Operácie obezity (patologická nadmerná hmotnosť)
Chirurgická liečba by mala byť starostlivo zvážená, ak konzervatívne metódy, ako sú zmeny stravovania, telesný tréning a prípadne lieky, neviedli k požadovanej redukcii hmotnosti a ak existuje značné zdravotné riziko z nadváhy. Našou úlohou je vážne objasniť vašu osobnú situáciu, informovať vás o príležitostiach a rizikách a sprevádzať vás ďalej po operácii. Operácie nerobíme my, ale špecialisti na chirurgiu obezity, s ktorými úzko spolupracujeme.
Vo Švajčiarsku musia byť pre bariatrickú operáciu, aby ju zdravotné poisťovne uznali, splnené nasledujúce požiadavky
- Index telesnej hmotnosti (BMI)> 35 kg/m2 s kombináciami (sprievodné ochorenia)
- BMI> 40 kg/m2 bez komorbidít
- V obidvoch prípadoch: dva roky adekvátnej konzervatívnej liečby chudnutia, ktorá však bola neúspešná
- Pri BMI 50 kg/m2 stačí 12 mesiacov konzervatívnej liečby
- Písomný súhlas s povinnosťou poskytovať doživotnú následnú starostlivosť
V súčasnosti sa používajú nasledujúce metódy chirurgickej terapie
- Páska do žalúdka
- Rukáv žalúdok
- proximálny a distálny bypass žalúdka
- biliopankreatická diverzia
Pás žalúdka
Žalúdočné pruhovanie je metóda, ktorá bola vyvinutá vo Švédsku v 80. rokoch a vo Švajčiarsku sa používa približne od roku 1995. Páska (presnejšie: malá manžeta naplnená kontrastnou látkou) je umiestnená okolo hornej časti žalúdka. Pred touto manžetou sa vytvorí malý predžalúdok.
Jedlo sa najskôr dostane k predžalúdku, ktorého stena je natiahnutá. Výsledkom je pocit sýtosti. Z predžalúdka sa jedlo dostane cez nastaviteľné zúženie do zvyšku žalúdka. V prvých šiestich mesiacoch po vložení pásky odborník upraví zúženie. To sa robí injekciou do zásobníka (portový systém), ktorý je umiestnený pod kožou a je spojený s manžetou hadičkou. Vo vode rozpustná kontrastná látka, ktorá sa často používa v medicíne, sa plní do pásky.
Samotná operácia trvá od 30 do 120 minút, v závislosti od chirurga a individuálnych požiadaviek pacienta, a vykonáva sa v celkovej anestézii, zvyčajne technikou kľúčovej dierky (laparoskopická). V dnešnej dobe je možné zákrok obvykle vykonávať ako denný stacionár.
Účinok a vedľajšie účinky
Priemerný úbytok hmotnosti pomocou žalúdočného pásu je asi 20% počiatočnej hmotnosti. Bohužiaľ sa zistilo, že po desiatich rokoch len asi dvaja z desiatich pacientov dokážu dobre zvládnuť žalúdočné pásmo. Problém so žalúdočnou oblasťou je mechanický, pretože táto oblasť poskytuje určitý druh odolnosti proti prirodzenému sťahu pažeráka. To umožňuje pažeráku výrazne expandovať. Sliny a sekrécia pažeráka zmiešané so žalúdočnou šťavou môžu niekedy zostať príliš dlho pred žalúdočnou oblasťou a poškodiť tak pažerák. Výstelka pažeráka sa môže meniť tak, že vyzerá ako výstelka žalúdka. To môže byť z dlhodobého hľadiska potenciálne nebezpečné. Ďalej sa môže v noci nasávať do pľúc žalúdočná šťava, čo môže viesť k zápalu pľúc.
Nie je nezvyčajné, že stav výživy (t. J. Podiel svalovej hmoty na celkovej telesnej hmotnosti) pacienta so žalúdočnou bandážou je podstatne horší ako pri iných chirurgických zákrokoch na liečbu obezity. Často je to spôsobené tým, že pacienti sú menej schopní jesť mäso a iné bielkovinové jedlá. Zníženie chudej hmoty vždy vedie k zníženiu metabolizmu, a tým z dlhodobého hľadiska k obnovenému prírastku hmotnosti.
Napriek tomu existujú pacienti, ktorí si dlhodobo dokážu dobre poradiť so žalúdočnou bandážou. V rámci nášho objasnenia máme rôzne možnosti, ako zistiť, na ktorý postup sa najlepšie hodíte. Nechceme hneď od začiatku úplne vylúčiť použitie žalúdočnej bandáže.
Rukáv žalúdok
Pri operácii žalúdočnej objímky sa odstráni veľká časť žalúdka. Na jednej strane sa oveľa menšia časť zmestí do zostávajúcej trubice, na druhej strane tiež odstráni bunky produkujúce hormóny spôsobujúce hlad. Niektoré z týchto hormónov ovplyvňujú aj metabolizmus.
Účinok a vedľajšie účinky
Pacienti so žalúdkom na rukáve strácajú v priemere asi 25% svojej telesnej hmotnosti. Podľa súčasných štúdií je tento efekt tiež udržateľný. Ak dôjde k skrúteniu hadice, môžu nastať problémy. Môže sa to stať, ak chirurgická technika nebola veľmi presná a tuba vyzerá skôr ako presýpacie hodiny. Potom existujú obmedzenia, ktoré môžu viesť k problémom s jedením a pitím.
Naše pozorovania ukázali, že prírastky hmotnosti sú po chvíli opäť možné, najmä ak trubica nie je dostatočne úzka alebo je v hornej časti žalúdka ponechaný roh, ktorý potom pojme viac potravy.
Všeobecne však treba vysvetliť, že k prírastku hmotnosti môže dôjsť vždy aj po chirurgickej liečbe obezity, najmä ak sa pacient v prvom roku nehýbal a úbytok svalov v súvislosti s celkovým úbytkom hmotnosti je príliš veľký. To vždy vedie k zníženiu metabolizmu a tým aj k spaľovaniu energie. To vedie k nadmerne vysokému prísunu energie a tým k priberaniu. Túto skutočnosť nie je možné dostatočne často konštatovať, pretože pacienti majú často úplne odlišné očakávania.
Žalúdočný bypass
Žalúdočný bypass (tiež Roux-en-y-žalúdočný bypass) sa dnes najčastejšie používa vo Švajčiarsku a v mnohých ďalších krajinách na liečbu patologickej nadváhy (obezity). Počas tejto operácie je najskôr odrezaný malý predžalúdok. Zostáva malý zvyškový žalúdok (miešok), ktorý pojme asi 15 ml. Potom sa spodná časť tenkého čreva prereže a spojí s malým zvyšným žalúdkom. Jedlo tak preteká cez tenký predžalúdok do hlbokého tenkého čreva. Po vypnutí žalúdka (zostávajúci žalúdok, ktorý zostáva v tele) a dvanástniku, úsekom neprechádza potrava. Vypnutý zvyškový žalúdok a dvanástnik sú spojené so stranou črevnej slučky, ktorá teraz prichádza zhora.
Menší lesný žalúdok môže prijať podstatne menej potravy. Okrem toho úplne iná hormonálna situácia nastáva v zažívacom trakte, pretože v hlbších tenkých črevách sa uvoľňujú hormóny na chudnutie, zatiaľ čo v dvanástniku sa do krvi vylučujú hormóny tvoriace tuk. To vedie k akejsi zmene polarity v metabolizme - telo je naprogramované tak, aby chudlo.
Rozlišuje sa medzi takzvanými hornými (proximálnymi) a dolnými (distálnymi) žalúdočnými bypassmi. Pri distálnom žalúdočnom bypasse je slučka, ktorá vychádza zo zvyšného žalúdka a dvanástnika, spojená oveľa hlbšie, to znamená bližšie k hrubému črevu. Tráviace šťavy z pankreasu a žlče, ktoré prúdia do dvanástnika, sa preto kombinujú oveľa neskôr s potravinovou buničinou, ktorá pochádza z predžalúdka. Vďaka tomu je štiepenie a trávenie potravy tráviacimi šťavami časovo obmedzené a môže sa vstrebávať menej živín. Jeden hovorí o malabsorpcii.
Účinok a vedľajšie účinky
Pri žalúdočnom bypase môže byť strata hmotnosti medzi 25 až 40% pôvodnej hmotnosti. Miera chudnutia závisí od jedla, ktoré sa ešte dokáže vstrebať. Rovnako ako v prípade iných operácií, aj tu je možné meniť vedľajšie účinky. Môže sa vyskytnúť zúženie v oblastiach, ktoré chirurg novo spojil. Toto sa nazýva stenóza. Okrem toho sa črevo môže posunúť a uviaznuť - hovorí sa tomu vnútorná kýla. Toto je absolútna núdzová situácia a vyžaduje si okamžité kroky. Čím výraznejšie je zníženie absorpčnej kapacity čreva, tým vyššie je riziko masívnych hnačiek. Najmä ak nie je upravené stravovacie správanie. Ďalším problémom je nedostatok vitamínov alebo stopových prvkov. Preto je nevyhnutná celoživotná doplnková liečba vitamínmi a stopovými prvkami.
Ďalej, čím hlbší (vzdialenejší) je obtok, tým viac sa dá zmeniť takzvaný cyklus žlčových kyselín. Zvyčajne sa 90% žlčových kyselín recykluje a vracia sa do pečene. To úplne mení absorpciu rôznych kyselín. Kyselina šťaveľová, ktorá sa za normálnych okolností do tela nedostane takmer nikdy, sa dostane do tela vo vysokých koncentráciách a môže viesť ku kryštalizácii v žlči a obličkách, čo vedie k závažným problémom s kameňmi. Venovanie pozornosti kyseline šťaveľovej v strave je užitočné, ale často samo o sebe nestačí, často je nevyhnutný príjem vápniku pri hľadaní potravy, vápnik viaže kyselinu šťaveľovú a je dôležitý nielen na profylaxiu osteoporózy. Koniec koncov, až 10% všetkých pacientov s bypassom žalúdka dostane po desiatich rokoch osteoporózu, čo je ďalší dôvod, prečo je nevyhnutný príjem vápnika.
Zásoba vitamínu B12, či už injekciou, alebo veľmi vysokými dávkami perorálnej liečby, je vždy nevyhnutná, pretože vitamín B12 sa vstrebáva v dvanástniku, ktorý už pri všetkých týchto postupoch prestupuje potravou.
Pravidelné podávanie železa je tiež často potrebné u žien. Pri distálnom bypassu žalúdka a BPD musia byť niekedy nahradené vitamíny rozpustné v tukoch, vitamín A a vitamín E.
Biliopankreatická diverzia
Pri biliopankreatickej diverzii je žalúdok zmenšený, takže pojme iba 200 až 300 ml. Okrem toho je veľká časť tenkého čreva vylúčená z príjmu potravy, pretože tráviace šťavy z dvanástnika (žlč a pankreas) sú mu dodávané iba oveľa ďalej. Tento chirurgický zákrok je vhodný pre pacientov s BMI> 55 kg/m2 a má určité podobnosti s distálnym žalúdočným bypassom Roux-en-Y.
Spoločný tráviaci trakt meria po operácii iba 50 až 100 cm. To znamená, že tuk sa už nemôže správne vstrebávať. Navyše s biliopankreatickým rozptýlením sa kapacita žalúdka zníži na 150 až 300 ml. Postup sa nazýva malabsorpčný (znížená absorpcia škrobu a tuku), pretože veľká časť tenkého čreva už nie je k dispozícii na absorpciu potravy.
Účinok a vedľajšie účinky
Redukcia hmotnosti, podobne ako pri distálnom žalúdočnom bypase, je 30 až 50% pôvodnej hmotnosti (v závislosti od úrovne spojenia). Je nevyhnutný celoživotný príjem vitamínov a stopových prvkov. V každom prípade sa odporúča sprievodná výživová terapia na zmenu stravovacieho správania. Vedľajšie účinky spôsobené malabsorpciou tu môžu byť ešte výraznejšie v porovnaní s distálnymi žalúdočnými bypassmi.
Následná liečba a starostlivosť
Federálny úrad sociálneho poistenia (FSIO) zaradil bariatrickú chirurgiu ako povinnú službu pre zdravotné poisťovne za predpokladu, že sa táto operácia koná v špeciálne certifikovaných centrách. Pokyny pre to stanovuje Švajčiarska študijná skupina pre morbidnú obezitu (SMOB). BSV vyžaduje prísnu kontrolu kvality. Centrum, ktoré neposkytuje predpísanú kvalitu, je vyradené zo zoznamu a už nemôže vykonávať také intervencie.
Pacienti, ktorí sa chcú podrobiť bariatrickému chirurgickému zákroku, sa musia zaviazať k následnej starostlivosti. Vidíme, že vo veľmi mnohých prípadoch dokážeme včas identifikovať problémy, ak pacienti pravidelne prichádzajú na následnú starostlivosť. Pacienti s distálnym žalúdočným bypassom, biliopakreatickým odklonom alebo žalúdočnou bandážou vyžadujú trochu intenzívnejšiu starostlivosť ako pacienti so žalúdočným rukávom alebo proximálnym žalúdočným bypassom.