OBEZITA. v anestézii a na intenzívnej medicíne
1 Obezita Obezita v anestézii a na intenzívnej medicíne Herten, Dr. Karen M. Kämpf Nemocnica sv. Alžbety Herten ggmbh Im Schloßpark 12, Herten 1 1
2 Nová globálna epidémia 2
3 Ochorenie z obezity s rastúcou prevalenciou Počet obéznych ľudí v USA sa za posledných 20 rokov zdvojnásobil. Nemecko: Priemerná hmotnosť žien sa za posledné 4 roky zvýšila o 0,6 kg a mužov o 1,0 kg. Percento komplikácií spojených s obezitou 2 -8% v oblasti verejného zdravotníctva (rádovo rovnako ako rakovina) Frekvencia obezity v chirurgicko-operatívnej oblasti 25,5-33% Frekvencia chorobnej obezity 2,2-4% pacientov s traumou 14,7-26% obéznych 3
4 Celkové náklady na obezitu v Nemecku 0,2% hrubého domáceho produktu (2009:
577,10 miliárd eur) USA: 1,2% Čína: 2,1% USA: Nadváha zaťažuje štátnu pokladnicu v podobnom rozsahu ako chudoba (predtým zameraná len na nikotín + alkohol). Obézni ľudia a fajčiari sú pre zdravotný systém menšou záťažou ako štíhli nefajčiari. Nesmie sa stratiť myšlienka prevencie (treba zabrániť utrpeniu a smrti ľudí, Luc Bonneux) 4
5 Definícia obezity BMI (index telesnej hmotnosti = hmotnosť v kg/výška vm 2) BMI hmotnostný stav 40 patologická nadváha (lepší by bol pomer bokov a pásov) Výsledok pozitívnej energetickej bilancie 5
6 Klasifikácia obezity a súvisiace zdravotné riziká BMI podľa WHO zdravotné riziko normálne 18,5-24,9 priemerná nadváha 25-29,9 zvýšená morbídna obezita I 30-34,9 stredná morbídna obezita II 35-39,9 ťažká morbídna obezita III> 40 veľmi ťažké 6
7 Definícia jednoduchá: Nadmerná akumulácia telesného tuku, ktorá dosiahla hladinu škodlivú pre zdravie. Príčiny: podvýživa, nedostatok pohybu, genetická predispozícia, ochorenie endokrinných orgánov, tehotenstvo, chirurgické zákroky v oblasti hypotalamu, poruchy stravovania, faktory životného štýlu ako stres, nútená alebo zámerná abstinencia od nikotínu, druh a rozsah sociálnych vzťahov (obézni členovia rodiny, priatelia, známi) 7
8 Podľa Národného inštitútu zdravia je obezita na celom svete uznávaná ako chronické ochorenie od roku 1985. V roku 1997 WHO vyhlásila obezitu za GLOBÁLNU EPIDÉMU 8
9 66% nemeckých mužov má nadváhu 51% nemeckých žien má nadváhu každý piaty občan Nemecka má BMI> 30 kg/m 2 v Nemecku: ľudia> 200 kg USA: BMI> 50 kg/m 2 sa zvýšil o 950% 9
Nárast obezity v rôznych triedach BMI od roku 1987 v USA
11 Historické aspekty Od nepamäti existujú dôkazy, že obezita je problém, ktorý formoval históriu a vývoj Homo sapiens. Ilustrujú to rôzne sochy: v. Chr BC Pred Kr. Ako kontrast: 400 pred Kr BC Venuša von Willensdorf Venuša von Lespugue Afrodita von Knidos 11
Sprievodné ochorenia s obezitou zvýšená arteriálna hypertenzia ICHS, srdcové zlyhanie diabetes mellitus poruchy metabolizmu lipidov apoplexia zhubné choroby poruchy dýchania spánkové apnoe syndróm úmrtnosť 13
14 Orgánové zmeny v obezite Kardiovaskulárne účinky: distribúcia tukov (obzvlášť zle v oblasti brucha) Nadváha - najbežnejšia príčina sekundárnej hypertenzie BMI 30 vedie k: zdvojnásobeniu rizika hypertenzie, tj. Prírastok hmotnosti o 10 kg zvyšuje diastolickú hodnotu RR o 2,3 mmHg a systolickú RR -Hodnota o 3 mmHg sa zvyšuje riziko CHD o 12%, riziko apoplexie sa zvyšuje o 24%, hypertrofia dýchacích ciest je 16-násobne zvýšená, BMI sa zvyšuje medzi 14-násobne
15 Sympatický tón zvyšuje srdcový výdaj + zvyšuje srdcovú frekvenciu zvýšená aktivita renín-angiotenzínového systému Ľudia s nadváhou vyžadujú zvýšený srdcový výdaj pri akejkoľvek námahe Srdcový stres je vyšší ako u štíhlych ľudí Riziko zvýšenia CAD, zvýšenia objemu plazmy Premedikácia: Problém s hodnotením záťaže (zlá tolerancia záťaže); užitočná dobutamínová stresová echokardiografia 15
16 Indikácia pre invazívne monitorovanie, napr. čl. Hypoxémia (OSAS) je oveľa častejšia, to znamená, že sa zvyšuje tonus sympatiku, častejšia náhla srdcová smrť 16
17 Diabetes mellitus BMI pozitívne koreluje s Nü-BG 95% DM II koreluje s obezitou (najmä s hromadením tuku v brušnej dutine). Dôsledne upravujte perioperačnú hladinu BG tak, aby bola rýchlosť infekcií rany a nízka ischémia udržiavaná na nízkej úrovni CAVE: Podávanie dexametazónu na antiemetickú profylaxiu 17
18 Koagulácia Obezita zdvojnásobila riziko venóznej tromboembólie zvýšená koncentrácia fibrinogénu + inhibítor aktivátora plazminogénu-1 znížená koncentrácia antitrombínu-III + znížená fibrinolýza Pozor predĺžené trvanie imobilizácie Tromboembolizmus sa často zhoduje s ukončením profylaxie tromboembolizmu lepšie: predĺžte Štandardné intervaly 18
19 Metabolický syndróm Dysfunkcia orgánov spôsobená akumuláciou viscerálneho tuku Inzulínová rezistencia Nízky HDL Prozápalový stav vedie k horším pooperačným výsledkom 19
20 Farmakokinetika Farmakokinetika zmenená Nezmenený príjem Zmenený: 1. Distribúcia v tkanivách 2. Distribučný objem 3. Regionálny prietok krvi (prietok krvi na gram tuku je u obéznych ľudí znížený) 4. Väzba na bielkoviny 5. Znížená funkcia pečene 6. Znížená funkcia obličiek 7. Zvýšená koncentrácia tukov 20
21 Pľúcne účinky obezity Okysličovanie + vetranie ovplyvňuje takmer všetkých chorých s nadváhou vykazujú abnormálne hodnoty pľúcnych funkcií + BGA nízke poddajnosti v dôsledku zhutnenia hrudnej steny tukového tkaniva (v mnohých prípadoch v dôsledku hrudnej kyfózy): 1. Zvýšená práca dýchania 2. Zvýšená spotreba O 2 3. CO 2 -Výroba sa zvýšila 21
22 FRC (súčet exp. Rezervného objemu + zvyškový objem RV), znížený zvýšeným intraabdominálnym tlakom, celkový vzorec reštriktívneho ochorenia pľúc u ľudí s morbídnou nadváhou FRC + expiračný rezervný objem (ERC) znížený RV + CV (uzatvárací objem) normálny, t.j. malých dýchacích ciest vo výdychu to vedie k obštrukcii výdechového toku + k vnútornému PEEP. U morbídne obéznych sú prílivové objemy malé vo vzťahu k telesnej hmotnosti (horné časti ventilácie, spodné časti perfúzie) 22
23 Poruchy pomeru ventilácie a perfúzie Arteriálna hypoxémia Obzvlášť problematické pri COLD + obezite Tvorba atelektázy Retencia CO 2 Hypoxémia navyše 60-90% obéznych pacientov vykazuje OSAS Pľúca nerastú s hmotnosťou, preto VT po ideálnej hmotnosti 23
24 Ideálna hmotnosť: Ženy: Muži: x (výška cm-152,4) 45,5 + 0,91x (výška cm-152,4), t. J. Muž so 180 cm ideálnou hmotnosťou: 75,1 kg alebo IBW: 22 * m 2 24
25 ANESTETICKÉ VETRANIE Pozor: Poškodenie pľúc spojené s ventilátorom VALI (Poranenie pľúc spojené s ventilátorom) Dôležité: Dychový objem podľa ideálnej hmotnosti (dychový objem približne 8 ml/kg IBW) napr. B. Sumo zápasník: 180 cm a 200 kg; BMI 62 kg/m 2 nesprávne: správne: prílivový objem 1,6 l prílivový objem 8 ml/kg, t. J. IBW 75 kg približne 600 ml 25
26 Režim ventilácie je pravdepodobne PCV lepší ako CMV, ale najneskôr pri intraoperačnej hypoxémii prepnite do režimu s riadeným tlakom 26
27 PEEP na prevenciu alveolárneho kolapsu -> PEEP o 10 cmH 2 O na predkysličenie (diskusia o koncentrácii FiO 2) Zlepšenie okysličenia intraoperačne spojené s náborom alveol PEEP má individuálne odlišné účinky na: 1. Mechaniku dýchania 2. Výmenu pľúcnych plynov 3. Hemodynamiku 27
PEEP PEEP by sa mal titrovať, t. J. Takzvaná titračná technika a hladina PEEP 15 ± 1 H 2 O má najpriaznivejšie účinky z hľadiska zlepšenia náborových manévrov FRC P cm H 2 O na sekundu (najmä pri laproskopických zásahoch) 28
29 FiO 2 Pozor na príliš vysoké hodnoty FiO 2 Riziko resorpcie atelektáza sa výrazne zvýšila (FiO 2 najúčinnejšia u ľudí s normálnou hmotnosťou o 0,6) Problémom hypoxémie pri obezite je zväčšený intrapulmonálny pravo-ľavý skrat v dôsledku atelektázy Primárne protiopatrenia: 1 Zvýšenie priemerného tlaku v dýchacích cestách 2. PEEP 3. Náborové manévre 4. Pozičné opatrenia Zvýšenie FiO 2 môže len mierne prispieť k zlepšeniu okysličenia 29
30 Indukcia anestézie pri obezite Preoxygenácia pomocou FiO 2 1,0 (pretože fáza hypoxémie apnoe je výrazne skrátená) PEEP 10 cm H 2 O 25 OK vysoký (opačná poloha Trendelenburgu) po intubácii náborové manévre, takzvaný manéver vitálnej kapacity (VCM) s tlakom v dýchacích cestách 40 cm H 2 O viac ako 15 sekúnd, dajte si pozor na vedľajšie účinky na obehový systém, v prípade potreby časový limit na 7-8 sekúnd Presná telesná hmotnosť a veľkosť pre výpočet dychového objemu 30
31 Liečba anestézie Musí sa vykonať skríning na prítomnosť syndrómu obštrukčnej hypoventilácie (OHS) alebo syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe (OSAS). Ak je SaO 2 nižší ako 96%, je potrebné vykonať ďalšiu diagnostiku (X-hrudník, spirometria, BGA, echokardiografia) Typické nálezy a príznaky v systéme OSAS, Lekár musí systematicky hodnotiť premedikáciu: 1. Mužské pohlavie 2. BMI> 25 kg/m 2 3. Obvod krku väčší 41 cm u žien, 43 mužov 4. Chrápanie + pískanie pri spánku 5. Ospalosť 6. Vysoký krvný tlak 7. Vysoký Mallampati - skóre 31
32 Vybavenie Veľké manžety RR Veľkorysé pripevnenie kanyly tepnou Dlhé ihly (vpichovacie ihly: CVC, SPA, PDA) Vyšetrovacie prístroje musia byť zreteľne označené maximálnou zaťažiteľnou hmotnosťou. Dostatok personálu na polohovanie, pomôcky na určovanie polohy, nadrozmerné invalidné vozíky Pančuchy s veľkou trombózou 32
33 Polohovanie Polohovanie plážovej stoličky-> Výhoda Vylepšenie umenia. Okysličenie; Obrátená poloha Trendelenburgu Pozor: nekróza mäkkých tkanív Parestézia Paralýza periférne nervy Rabdomyolýza + akútne zlyhanie obličiek Kľúčové slovo
34 Intubácia K vážnym problémom pri intubácii dochádza v 13-24% prípadov dôležitých pomôcok na dýchacie cesty, napr. Bronchoskop, supraglotické ventilačné pomôcky, v prípade potreby bdelá intubácia Jaskyňa: centrálne rozloženie hmotnosti Plná brada Chýbajúce a výrazné zuby Chrápanie (ventilácia masky je často ťažká) Hrubý krk, jazyk veľký, veľký hrudník, obvod krku> 70 cm 34
35 Obezita + obezita na druhú sa často spájajú s: zvýšeným intraabdominálnym tlakom veľkým objemom žalúdočnej šťavy oneskoreným vyprázdňovaním žalúdka zvýšeným výskytom gastroezofageálnej refluxnej jaskyne pľúcnou aspiráciou Iniciujte požiadavku od BMI> 30 kg/m 2 ako RSI 35
36 indukcia anestézie: 1. Preoxygenácia 2. Denitroenizácia 3. Šikmá poloha 4. RSI 5. MS po intubácii 6. Blokátory H2, MCP, citrát sodný na premedikáciu 36
37 Extubácia Endotracheálna extubácia u obéznych ľudí nebezpečnejšia ako intubácia so zvyšujúcim sa BMI + dlhšia doba intubácie/ventilácie, riziko komplikácií sa významne zvyšuje pri poklesoch saturácie v dôsledku upchatia dýchacích ciest, negatívny vnútrohrudný alebo intrapleurálny tlak môže viesť k pľúcnemu edému (Müllerov manéver) 37
38 Postup pri extubácii 1. FiO 2 1,0 2. OK vysoký 3. prebudený 4. dostatočne dýchaný 5. neuvoľnený 6. náborový manéver 7. postop až 48 h prerušovaná ventilácia CPAP 38
40 Výhody regionálnej anestézie Minimálna manipulácia s dýchacími cestami Menej kardio-obehovej depresie Vynikajúca pooperačná analgézia, výhody hrudnej epidurálnej anestézie zriedka PONV Kratšie trvanie AWR Menej pobytu v nemocnici Napriek technicky náročnej implementácii sú postupy regionálnej anestézie cennou alternatívou k celkovej anestézii pre ľudí s morbídnou nadváhou. Jaskyňa: komplikácie sa mierne zvýšili 40
41 Anestézia pre deti s nadváhou približne 15% všetkých detí a dospievajúcich v Nemecku má nadváhu 6,3% je obéznych, obzvlášť sú nimi postihnutí dospievajúci vo veku rokov Hlavná príčina nadváhy a obezity u detí a dospievajúcich: nesprávna strava nízka fyzická aktivita základné zdravotné stavy (iba 5% všetkých prípadov je dôvod na nadváhu) 41
42 Anestézia u detí s nadváhou Patofyziologické zmeny sú badateľné najskôr na pľúcnej úrovni, 30% obéznych detí má bronchiálnu astmu spojenú s cvičením, OSAS Zvýšená kardiovaskulárna komorbidita v dôsledku skorých arteriosklerotických zmien už v školskom veku, zvýšený výskyt umenia. Hypertenzia, DM IIb často predoperačná diagnostika gastroezofageálneho refluxu u obéznych detí závisí od anamnézy, fyzickej námahy a chirurgického zákroku (ako u detí s normálnou hmotnosťou) 42
43 Anestézia u detí s nadváhou na hypnózu a analgéziu, osvedčená dobre kontrolovaná medikácia (neuromonitorovanie je výhodné na kontrolu hĺbky anestézie) Obézne deti a dospievajúci sú predoperačne predisponovaní k rôznym príhodám: 1. Dýchacie komplikácie 2. Ťažké vetranie maskou 3. Ťažká intubácia 4. Sýtosť klesá 43
44 Zvýšená predispozícia u detí z rodín s: 1. nízkym sociálnym postavením 2. deťmi migračného pôvodu 3. deťmi obéznych matiek 44
45 Pooperačná mechanická ventilácia U obéznych ľudí (bez už existujúcich ochorení dýchacích ciest) sa môže vyvinúť respiračné zlyhanie typu III podľa tvorby aelektázy dreva (v dôsledku zníženého FRC + abnormálnej mechaniky brušnej steny). Typ III sa môže zmeniť na typ I (hypoxemické respiračné zlyhanie) alebo typ II (hypoventilačné respiračné zlyhanie) 45
46 Pooperačná mechanická ventilácia (zásady liečby) Respiračné zlyhanie typu I: nízka práca dýchania, stabilizácia pacientov s malými objemmi etidu (permisívna hyperkapnia), optimálny PEEP (pľúcna výmena plynov, mechanika dýchania, hemodynamika) Opatrenia na zníženie pľúcneho edému s optimálnym srdcovým výdajom + dobrý transport O 2 46
47 Pooperačná mechanická ventilácia Respiračné zlyhanie typu II: vyhnúť sa hypoventilácii bronchodilatanciá vnútorný PEEP limit respiračného zlyhania typu III: polohovacia terapia klepanie masáž hrudnej ventilácie v 45 OK vysoko účinná úľava od bolesti odtok ascitu Náborové manévre Vyvarovanie sa hyperhydratácie 47
48 Pooperačná mechanická ventilácia Najbežnejším dôvodom pooperačného respiračného zlyhania pri obezite per magna je respiračné zlyhanie typu III Štúdia siete ARDS (po nastavení dýchania): dychový objem 6ml/kg IBW! Režim ventilácie BIPAP plató tlak 49 OBEZITA PARADOXÓN Napriek predchádzajúcim ochoreniam s obezitou na jednu magnu existujú súčasné vedecké štúdie, ktoré poukazujú na ochranné účinky u kriticky chorých pacientov s obezitou na jednu magnu s dlhými pobytmi na jednotke intenzívnej starostlivosti patologicky obézni ľudia nemajú zvýšenú úmrtnosť na jednotke intenzívnej starostlivosti + v nemocnici, ale sú dlhšie. vetrané + mať dlhšie pobyty na JIS Dôvod: zvýšená energetická rezerva (katabolizmus v počiatočnej fáze je lepšie tolerovaný) 49
50 3 hypotézy: 1. Interleukín 10 (protizápalový cytokinín) vedie k inhibícii prozápalových cytokinínov (TNF, IL6, IL8), má priaznivý účinok na zápalové reakcie 2. Vysoká hladina lipidov + cholesterolu inhibuje a vedie k reakcii v akútnej fáze väzbou a neutralizáciou endotoxínov na druhej strane na stimuláciu syntézy steroidov 3. Statíny sa užívajú častejšie 50
Anestetiká Dávka kontinuálnej infúzie: Dávka liečiva na udržanie sa volí v závislosti od jeho klírensu. Udržiavacia dávka pre obéznych pacientov: so rovnakým alebo zníženým klírensom v porovnaní s neobéznymi pacientmi: Dávka sa počíta podľa ideálnej telesnej hmotnosti so zvýšeným klírensom v porovnaní s neobéznymi pacientmi Pacienti: dávka sa počíta na základe celkovej telesnej hmotnosti 51
52 Anestetiká Benzodiazepíny: jednotlivé dávky sa dávkujú podľa celkovej telesnej hmotnosti (TKW) kontinuálna infúzia na základe ideálnej telesnej hmotnosti Indukčné hypnotiká: indukčnú dávku tiopentalu + propofolu dávkujte podľa aktuálnej telesnej hmotnosti (pretože citlivosť na barbituráty je pri obezite zvýšená, dávka o niečo nižšia) 52
53 Opioidy: lipofilné látky Počiatočný bolus podľa aktuálnej telesnej hmotnosti v dôsledku vyššej citlivosti obéznych ľudí na sedatívne vlastnosti Znížiť udržiavaciu dávku Špeciálna poloha Remifentanil: špeciálny princíp metabolizmu (štiepenie esterázami na neaktívne metabolity) Dávkovanie po ideálnej telesnej hmotnosti 53
54 Anestetiká Svalové relaxanciá: hydrofilné látky Farmakokinetika nevykazuje žiadne významné rozdiely Dávkovanie však dávka podľa ideálnej telesnej hmotnosti, inak pooperačná reziduálna relaxácia Špeciálna poloha sukcinylcholín: obézni ľudia majú zvýšenú aktivitu dávky pseudocholinesterázy podľa aktuálnej telesnej hmotnosti 54
55 Anestetiká Inhalačné anestetiká: výhody Sevofluran + desfluran sa metabolizuje iba mierne, nehromadí sa v tukovom tkanive a vďaka svojej nízkej rozpustnosti v krvi je ľahko kontrolovateľný MAC dobre kontroluje hĺbku anestézie 55
Bariatrická chirurgia Počet bariatrických operácií sa v priemyselných krajinách zvyšuje v dôsledku rozšírenej prevalencie morbídnej obezity. Perioperačná morbidita a mortalita sa zvyšuje s BMI> 50 kg/m 2. Väčšina bariatrických pacientov má ďalšie komorbidity, ktoré značne sťažujú podávanie anestézie a premedikáciu. treba už brať do úvahy 56
57 Bariatrická chirurgia ¾ všetci bariatrickí pacienti majú OSAS (predoperačné vyšetrenie v spánkovej laboratóriu). Bariatrické chirurgické zákroky sú rozdelené do 3 skupín: 1. Elektrostimulácia žalúdka 2. Reštriktívne postupy 3. Kombinované reštriktívne-malabsorpčné postupy 57
58 Bariatrická chirurgia Najbežnejšia bariatrická chirurgia na celom svete: 1. Nastaviteľný pás žalúdka 2. Roux-Y žalúdočný bypass 3. Žalúdočná resekcia (rukáv žalúdka) kvôli vysokej telesnej hmotnosti a extrémnemu tvaru tela Poškodenie polohy častejšie, dôležité sú protiopatrenia. Odporúča sa kombinácia všeobecnej a epidurálnej anestézie (adekvátna je analgézia, tromboembolické, respiračné a peristaltické komplikácie významne znížené) 58
59 Bariatrická chirurgia, tím skúsený v bariatrickej anestézii, významne znižuje perioperačnú morbiditu extrémne ťažké intubačné podmienky v bariatrickej chirurgii relatívne zriedkavé (1%) časté ťažkosti s intraoperačnou ventiláciou (10%) 59
60 Literatúra: 1. Refresher Course No. 34, April 2008, Norimberg, anesteziologická starostlivosť o pacientov s obezitou per magna 2. Anesteziológ, ventilácia pacientov s obezitou per magna v anestézii a na intenzívnej medicíne 3. AINS 2009, 44 (9):,; Anestézia obezity 60