Nové smery v diagnostike a liečbe dny
Dr. Purcărea Florin
Rezidentný kardiológ, Colţea Medical Clinic
Liečba
Ciele liečby
Prvým cieľom je eliminácia kryštálov urátu sodného. Ich zmiznutím zápal kĺbov ustúpi a ochorenie možno považovať za vyliečené. Sérová hladina kyseliny močovej by sa mala udržiavať v normálnych medziach po dobu neurčitú, aby sa zabránilo tvorbe nových kryštálov s opakovaným výskytom choroby (15, 16).
Liečba artritídy je ďalším dôležitým krokom, pretože k nej môže dôjsť kedykoľvek, dokonca aj po začiatku liečby, a môže pretrvávať, pokiaľ sa kryštály v kĺboch nerozpustia. Profylaxia epizód artritídy sa tiež vykonáva protizápalovými liekmi, ktoré znižujú mierny subklinický zápal súvisiaci s prítomnosťou kryštálov urátanu sodného v kĺboch.
Musí sa starostlivo vyhodnotiť príčina dny a ďalšie súvisiace stavy, z ktorých najbežnejší je metabolický syndróm alebo jeho zložky: hypertenzia, dyslipidémia, obezita, intolerancia glukózy a vyžaduje sa ich rozpoznanie a liečba.
Znížená urikémia na elimináciu kryštálov urátu sodného
Hlavným cieľom zníženia urémie je odstránenie kryštálov urátu z kĺbov a iných tkanív. Posledné údaje ukazujú, že pokles urikémie pod 6 mg/dl vedie k zmiznutiu kryštálov urátanu monosodného z kĺbov, ako aj k rýchlemu zmenšeniu dnavých chumáčov (17). Podľa týchto údajov by mala byť hladina kyseliny močovej v sére znížená pod 6 mg/dl a čím rýchlejšie dosiahneme tento cieľ, tým rýchlejšie zmiznú usadeniny s kryštálmi urátu.
Štúdie s pacientmi s dnou staršou ako 10 rokov ukazujú, že v 9 z 10 kĺbov kryštály urátu zmiznú po jednom roku liečby a u ďalších do 18 mesiacov. Neexistuje konsenzus o začatí liečby po prvom záchvate dny. Odporúčania sa pohybovali od včasného podania alebo načasovania liečby až po terapeutický zásah, keď dôjde k závažnému ochoreniu (zvýšený počet záchvatov dny, prítomnosť chronickej artritídy, výskyt tofu, rádiologické lézie alebo obličkové kamene) (18).
stôl 1. Úprava denných dávok alopurinolu podľa funkcie obličiek
Toxicita alopurinolu nie je nezvyčajná a syndrómy precitlivenosti zostávajú vážnym problémom (23). Na popísanie takýchto javov sa nedávno použil syndróm DRESS (vyrážka s eozinofíliou a systémovými príznakmi) (24). Alopurinol sa často podieľa na Stevens-Johnsonovom syndróme. Azatiopyrín je metabolit xantínoxidázy, takže alopurinol interferuje s metabolizmom tohto liečiva a pri súčasnom podávaní zvyšuje jeho sérovú koncentráciu, čo vedie k toxicite.
urikáza
Je to enzým prítomný vo väčšine cicavcov, s výnimkou ľudí a primátov, ktorý degraduje kyselinu močovú na alantoín, ktorý je vysoko rozpustný a ľahko sa vylučuje. U ľudí je urikáza užitočná pri prevencii a liečbe syndrómu lýzy tumoru a po 4 hodinách podávania znižuje hladiny kyseliny močovej o 0,78 mg/dl. Rasburikáza, rekombinantná urikáza, sa úspešne používa v závažných prípadoch dny (31). Podáva sa v jednej mesačnej dávke kvôli rozvoju tolerancie k opakovanému podávaniu.
Iné lieky
Losartan aj chlórfibrát majú mierny a prechodný účinok na znižovanie hladiny kyseliny močovej v sére a môžu sa použiť ako pomocné látky pri liečbe dny, čo môže tiež prospieť ich hypotenzným účinkom a účinkom znižujúcim hladinu lipidov.
NSAID
Všetky NSAID hodnotené na liečbu záchvatov dny boli účinné. Výber typu NSAID zostáva osobnou voľbou. Ak neexistujú žiadne kontraindikácie, odporúča sa používať maximálne dávky. Indometacín sa považuje za účinný prostriedok na liečbu dny. Nedávno boli zavedené selektívne inhibítory COX 2 a v randomizovanej štúdii sa ukázalo, že 120 mg etorikoxibu 1 cp/deň je rovnako účinné ako indometacín 50 mg 3-krát denne. Ďalšia nedávna štúdia ukazuje, že 500 mg naproxénu dvakrát denne je rovnako účinný ako prednizón 35 mg/deň (32, 33). Gastrointestinálne, kardiovaskulárne a renálne nepriaznivé účinky sú hlavnými faktormi obmedzujúcimi použitie NSAID pri dnavej artritíde.
Glukokortikoidy
Krátka kúra 30 - 40 mg prednizónu po dobu 2 - 4 dní sa ukázala ako účinná pri liečbe dny. Ako je uvedené vyššie, prednison 35 mg/deň je rovnako účinný ako 500 mg naproxénu dvakrát denne (33). Po krátkych kmeňoch glukokortikoidov môže nasledovať opakovanie záchvatov dny. Tomu sa dá zabrániť profylaktickým súčasným podávaním kolchicínu 0,5 - 1,5 mg/deň. Intraartikulárne podávanie nízkych dávok glukokortikoidov je rovnako účinné a minimalizuje systémové účinky, pričom je bezpečné, ak dôjde k vylúčeniu infekcie.
kolchicín
Má starú tradíciu v liečbe dny. Kolchicínová odpoveď sa používala ako pomôcka pri diagnostike dny. Mnoho štúdií preukázalo zvýšenú toxicitu kolchicínu, ale použité dávky boli vysoké. Veľká, nedávno publikovaná multicentrická randomizovaná štúdia, ktorá zahŕňala pacientov s dnou bez poškodenia funkcie obličiek, preukázala rovnakú účinnosť pri záchvatoch dny 1,8 mg kolchicínu (1,2 mg potom 0,6 mg za hodinu). v porovnaní s 4,8 mg kolchicínu (1,2 mg nasledovaných 0,6 mg každú hodinu počas 6 hodín) (34). Pokyny EULAR odporúčajú na prevenciu záchvatov dny nízke dávky kolchicínu (maximálne 0,5 mg 3-krát denne). Toxicita kolchicínu zostáva problémom. Okrem akútnych gastrointestinálnych vedľajších účinkov sa u starších ľudí po dlhom období liečby vyskytujú myelotoxicita a myotoxicita. U starších ľudí sa má dávka znížiť na 0,5 mg kolchicínu x 2/deň a v prípade poškodenia obličiek alebo hepatotoxicity sa má znížiť na 1 cp/deň (0,5 mg/deň).
Prevalencia dny sa vo väčšine krajín za posledné desaťročia zvýšila a tento nárast vo vyspelých krajinách súvisel so zmenami životného štýlu a opustením tradičnej stravy. Hyperurikémia a dna sú spojené s metabolickým syndrómom a hyperurikémia sa považuje za charakteristický znak (35). Po diagnostikovaní dny by malo nasledovať dôkladné vyhodnotenie prvkov metabolického syndrómu: hypertenzia, inzulínová rezistencia, dyslipidémia, abdominálna obezita. Na posilnenie tejto myšlienky nedávne publikácie ukazujú, že dna je nezávislý kardiovaskulárny rizikový faktor, ktorý zvyšuje riziko infarktu myokardu (36, 37). U pacientov s dyslipidémiou nízkokalorická diéta nielenže znižuje hladinu lipidov v sére, ale aj hladinu kyseliny močovej zvýšením vylučovania urátov obličkami. Zmena životného štýlu má teda dôležitý vplyv na chorobu a odporúča zníženie spotreby potravín bohatých na puríny a alkohol.
Bibliografia.