Odborná informačná lekáreň Algoritmus na úpravu hladiny cukru v krvi GFI Der Medizin Verlag
S vývojom nových tried liekov, ktoré dopĺňajú tie tradičné - metformín, sulfonylmočoviny a inzulín - sa významne rozšírila škála možností liečby cukrovky 2. typu. Vo výsledku však vznikli určité neistoty, ktorá látka je najúčinnejšia kedy a v ktorej kombinácii.
Spôsob života
Dva najdôležitejšie exogénne faktory, ktoré okrem genetickej predispozície zvyšujú riziko cukrovky 2. typu, sú prejedanie sa a prevažne sedavý životný štýl. Chudnutie takmer vždy zlepšuje hladinu glukózy a tiež zlepšuje kardiovaskulárne rizikové faktory. Len veľmi málo pacientov si však dokáže udržať svoju novú váhu. Zmena životného štýlu by však mala byť takmer vždy neoddeliteľnou súčasťou liečby cukrovky.
Perorálne lieky
Metformín: Biguanid znižuje produkciu glukózy v pečeni a znižuje hladinu BG nalačno. Monoterapia zvyčajne znižuje HbA1cin o 1,5%. Vedľajšie účinky väčšinou ovplyvňujú gastrointestinálny trakt. Obávaná laktátová acidóza je veľmi zriedkavá (menej ako jeden prípad zo 100 000 liečených). Hypoglykémia sa zvyčajne nevyskytuje. Na rozdiel od väčšiny antidiabetických liekov zostáva váha stabilná alebo klesá.
Sulfonylmočoviny (SH) znižujú BG podporou sekrécie inzulínu; sú rovnako účinné ako metformín v monoterapii. V prípade najdôležitejšieho vedľajšieho účinku, hypoglykémie, sú závažné prípady (potreba pomoci, kóma, záchvaty) zriedkavé, vyskytujú sa však častejšie u starších ľudí. Málokedy sú zdĺhavé a zároveň životu nebezpečné. Niektoré z novších SH majú nižšie riziko hypoglykémie. Počiatočný prírastok je asi 2 kg. To môže prípadne zvýšiť kardiovaskulárne riziko (zatiaľ nepreukázané).
Glinidy stimulujú sekréciu inzulínu kdekoľvek na receptore sulfonylmočoviny a musia sa podávať častejšie kvôli ich kratšiemu polčasu rozpadu. Nie sú také účinné ako SH, ale prinajmenšom nateglinid má nižšie riziko hypoglykémie ako niektorí zástupcovia SH. Prírastok hmotnosti je podobný.
Inhibítory alfa-glukozidázy spomaľujú trávenie polysacharidov v proximálnom tenkom čreve, čím znižujú postprandiálne hladiny BG bez toho, aby spôsobovali hypoglykémiu. Znižujú HbA1cum o 0,5 až 0,8%. Pretože viac sacharidov sa absorbuje iba v hrubom čreve, je častá zvýšená tvorba plynu a gastrointestinálne príznaky. V štúdii o prevencii cukrovky bolo pozitívne ovplyvnené kardiovaskulárne riziko. Toto sa ešte musí potvrdiť.
Tiazolidíndióny (glitazóny) zvyšujú citlivosť na endogénny a exogénny inzulín vo svaloch, tukoch a pečeni moduláciou PPARy (receptor aktivovaný peroxizómovým proliferátorom γ). Podľa niekoľkých údajov o monoterapii znížili hodnotu HbA1c o 0,5 až 1,4%. Najbežnejšími vedľajšími účinkami sú prírastok hmotnosti a zadržiavanie tekutín. Aterogénny lipidový profil je v. a. priaznivo ovplyvnený pioglitazónom.
Liečba inzulínom
Iba s inzulínom neexistuje maximálna účinná dávka. Na prekonanie inzulínovej rezistencie pri cukrovke typu 2 môžu byť potrebné relatívne veľké množstvá. Inzulín má pozitívny vplyv na triglyceridy a hladinu HDL, ale vedie k priberaniu. Hypoglykémia je menej častá ako pri cukrovke 1. typu. Riziko je možné znížiť analógmi s dlhodobým alebo krátkodobým účinkom v porovnaní s NPH alebo normálnym inzulínom.
Nové možnosti
Agonisty GLP-1 stimulujú sekréciu inzulínu. Exenatid je v USA schválený na kombináciu so sulfonylmočovinami alebo metformínom. Dvakrát denne s.c. Injekčne, hlavne znižuje postprandiálny BG, nespôsobuje hypoglykémiu, ale pomerne často gastrointestinálne vedľajšie účinky a úbytok hmotnosti (2 až 3 kg).
Medzi agonisty amylínu patrí pramlintid, syntetický analóg tohto beta bunkového hormónu. V USA je schválený ako prísada k inzulínovej liečbe. Injekcia s.c. pred jedlom spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka, inhibuje produkciu glukagónu spôsobom závislým od glukózy a predovšetkým znižuje vrcholy glukózy v krvi prostprandiálnym spôsobom. Vedľajšie účinky sú v. a. gastrointestinálne.
Terapeutický algoritmus
Prvým krokom by mala byť zmena životného štýlu, ak máte novo vyvinutý diabetes typu 2. Pretože to samotné zvyčajne nestačí, odporúča sa súčasné podávanie metformínu.
Ak po dvoch až troch mesiacoch zostáva HbA1c na úrovni 7% alebo viac, v druhom kroku sa pridá ďalšia látka, SH, glitazón alebo inzulín.
Pri HbA1c 7% alebo viac sa inzulínová terapia zintenzívni alebo sa k SH alebo glitazónu pridá druhá perorálna alternatíva (s HbA1c pod 8%) alebo inzulín. V prípade zintenzívnenej inzulínovej liečby prandiálnymi rýchlo alebo veľmi rýchlo pôsobiacimi inzulínmi sa má podávanie SH alebo Glinidu prerušiť, pretože nie je viditeľná žiadna synergia. Posledným stupňom je intenzívna inzulínová terapia plus metformín.
Pramlintid, exenatid, inhibítory alfa-glukozidázy a glinidy nie sú zahrnuté v tomto algoritme, pretože sú buď menej účinné, drahé alebo im chýbajú dostatočné klinické údaje. Môžu však byť indikované u určitých pacientov. (EH)