dosť pochybné, že môže konkurovať trhákom statínov.
Po operácii náhrady bedrového alebo kolenného kĺbu sú pacienti vystavení vysokému riziku vzniku krvných zrazenín v žilách. To môže byť nebezpečné alebo dokonca smrteľné, ak tromby migrujú do inej časti tela, napríklad do pľúc. Preto je dnes profylaktické podávanie antikoagulancia na klinikách štandardné.
Zatiaľ čo heparín sa zvyčajne podával v minulosti, v súčasnosti sa používajú väčšinou nízkomolekulárne heparíny (LMWH). LMWH, napríklad enoxaparín, sa injikujú subkutánne raz denne. S plánovanou operáciou začnete niekoľko hodín pred zákrokom. Už niekoľko rokov existujú nové antikoagulanciá vo forme tabliet. Tu profylaxia začína vždy po operácii.
Ako tretí v skupine novších orálne biologicky dostupných antikoagulancií prišiel na trh v júni Apixaban (Eliquis®, 2,5 mg filmom obalené tablety, Bristol-Myers Squibb a Pfizer Pharma). Rovnako ako jeho predchodcovia, rivaroxaban a dabigatran, je liek pôvodne schválený iba na profylaxiu venózneho tromboembolizmu (VTE) u dospelých, ktorí plánujú operáciu náhrady bedrového alebo kolenného kĺbu. Apixaban sa neskúmal u pacientov, ktorí podstúpili operáciu zlomeniny bedrového kĺbu.
"width =" 300 "height =" 263 "/>
Zdravé jedlo: Strava na zníženie cholesterolu, ktorú by mali dodržiavať aj pacienti liečení statínmi, vyzerá inak.
Pacient by mal užiť prvú dávku 12 až 24 hodín po operácii, potom jednu 2,5 mg tabletu dvakrát denne. Táto dávka je vždy rovnaká a bez ohľadu na vek, pohlavie, telesnú hmotnosť alebo miernu až stredne ťažkú obličkovú nedostatočnosť. Pacient môže tablety užívať s jedlom alebo bez jedla, pretože absorpcia nezávisí od pH. Odporúčaná doba liečby je 32 až 38 dní po výmene bedrového kĺbu a 10 až 14 dní po operácii náhrady kolenného kĺbu.
Dôležitým cieľom perorálnych antikoagulancií v koagulačnej kaskáde je faktor Xa, ku ktorému sú pripojené rivaroxaban a apixaban. Naopak, dabigatran napáda faktor IIa (trombín).
Apixaban je reverzibilný, priamy a vysoko selektívny inhibítor aktívneho miesta faktora Xa. Znižuje tak štiepenie protrombínu na trombín a následne premenu fibrinogénu na fibrín. V konečnom dôsledku to znižuje riziko tvorby zrazeniny a VTE. Apixaban inhibuje ako voľný faktor Xa, tak aj faktor Xa viazaný v tromboch, ako aj enzým protrombinázu. Nepôsobí priamo na agregáciu krvných doštičiek, ale nepriamo inhibuje agregáciu vyvolanú trombínom.
Nové antikoagulancium bolo v Európe testované na viac ako 8 460 pacientoch s operáciou náhrady bedrového alebo kolenného kĺbu. V štúdiách Advance 2 a 3 relevantných pre schválenie dostávali pacienti dvojito zaslepené buď 2,5 mg apixabanu perorálne dvakrát denne (začínajúcich 12 až 24 hodín po operácii) alebo 40 mg enoxaparínu jedenkrát denne subkutánne (začínajúcich 9 až 15 hodín pred operáciou). Prvá štúdia zahŕňala viac ako 5 400 pacientov, ktorí dostali náhradu bedrového kĺbu. Do druhej štúdie bolo zaradených viac ako 3 000 pacientov s chirurgickým zákrokom na kolene. Účinnosť sa merala počtom pacientov, ktorí utrpeli alebo zomreli na VTE. V obidvoch štúdiách bol nový liek pri prevencii VTE a smrti z akejkoľvek príčiny účinnejší ako enoxaparín. Venózny tromboembolizmus alebo smrť sa vyskytli u 1,4 percenta pacientov po operácii bedrového kĺbu, ktorí dokončili liečbu apixabanom, v porovnaní s 3,9 percentami pacientov užívajúcich enoxaparín. U pacientov s chirurgickým zákrokom na kolene boli počty 15 a 24 percent.
Najobávanejším vedľajším účinkom antikoagulancií je krvácanie. Vyskytli sa u 11,7 verzus 12,6 percenta pacientov po operácii bedrového kĺbu a 6,9 verzus 8,4 percenta pacientov po operácii kolena. Ďalšie časté vedľajšie účinky apixabanu boli anémia, podliatiny a nevoľnosť.
Nové antikoagulancium sa nesmie používať u pacientov s akútnym krvácaním alebo s ochoreniami pečene, ktoré vedú k problémom so zrážaním krvi a so zvýšeným rizikom krvácania (koagulopatie). Opatrnosť sa odporúča u ľudí, ktorí sú vystavení zvýšenému riziku krvácania, napríklad z dôvodu porúch zrážania krvi, trombocytopénie alebo ktorí v minulosti prekonali ischemické cievne mozgové príhody. Na súčasné podávanie nesteroidných protizápalových liekov, ako je kyselina acetylsalicylová, sa treba dívať kriticky.
Mali by sa vziať do úvahy aj farmakokinetické interakcie. Pacienti užívajúci silné inhibítory CYP 3A4 a P-glykoproteín, ako sú azolové fungicídne lieky alebo inhibítory HIV proteázy, ako je ritonavir, by nemali dostávať antikoagulancium, pretože jeho hladiny v krvi môžu stúpať. Znížený antikoagulačný účinok je možný, ak pacient užíva silné induktory CYP 3A4 a P-glykoproteínu, napríklad rifampicín, karbamazepín alebo fenobarbital. Podľa odborných informácií môže ľubovník bodkovaný pôsobiť aj týmto smerom.
Dôležité pre konzultáciu: U všetkých perorálnych antikoagulancií nie je potrebné sledovanie zrážania krvi. Hodnoty INR na to tiež nie sú vhodné. Iba meranie aktivity anti-faktora Xa je zmysluplné; na to existujú komerčné testovacie súpravy. Na apixaban neexistuje antidotum. Zdraví dobrovoľníci v kontrolovaných štúdiách však nezaznamenali žiadne významné vedľajšie účinky, keď krátko užili až 50 mg apixabanu denne.
Predbežné hodnotenie: Falošná inovácia (príprava analógu)
Pitavastatín
Pitavastatín (Livazo ® 1 mg/2 mg a 4 mg filmom obalené tablety, Merckle Recordati) bol ďalší statín, ktorý sa na nemecký trh dostal začiatkom júna. Štrukturálne je nová látka podobná ostatným predstaviteľom tejto triedy. Na rozdiel od simvastatínu a ďalších má cyklopropylovú skupinu. Pitavastatín bol zavedený v Japonsku v roku 2003 a v USA v roku 2010. Rovnako ako ostatné statíny, aj pitavastatín inhibuje enzým HMG-CoA reduktázu, enzým obmedzujúci rýchlosť biosyntézy cholesterolu. To je potom blokované. Výsledkom je zvýšená expresia LDL receptorov v pečeni. To podporuje absorpciu cirkulujúceho LDL z krvi, a tým spôsobuje zníženie koncentrácie celkového cholesterolu a LDL cholesterolu v krvi. Trvalá inhibícia syntézy cholesterolu v pečeni tiež znižuje vylučovanie VLDL do krvi, čo vedie k zníženiu plazmatickej hladiny triglyceridov.
Pitavastatín je schválený na znižovanie vysokej hladiny celkového cholesterolu a LDL cholesterolu u dospelých s primárnou hypercholesterolémiou a kombinovanou dyslipidémiou, keď stravovacie a iné neliečivé opatrenia neposkytujú dostatočnú odpoveď.
V kontrolovaných klinických štúdiách s približne 1 700 pacientmi s primárnou hypercholesterolémiou a zmiešanou dyslipidémiou sa celkový cholesterol a LDL cholesterol trvale znižovali, zatiaľ čo sa zvyšoval HDL cholesterol. Napríklad užívanie 2 mg pitavastatínu znížilo LDL cholesterol o 38 až 39 percent a užívanie 4 mg o 44 až 45 percent. K dispozícii sú aj výsledky dlhodobých štúdií. V štúdii s viac ako 1300 pacientmi, ktorí ukončili dvanásťtýždňovú liečbu statínmi (zníženie LDL cholesterolu o 42 percent, zvýšenie HDL cholesterolu o 6 percent), boli po ďalších 52 týždňoch liečby 4 mg pitavastatínu zaznamenané nasledujúce hodnoty: LDL -Zníženie hladiny cholesterolu o 43 percent, zvýšenie HDL cholesterolu o 14 percent.
Grafika: Wurglics, Frankfurt
Pacienti musia užívať filmom obalené tablety celé a pokiaľ je to možné, vždy v rovnakom dennom čase. Z dôvodu cirkadiánneho rytmu metabolizmu lipidov je večerná liečba statínmi všeobecne efektívnejšia. Okrem liekovej terapie by pacienti mali dodržiavať diétu na zníženie cholesterolu.
Zvyčajná začiatočná dávka je 1 mg jedenkrát denne. Dávka sa potom individuálne upraví v závislosti od terapeutického cieľa a odozvy pacienta. Podľa informácií o výrobku väčšina pacientov vyžaduje dávku 2 mg, maximálna denná dávka sú 4 mg. U starších pacientov a s mierne poškodenou funkciou obličiek nie je potrebná úprava dávky. Dávka 4 mg sa neodporúča u pacientov so závažnou renálnou insuficienciou a miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie pečene. Pitavastatín je kontraindikovaný napríklad u pacientov so závažnou hepatálnou insuficienciou, u pacientov súbežne liečených cyklosporínom, u pacientov s myopatiou a počas tehotenstva, počas dojčenia a u žien v plodnom veku bez spoľahlivej antikoncepcie.
Dve falošné inovácie
V júni prišli na trh v Nemecku dva hotové lieky s novými účinnými látkami. To znamená, že počet nových inovatívnych látok v prvom polroku 2011 stúpol na deväť. V porovnaní s predchádzajúcimi rokmi nebol dobrý výnos. Počet skokových inovácií je tiež malý, v prípade dvoch kandidátov. Dva produkty z júna, apixaban a pitavastatín, po preskúmaní predložených údajov nemohli nič zmeniť. Zatiaľ ich treba hodnotiť ako analógové prípravky alebo fingované inovácie. Pre apixaban je ťažké preukázať v schválených indikáciách ďalšiu výhodu v porovnaní s priamym inhibítorom faktora Xa rivaroxabanom, ktorý je už na trhu, najmä preto, že sa s konkurenciou neuskutočnila žiadna porovnávacia štúdia, ale porovnávala sa s enoxaparínom. S pitavastatínom prichádzam k rovnakému hodnoteniu. Z predložených štúdií nemožno odvodiť žiadne zlepšenie ani ďalší prínos v porovnaní so zavedenými statínmi z nového liečiva znižujúceho lipidy. Obidve látky budú musieť predložiť ďalšie údaje pri hodnotení prínosu podľa AMNOG, aby bolo možné dosiahnuť lepšiu klasifikáciu v schválených indikáciách.
Profesor Dr. Hartmut Morck
Tak ako iné statíny, pitavastatín môže spôsobiť myalgiu, myopatiu a v zriedkavých prípadoch rabdomyolýzu. Lekárnici by preto mali pacientom odporučiť, aby hlásili akékoľvek svalové príznaky, ktoré sa u nich môžu vyskytnúť. Hladiny kreatínkinázy by sa mali merať u každého pacienta so svalovou bolesťou, citlivosťou alebo slabosťou, najmä ak sú príznaky sprevádzané malátnosťou alebo horúčkou.
Po dobu liečby erytromycínom, inými makrolidovými antibiotikami alebo kyselinou fusidovou sa v informácii o lieku odporúča dočasné prerušenie liečby pitavastatínom. Okrem toho majú byť pacienti liečení liekmi, o ktorých je známe, že spôsobujú myopatiu, ako sú fibráty a niacín, liečení pitavastatínom iba opatrne.
Najbežnejším vedľajším účinkom pozorovaným v štúdiách bola myalgia. Často sa vyskytli aj bolesti hlavy a gastrointestinálne ťažkosti, ako napríklad nevoľnosť, hnačky a zápcha.
Predbežné hodnotenie: Falošná inovácia (príprava analógu)