Operačné techniky - všeobecnosti - osteosyntéza Ortopédia a traumatológia Choroby a liečba
Osteosyntéza alebo fixácia kostných fragmentov po redukcii zlomeniny alebo kostnej teotómii môže byť dvoch typov:
- stážista
-externý
Obsah:
Vnútorná osteosyntéza
Typy vnútornej osteosyntézy
Techniky aplikácie štepu
Technika zberu štepov
vonkajšia osteosyntéza
Technika vkladania brošne Kirschner:
Vnútorná osteosyntéza
- čerstvé zlomeniny
- staré zlomeniny
- pseudartrozc
- začarované konsolidácie
- osteotómie
- predĺženie alebo skrátenie kostry Účel osteosyntézy:
- vyrovnanie a údržba kostných fragmentov
- pevné zafixovanie zaostrenia za účelom spevnenia v anatomickej polohe;
- skorá mobilizácia kĺbov a svalov vylúčením sadrových prístrojov.
indikácie:
- nestabilné zlomeniny alebo osteotómie;
- ortopedické neredukovateľné zlomeniny;
- potreba včasnej mobilizácie pacienta alebo operovanej končatiny;
- pseudartróza, brutálne roubíky;
- osteoplastika.
Chirurg musí byť obzvlášť šetrný pri výbere indikácie a techniky osteosyntézy, pretože so sebou prináša riziká bez ohľadu na vykonaný zákrok, čo sa prejaví v obzvlášť nepríjemných a zložitých komplikáciách, pričom infekcia je zďaleka najnepríjemnejšia.
Condi - montážny uzáver;
- dokonalé pečenie úlomkov a stlačenie v ohnisku;
- vhodný materiál na osteosyntézu (kvalita kovu, model materiálu prispôsobený regiónu atď.);
- zabezpečiť pevnosť zostavy na linkách s maximálnym dopytom;
- byť čo najmenej traumatizujúce.
Osteosyntetické materiály musia mať určité vlastnosti:
1. Kovy
- veľmi nízky alebo žiadny obsah Fe;
- špeciálny proces spracovania (miešanie, tavenie, liatie) v osobitne zabudovaných elektrických rúrach;
- pevnosť, pružnosť, biologická znášanlivosť, stavovo-dynamické koeficienty blízke tkanivu; v ktorom sú implantované;
- znížená elektrostatická aktivita; atď.
Typy vnútornej osteosyntézy
Materiály pre centromedulárnu osteosyntézu sú:
- tijele Kuntscher
- tijele Ender
- tijele Rush
- Kirschnerové brošne
- iné druhy prútov.
Podmienky pre dobrú centromedulárnu osteosyntézu sú:
- stonky by mali byť dostatočne dlhé a silné na znehybnenie ohniska;
- zostava by mala byť pevná, ale so stupňom pružnosti (poskytované materiálom, z ktorého sú vyrobené tyče)
Osteosyntéza s tyčinkami sa robí otvoreným ohniskom (zlomenina sa chirurgicky otvorí, úlomky sa zmenšia a potom sa vložia tyčinky) alebo uzavretým ohniskom, pričom redukcia a zavedenie tyčinky sa vykoná pod rádioskopickým ovládačom TV.
4 - Dosková osteosyntéza sa vykonáva pomocou skrutkových platničiek, klincových platničiek atď.
Dosky a skrutky sa extrémne líšia z hľadiska konštrukcie a princípov činnosti v krbe. Pri správnom použití poskytujú dobrý požiarny izolant.
Plastická osteosyntéza sa používa ako pre dlhé kosti, tak aj pre široké kosti.
Novšie metódy osteosyntézy zahŕňajú špeciálne súpravy so všetkými špecifickými nástrojmi (A.O., Poldi, Grosse Kempf - pre diafýzy, Gamma Nail - pre femorálne epifýzy, H.D.S. - pre femorálny krk atď.).
5 - Transplantácia štepu alebo kosti. Je to metóda osteosyntézy zriedka používaná osobitne. Spravidla je sprevádzané kovovým zapínaním. Albee, Zaţepin, Henderson, Trueta, Campbell, Burwell, Hibbs, sú niektoré názvy súvisiace s ich štúdiom a uplatnením.
Klasifikácia - štepy zadarmo: autogénne - čerstvé
homogénny - konzervovaný
heterogénny
- pedikulárne štepy: cievny sval
Najpoužívanejšie voľné štepy sú čerstvé („improvizované“) a zachované homogénne. Heterogénne štepy si vyžadujú špeciálnu prípravu (Kiehl kosť).
Najznámejšie pedikulárne kostné štepy sú osteomuskulárne dehulling a pedikulárny štep na syntézu krčku stehnovej kosti (RJudet).
indikácie:
- kostné defekty (cysty, nádory, resekcie)
- artrodéza
- odbory
- predĺženia kostí
- vymyslieť
V ideálnom prípade by mal kostný štep obsahovať kortikálnu kosť (odporový prvok) a hubovitú kosť (plastická zložka s osteogenetickou silou).
Odber vzoriek, autogénny aj homológny, sa vykonáva z rovnakých častí kostry. Kortikálna kosť sa odoberá hlavne z antero-mediálneho povrchu holennej kosti alebo fibulárneho drieku. Hubovitá kosť sa odoberá z iliakálneho hrebeňa alebo rebier. V situácii, keď sú odobraté kortikálne štepy tíbie, je možné hubovitú kosť odstrániť aj z hornej epifýzy holennej kosti pomocou pásu.
Niektorí autori odporúčajú odobrať štepy spolu s periostom, ale neexistujú dôkazy o tom, že by to hralo rozhodujúcu úlohu pri rýchlejšej integrácii štepu. Odporúčame subperiosteálne odstránenie štepu a obnovenie periostu cez zvyšnú kostnú medzeru, čo prispieva k hemostáze a predchádza tvorbe deformujúceho sa nepravidelného kalusu.
Techniky aplikácie štepu
Technika zberu štepov
Kosť sa odoberá rôznymi sekáčmi po vonkajšej (a vnútornej, iliakálnej fosílii, ak zoberieme celú hrúbku iliakálnej kosti). Dokončenie zberu malých hubovitých úlomkov sa vykonáva pomocou štipcovacích klieští (Hackanson alebo Style) alebo čistých.
Opatrná hemostáza, zošitie v anatomických rovinách.
Odstránenie ťažkých kostí z postero-superior bedrovej chrbtice sa robí s pacientom v polohe na bruchu.
Rez je 2-8 cm, šikmý, v smere chrbtice. Zadajte subperiosteal a postupujte podľa potreby:
- ak potrebujeme iba fragmenty hubovitej kosti, urobí sa okno s kostí 1/1 alebo 2/2 cm a odoberie sa remienkom z dutiny chrbtice, ktorý popisuje rotácie s ním sklonené až do 40-45 vo všetkých smeroch;
- ak potrebujeme kostné chlopne, vezmeme ich dlátom do vnútornej kôry iliakálnej kosti.
Veľmi opatrné priloženie stehenných svalov, ktoré sú sem vložené, nylonu.
b - Rebrovaný štep ponúka výhodu pevnej hubovitej kosti s vonkajšími kondenzáciami podobnými kortikálnej kosti, elastický, s určitou plastickosťou a tvarom vhodným na účel, na ktorý sa používa.
Rez sa robí pozdĺž rebra, ktoré sa má zbierať (najlepšie rebrá 10-12). Starostlivá hemostáza pred časťou svalovej roviny, pred časťou periostu na vonkajšej strane rebra nová kontrola hemostázy.
Zber sa vykonáva subperiosticky. Potom sa perioste odoberie pozdĺž rebra s úzkym (5 - 8 mm) a krátkym hrebeňom až po jeho horný a dolný okraj. Tieto hrany opatrne prekonajte na dĺžke 2 - 3 cm a jemnými manévrami vložte škrabku Doyen, pomocou ktorej sa rebro uvoľní na čo najdlhšiu dĺžku (spred chondrokostálneho kĺbu a zozadu pod natívne svaly). zadnej časti, blízko k priečnemu kĺbu). Potom sa vloží kostotóm a rozreže sa dva uvoľnené konce rebra, po ktorých sa opatrne extrahuje, aby nedošlo k poškodeniu medzirebrového cievno-nervového zväzku (dosť ďaleko od pobrežia, na úrovni Cio-C12).
Odporúča sa, aby sa operácia uskutočňovala v celkovej anestézii s orotracheálnou intubáciou, aby bolo možné kontrolovať dýchanie, ktoré trpí počas manévrov pleurálneho oddelenia alebo v prípade jeho náhodnej perforácie. V druhej situácii anestéziológ rozšíri pľúca po zavedení katgutovej nite do „kabelky“ na pohrudnicu, a keď sa pľúca aplikujú na otvor pohrudnice, čakací uzol sa utiahne, čím sa otvor uzavrie.
c) Tibiálny štep je odobratý z anteromediálnej strany holennej kosti, čo poskytuje výhodu veľkého kortikálneho fragmentu, pevného, zdvojeného hubovitou kosťou. Navyše na konci vzorky možno špongiovú kosť z dvoch tibiálnych epifýz odobrať pomocou remienka. Odobratú kosť je možné použiť celú alebo nakrájanú na „prameň“, s vynikajúcimi výsledkami, do rachitov.
Rez je pozdĺžny, pozdĺž strednej strany holennej kosti, mierne zakrivený, ale bez prekročenia predného hrebeňa. Sú vizualizované predné a posteromediálne okraje holennej kosti, periost je pozdĺžne narezaný presne v strede mediálneho povrchu holennej kosti a na koncoch rezu ho priečne krížime, aby sme ho mohli pomocou škrabky čo najviac roztiahnuť.
Ručným razníkom (hrotom) sa v kosti vytvoria otvory, od 1–2 cm, do 1–2 cm, ktoré sa spoja dlátom alebo elektrickou pílkou, čím sa odoberie fragment kosti. Je dobré, keď sa táto operácia robí pod pneumatickým škrtidlom, pretože je krvavá. Po odbere hubovitej kosti z epifýz opatrne očistite periost, potom podkožie a intradermálnu kožu, ktoré sa odstránia po 15 - 21 dňoch, pretože tibiálne jazvy sa tvoria ťažšie a majú tendenciu sa tvoriť. „rozšíriť“ a stať sa nevzhľadnými.
vonkajšia osteosyntéza
Indikácie pre vonkajšiu fixáciu sa vzťahujú na všetky komplikované zlomeniny, najmä s hnisavými nálezmi, ktoré sú jedinou metódou, ktorá umožňuje zachovať redukciu a priamy vplyv ohniska nákazy za podmienok použitia pri vypuknutí štepov alebo transplantátov typu on-lay a in-lay. Infikované otvorené zlomeniny, kominutívne zlomeniny, ktoré spôsobujú kožné alebo neurovaskulárne problémy, hnisavá pseudartróza alebo po osteosyntéze, sú hlavnými stavmi, ktoré naznačujú súčasné spojenie osteoplastiky s vonkajšou osteosyntézou. Zložité poranenia končatín vo vojne, hromadné nehody, kalamity atď. Si vyžadujú použitie externého fixátora-impaktora ako definitívneho terapeutického prostriedku, ktorý je možné uchovať na neurčito a ktorý umožňuje dohľad, mobilizáciu a udržiavanie hygieny končatín až do ďalších terapeutických úkonov. počas všetkých fáz evakuácie alebo hospitalizácie (kožné alebo kostné štepy, rekonštrukcie kostí, nervov alebo ciev atď.).
Dobré výsledky dosiahnuté pomocou externého fixátora-nárazového telesa vysvetľujú princípy tejto metódy:
1. vykonanie pevnej zostavy na úrovni zamerania kostnej lézie, vo vzdialenosti od nej;
2. eliminácia kovových inklúzií v ohnisku nákazy, úplne kontraindikovaná v prípade hnisania a vytváranie možnosti pridruženia ďalších spôsobov liečby (kožné alebo kostné štepy, fyzio-kinetoterapia atď.);
3. realizácia dynamickej zostavy, ktorá môže pôsobiť nepretržite po dlhú dobu v zmysle elastického nárazu so zameraním na zlomeninu alebo pseudoartrózu.
Použili sme externý fixátor-nárazové teleso našej vlastnej konštrukcie, vyrobené a vyskúšané za posledných 28 rokov v nemocnici Colentina. Zariadenie sa skladá z tela, do ktorého sa zasúvajú dva hliníkové nárazové bloky. Cez otvory v tele, kanály nárazových blokov a cez spodné štrbiny tela fixátora prechádzajú zátky, ktoré perforujú obe mozgové kôry, na obidvoch stranách ohniska zlomeniny. Náraz sa vykonáva postupne, v pravidelných intervaloch, z vyrovnávacích skrutiek umiestnených na koncoch zariadenia. Medzi nárazové podložky a posuvné bloky sa vložia kompaktné gumené kocky, aby bol náraz elastický. Inštalácia zariadenia sa výhodne vykonáva s otvoreným zameraním, aby sa oživili kosticové hlavy, dokonale sa zmenšili kostné hlavy a aby sa čo najlepšie umiestnil automobil alebo hubovité homotransplantáty.
Prístupy rôznych skeletových segmentov sú klasické. Preferujeme spôsoby, ktoré umožňujú inštaláciu prístroja tak, aby nezasahoval do pohybov operovaného segmentu končatiny. Ak sme nútení pristupovať k ohnisku iným spôsobom, nevkladáme fixátor cez chirurgickú ranu, ktorú používame iba na toaletu lézie, ale transkutánne na druhú stranu postihnutého segmentu končatiny.
Zvyčajne pooperačne používame sadrovú imobilizáciu iba krátkodobo (3 - 21 dní). Progresívna podpora operovanej končatiny začína od 14. do 45. dňa v závislosti od rozsahu intervencie, biologického stavu oblasti, vývoja operačnej rany a výsledkov pravidelných rádiologických vyšetrení. Osobitná pozornosť by sa mala venovať šikmým ohniskám, ktoré počas operácie neboli z rôznych dôvodov horizontalizované a ktoré budú ovplyvňované pomaly, v dlhších intervaloch a pod prísnou rádiologickou kontrolou.
Výsledky použitia tejto metódy v špeciálnych podmienkach uvedených pre aplikáciu štepov a kostných transplantátov boli veľmi dobré. Hojenie ložísk zlomenín alebo ložísk pseudoartrózy sa dosiahlo za 2 - 21 mesiacov, počas ktorých bol fixátor-nárazový implantát ponechaný na mieste a vykonával svoju povinnosť permanentnej fixácie a progresívneho zhutňovania ložísk.
Najrýchlejšie konsolidácie sa dosiahli u hnisavej pseudartrózy strednej tretiny ramennej kosti a holennej kosti (v priemere 2 - 3 mesiace) a najpomalšie u hnisavej pseudartrózy dolnej tretiny holennej kosti (1 rok) a stehennej kosti (1 rok). rok a 9 mesiacov).
Komplikácie z aplikácie prístroja sme nemali, aj keď množstvo autorov uvádza veľké pooperačné hnisanie (County, V. den Ghinst, L. de Geeter a i.). V prípadoch veľkých strát kože sme na úrovni lýtka (100 - 200 cm) dosiahli rýchle zjazvenie, a to za 18 - 40 dní po imobilizácii lýtka pomocou fixátora. Za zmienku stojí aj rýchlosť „sušenia“ veľkých hnisavých prejavov v imobilizovaných ohniskách touto metódou.
Modernou metódou je „Osteosophy“ alebo EX-Fl-RE, ktorá využíva externý fixátor schopný dosiahnuť a redukovať zlomeniny.
Jedná sa o zákrok na redukciu a udržanie zmenšenej zlomeniny pôsobením priamo na kostru, bez pomoci sadrových odliatkov a umožnením mobilizácie svalov a kĺbov, ako aj udržiavaním hygieny poranenej končatiny.
Kontinuálnu trakciu je možné použiť samostatne, kým sa zlomenina nespevní alebo niekoľko týždňov, kým sa nevytvorí vláknitý kalus schopný udržiavať redukciu zlomeniny pri nanášaní sadry.
Pojmy imobilizácia trakcie pre rôzne segmenty končatín sú:
- bimalleolárne zlomeniny - 21 dní;
- zlomeniny nohy - 25-35 dní;
- zlomeniny epifýzy kolena - 28-35 dní;
- zlomeniny stehennej kosti - 35-45 dní;
- zlomenina krčka stehennej kosti - 45-90 dní;
- zlomeniny acetabula -15-45 dní;
- dislokácie bedrového kĺbu - 24-45 dní;
- zlomeniny kostí pclvis (Malgaigne) - 21-45 dní.
Ako je vidieť, táto terapeutická metóda sa využíva najmä na dolných končatinách.
Trvalá trakcia môže byť:
- unipolárny;
- bipolárne;
- multipolárny.
Nepretržitú transkeletickú trakciu iniciuje v roku 1902 Codivilla, podľa nápadu prevzatého z Finochetta.
Trakcia je inštalovaná v podmienkach prísnej asepsy, v lokálnej, spinálnej alebo celkovej anestézii.
Technika vkladania brošne Kirschner:
- transrotulianus (na pretrhnutie štvorhlavého svalu a šliach).
- Iná trakcia - lebka (Crutchefield)
- Halotraction: -pelvianв
- trohantero-lebečný
- Ilio-lebečný
- humero-lebečný.
- Bipolárne - holenná kosť
- stehenná
Ťažná sila:
- Malleolárne zlomeniny - 500-1500 gr.
- Zlomeniny nohy -1500-3000 gr.
- Zlomeniny kolena - 2000-3500 gr. * - Zlomeniny stehnovej kosti - 3 000 - 5 000 gr.
- Zlomeniny krčka stehennej kosti - 4000-6000 gr.
- Zlomeniny acetabula - 4000-12000 gr.
- Zlomeniny hemibazínu - 5000-15000 gr. V prípade trakcie povinné, krížové, ďalšie pravidlá, ktoré treba dodržiavať:
- zdvíhanie nôh postele popri cvičení ťažnej sily tak, aby pacient, mierne Trendelenburg, cvičil s váhou svojho vlastného tela, protiproťahovanie;
- zabezpečenie optimálnej ťažnej osi na zníženie zlomeniny a jej udržanie;
- periodická rádiologická kontrola trakcie na doplnenie alebo potlačenie trakčných hmotností;
- klinická kontrola poranenej končatiny;
- prispôsobenie podpory trakčného člena jeho tvaru, aby sa zabránilo tvorbe dekubitov.
Často sa spája s transkeletálnym predĺžením, zavesením. Ak sa zavesenie použije samostatne, uskutoční sa to pomocou transkeletálnych čapov a remienkov.