Odolná diagnostika, hodnotenie a liečba vysokého krvného tlaku Vedecká expozícia a
Bonita Falkner, MD, FAHA; Robert M. Carey, MD, MACP, FAHA
Hodnotenia vykonané na základe pozorovaní umožnili identifikovať demografické charakteristiky a životný štýl spojený s rezistentnou hypertenziou a úloha sekundárnych príčin hypertenzie pri podpore rezistencie na liečbu je dobre zdokumentovaná. Niekoľko metód liečby rezistencie však chýba. Obmedzené boli najmä pokusy o objasnenie možných genetických príčin rezistentnej hypertenzie.
Je nevyhnutné rozšíriť pochopenie príčin rezistentnej hypertenzie, čo umožňuje účinnejšie metódy prevencie a/alebo liečby na zlepšenie dlhodobého zvládania tohto stavu.
(Hypertension. 2008; 51: 1403-1419)
Rezistentná hypertenzia je vysoký krvný tlak, ktorý zostáva nad cieľom stanoveným vysokým krvným tlakom napriek súčasnému použitiu troch antihypertenzív rôznych tried.
V ideálnom prípade by jeden z 3 liekov mal byť diuretikum a všetky by mali byť predpisované v optimálnych dávkach. Aj keď je to z hľadiska počtu potrebných liekov svojvoľné, definuje sa rezistentná hypertenzia s cieľom identifikovať pacientov, ktorí sú vystavení zvýšenému riziku hypertenzie, a/alebo pacientov, pre ktorých môže byť diagnóza prospešná z dôvodu trvalo vysokých hladín krvného tlaku. a terapeutické poradenstvo. Preto rezistentná hypertenzia zahŕňa pacientov, ktorých krvný tlak je kontrolovaný použitím viac ako 3 liekov. To znamená, že pacienti, ktorých krvný tlak je regulovaný 4 alebo viac liekmi, by sa mali považovať za rezistentných na liečbu.
Prevalencia rezistentnej hypertenzie nie je známa. Štúdie však naznačujú, že to nie je nezvyčajné. Nedávna analýza vykonaná Národným prieskumom zdravia a výživy (NHANES) ukazuje, že z účastníkov liečených na vysoký krvný tlak malo iba 53% kontrolu vo veku 75 rokov) mali ideálny krvný tlak.
Medzi vysoko rizikovými populáciami a najmä s použitím ideálneho štandardu krvného tlaku odporúčaného v siedmej správe Spoločnej národnej komisie pre prevenciu, detekciu, hodnotenie a liečbu hypertenzie (JNC 7) pre pacientov s cukrovkou alebo chronickým ochorením obličiek (BRC). ), percento nekontrolovaných pacientov je ešte vyššie. Z účastníkov NHANES s chronickým ochorením obličiek bolo iba 37% kontrolovaných na 33 000): 47% žien, 35% afroameričanov, 19% hispáncov a 36% s cukrovkou.
Počas liečby ALLHAT, asi po 5 rokoch sledovania, nebolo možné udržať pod kontrolou 34% účastníkov priemerne na 2 liekoch. Na konci štúdie bolo 27% účastníkov podaných 3 alebo viac liekov. Celkovo bolo 49% účastníkov ALLHATu kontrolovaných na 1 alebo 2 liekoch, čo znamená, že približne 50% účastníkov by potrebovalo 3 alebo viac liekov na krvný tlak.
Toto percento však môže podceniť stupeň rezistencie na liečbu v porovnaní s bežnou hypertenznou populáciou, zatiaľ čo pacienti s hypertenziou v anamnéze sa ťažko liečia (ktorí na dosiahnutie krvného tlaku 75 potrebujú viac ako 2 lieky). rokov). ALLHAT preukázal podobné ťažkosti pri kontrole systolického krvného tlaku, pri ktorých bolo iba 67% účastníkov so systolickým krvným tlakom znížených na 30 kg/m) (tabuľka 1).
Pokiaľ ide o kontrolu diastolického krvného tlaku, najsilnejším negatívnym prediktorom bola obezita, pričom krvný tlak bol kontrolovaný asi o tretinu menej v porovnaní so slabými účastníkmi (BMI 180/110 mm Hg). Klinicky dôležité, v tejto štúdii a ďalších, ktoré sa zaoberali vysokou prevalenciou primárneho hyperaldosteronizmu, boli hladiny draslíka v sére zriedka nízke u pacientov s potvrdeným primárnym hyperaldosteronizmom, čo naznačuje, že hypokaliémia je neskorým prejavom tohto stavu, ktorému predchádza hypertenzia.
Primárny aldosterón sa bežne vyskytuje u pacientov s rezistentnou hypertenziou s prevalenciou približne 20%. Pri hodnotení pacientov, ktorí sa prezentovali na klinike špecializovanej na hypertenziu, vedci z Alabamskej univerzity zistili, že 18 z 88 alebo 20% pacientov s rezistentnou hypertenziou vyhodnotených za sebou bolo diagnostikovaných primárnym aldosteronizmom potlačená aktivita renínu a vysoká hladina aldosterónu v vylučovaní močom do 24 hodín v prípade vysokého príjmu sodíka stravou.
Prevalencia primárneho aldosterónu bola podobná u afroamerických a bielych pacientov. V štúdii v Seattli vo Washingtone bol primárny aldosteronizmus diagnostikovaný u 17% pacientov s rezistentnou hypertenziou. Podobne vyšetrovatelia v nórskom Osle hlásili potvrdenie primárneho aldosteronizmu u 23% pacientov s rezistentnou hypertenziou.
Rovnako ako v prípade hypertenznej populácie nebol identifikovaný stimul pre nadbytok aldosterónu u pacientov s rezistentnou hypertenziou. Generalizovaná aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón bola opísaná pri obezite, zatiaľ čo iné štúdie naznačujú, že adipocyty môžu uvoľňovať sekréty aldosterónu, ktoré stimulujú uvoľňovanie aldosterónu nezávislého od angiotenzínu II.
Predbežné výsledky navyše spájajú prebytok aldosterónu so spánkovým apnoe u pacientov s rezistentnou hypertenziou. Aj keď sa príčina-následok nepotvrdili, tieto štúdie naznačujú, že zvýšený výskyt primárneho aldosterónu môže súvisieť so zvýšeným výskytom obezity.
feochromocytóm
Feochromocytóm je malá, ale dôležitá sekundárna príčina rezistentnej hypertenzie. Prevalencia feochromocytómu je medzi 0,1% a 0,6% hypertonikov v bežnej ambulantnej populácii. Presná prevalencia feochromocytómu ako príčiny rezistentnej hypertenzie nie je známa, ale literatúra oplýva zhubnými kazuistikami a hypertenzia je ťažko kontrolovateľná sekundárne k feochromocytómu. Aj keď je klinický obraz feochromocytómu veľmi variabilný, približne 95% pacientov má hypertenziu a 50% má rezistentnú hypertenziu.
Pre feochromocytóm je navyše charakteristická vysoká variabilita krvného tlaku, ktorá je ďalším nezávislým rizikovým faktorom pri vysokom krvnom tlaku pri kardiovaskulárnej morbidite a mortalite. Vzhľad trvalého zvyšovania a stupeň variability krvného tlaku súvisia s úrovňou sekrécie norepinefrínu v nádore.
Napriek zlepšeným diagnostickým technikám, ktoré môžu znížiť čas skutočnej identifikácie feochromocytómu u hypertonika, zostáva medzi počiatočnými a konečnými diagnostickými príznakmi priemerne 3 roky. Mnoho prípadov feochromocytómu sa stratilo podľa pitevných štúdií, v ktorých nádory prispeli k úmrtiu 55% a nebolo podozrenie na ne v 75% prípadov.
Diagnóza feochromocytómu by sa mala liečiť u hypertonika v kombinácii s bolesťami hlavy, palpitáciami, potením a zvyčajne sa vyskytuje epizodicky s diagnostickou špecificitou 90%. Najlepším skríningovým testom na feochromocytóm sú metanefríny neobsahujúce plazmu (normetanefrín a metanefríny), ktoré majú citlivosť 99% a špecificitu 89%.
Cushingov syndróm
Vysoký krvný tlak je prítomný u 70% - 90% pacientov s Cushingovým syndrómom. Aj keď hlavným mechanizmom vysokého krvného tlaku pri Cushingovom syndróme je hyperstimulácia neselektívnych mineralokortikoidných kortizolových receptorov a faktory, ako sú spánkové apnoe a syndróm inzulínovej rezistencie, sú hlavnými faktormi prispievajúcimi k vysokému krvnému tlaku pri tomto ochorení.
Aj keď presná prevalencia rezistentnej hypertenzie u pacientov s Cushingovým syndrómom nie je známa, jedna skupina zistila, že 17% malo závažnú hypertenziu. Okrem toho je dobre zdokumentované, že cieľový orgán pri Cushingovom syndróme je postihnutý závažnejšie ako pri primárnej hypertenzii. Celkové kardiovaskulárne riziko pri Cushingovom syndróme je značné, pretože porucha je spojená s ďalšími hlavnými rizikovými faktormi, ako je cukrovka, metabolický syndróm, spánkové apnoe, obezita, dyslipidémia a vysoký krvný tlak.
Pretože patogenéza vysokého krvného tlaku pri Cushingovom syndróme spočíva v aktivácii mineralokortikoidných receptorov, antihypertenzíva bežne používané na liečbu primárnej hypertenzie (blokátory renín-angiotenzínového systému, antagonisti kalciových kanálov, adrenergné blokátory, diuretiká) nemusia byť pri znižovaní krvného tlaku účinné. tlak. Chirurgická excízia adrenokortikotropného hormónu (ACTH) - alebo nádoru produkujúceho kortizol - účinne znižuje krvný tlak. Najúčinnejším farmakologickým antihypertenzívom pri Cushingovom syndróme je antagonista mineralokortikoidových receptorov (spironolaktón alebo eplerenón).
Ochorenie parenchýmu obličiek
BRC je častou príčinou aj komplikáciou nedostatočne kontrolovaného vysokého krvného tlaku. Posledné štúdie na 16 589 účastníkoch NHANES naznačujú, že 3% populácie mali sérový kreatinín nad 1,6 mg/dl, čo bolo v bežnej populácii viac ako 5,6 milióna. Väčšina dostávala antihypertenznú liečbu (75%), ale dosahovali ideálne hladiny (1,5 mg/dl, silný prediktor nedosiahnutia ideálneho krvného tlaku). Rezistencia na liečbu u pacientov s BRC nepochybne súvisí s hlavne kvôli zvýšenej retencii sodíka a tekutín a následnému rozšíreniu intravaskulárneho objemu.
Stenóza renálnej artérie
Renovaskulárne ochorenie je častým nálezom u hypertonikov podstupujúcich srdcovú katetrizáciu, viac ako 20% pacientov s jednostrannou alebo obojstrannou stenózou (so stupňom obštrukcie vyšším ako 70%). Úloha týchto lézií, ktoré spôsobujú vysoký krvný tlak, je však známa. Štúdie hypertenzie rezistentnej na liečbu zvyčajne odhaľujú vysokú prevalenciu predtým nerozpoznaného renovaskulárneho ochorenia, najmä u starších skupín pacientov.
Predchádzajúca séria ukázala, že 12,7% pacientov vo veku nad 50 rokov, ktorí sa dostali do hypertenzného centra, malo sekundárnu príčinu vysokého krvného tlaku, z ktorých najbežnejšie (35%) bolo renovaskulárne ochorenie. Bohaté skúsenosti s chirurgickou aj endovaskulárnou revaskularizáciou naznačujú, že u niektorých pacientov s renovaskulárnym ochorením došlo po úprave stenózy renálnej artérie k zlepšeniu krvného tlaku, hoci randomizované klinické štúdie neboli všeobecne presvedčivé, pokiaľ ide o zlepšenie. funkcia obličiek alebo kontrola krvného tlaku .
Viac ako 90% stenóz renálnych artérií je aterosklerotického pôvodu. Pravdepodobnosť aterosklerotickej stenózy renálnych artérií sa zvyšuje u starších pacientov, u fajčiarov, u pacientov so známym aterosklerotickým ochorením, najmä s ochorením periférnych artérií, a u pacientov s nevysvetliteľným zlyhaním obličiek. U pacientov s anamnézou euforických reakcií („flash“) alebo epizodickým pľúcnym edémom v anamnéze je potrebné podozrenie na bilaterálnu stenózu renálnej artérie, najmä ak echokardiografia naznačuje udržanie systolickej funkcie srdca. Menej ako 10% lézií obličiek má fibromuskulárnu etiológiu, ktorá je najbežnejšia u žien do 50 rokov.
Stenózu renálnej artérie je ťažké s určitosťou určiť pomocou neinvazívnych metód. Duplexný ultrazvuk, angiografia magnetickou rezonanciou (MRA), renálna scintigrafia a počítačová tomografia (CT) majú v testoch publikované štúdie dobré testovacie vlastnosti, ale skutočná pozitívna a negatívna prediktívna hodnota sa líši tak v rizikových populáciách, ako aj na úrovni odborných znalostí každej inštitúcie. Negatívne zobrazovacie štúdie si vyžadujú ďalšie vyšetrenie u pacientov s vysokou úrovňou klinického podozrenia a u ktorých sa vážne zvažuje revaskularizácia obličiek. Magnetická rezonančná angiografia (MRA) je mimoriadne citlivá na stenózu, špecificita môže byť nízka a minimálne lézie sa často charakterizujú ako stredne závažné alebo vysoko kvalitné.
Cukrovka a vysoký krvný tlak sa bežne spájajú, najmä u pacientov s nekontrolovateľným vysokým krvným tlakom. V štúdii ALLHAT predpovedal diabetes počas štúdie nedostatočnú kontrolu krvného tlaku. Klinické štúdie preukázali, že na dosiahnutie ideálneho krvného tlaku odporúčaného pre pacientov s cukrovkou je potrebných priemerne 2,8 - 4,2 antihypertenzív.
Rozsah, v akom inzulínová rezistencia priamo prispieva k zvýšeniu vysokého krvného tlaku oproti jednoduchej asociácii s vysokým krvným tlakom, pretože neboli zistené žiadne závažné bežné príčiny. Medzi patofyziologické účinky pripisované inzulínovej rezistencii, ktoré môžu prispieť k zhoršeniu hypertenzie, patrí aktivita sympatického nervu, proliferácia buniek hladkého svalstva ciev a vysoká retencia sodíka.
Hodnotenie pacientov s rezistentnou hypertenziou by malo smerovať k potvrdeniu skutočnej rezistencie na liečbu; identifikácia príčin, ktoré prispievajú k rezistencii na liečbu, vrátane sekundárnych príčin hypertenzie, ako aj dokumentácia týkajúca sa postihnutého orgánu (obrázok). Na vylúčenie pseudorezistencie je potrebné správne vyhodnotenie dodržiavania liečby a správne meranie krvného tlaku.
Vo väčšine prípadov je rezistencia na liečbu v etiológii obezity multifaktoriálna, častým faktorom je nadmerný príjem sodíka, obštrukčné spánkové apnoe a BRC. Poškodenie cieľového orgánu, ako je retinopatia, BRC a HVS, podporuje diagnostiku slabo kontrolovanej hypertenzie a v prípade BRC bude mať vplyv na liečbu z hľadiska vybraných tried látok, ako aj na stanovenie cieľového krvného tlaku.
Byť v spojení s novinkami a objavmi v lekársko-farmaceutickej oblasti!
Vaše údaje používame na korešpondenčné účely a na komerčnú komunikáciu. Viac informácií nájdete tu.