Optimálna liečba cukrovky typu 2 by mala brať do úvahy aj zníženie rizika
Kardiovaskulárne komplikácie cukrovky 2. typu
Zástava srdca a chronické ochorenie obličiek (BCR) sú najčastejšími včasnými komplikáciami pri diabetes mellitus 2. typu (DM), ktoré sa vyskytujú častejšie ako infarkt myokardu alebo cievna mozgová príhoda. Môže sa vyvinúť 30% pacientov s cukrovkou 2. typu chronické ochorenie obličiek a až 50% prítomných zástava srdca.
S doteraz zhromaždenými vedeckými dôkazmi už nemôže byť dosiahnutie dobrej kontroly glykémie jediným cieľom pri cukrovke. Optimálna liečba diabetického pacienta musí brať do úvahy možnosti, ktoré preukazujú zníženie kardiovaskulárneho a renálneho rizika.
Kardiorenálny syndróm - začarovaný kruh
Kardiovaskulárne ochorenia aj chronické ochorenia obličiek sú komplikáciami cukrovky a v priebehu času sa liečili ako samostatné ochorenia.
V roku 1836 Rober Bright opísal štrukturálne zmeny identifikované v srdci u pacientov s chronickým pokročilým ochorením obličiek. Odvtedy sa spojenie medzi nimi začína lepšie chápať z hľadiska hemodynamických interakcií, vplyvu aterosklerózy, neurohormonálnej aktivácie atď.
Tvrdí to American Heart Association, kardiorenálny syndróm zoskupuje spektrum chorôb, ktoré postihujú srdce aj obličky, takže akútna alebo chronická dysfunkcia jedného orgánu môže spôsobiť akútnu alebo chronickú dysfunkciu druhého. V roku 2008 bolo definovaných 5 podtypov syndrómu.
Vedecký svet sa však obracia na kardiorenálny syndróm, pretože nové antidiabetické lieky, ako napríklad lieky v trieda inhibítorov SGLT2 preukazuje výhody pre kardiovaskulárne riziko aj pre funkciu obličiek.
Kardiorenálny syndróm sa môžu vyskytnúť pri cukrovke typu 2, nezávisle od kontroly HbA1c. V tejto súvislosti je nevyhnutné, aby sa touto podmienkou zaoberali terapeutické stratégie. Príznaky a príznaky srdcového zlyhania nie sú konkrétne a môžu sa vyskytovať často pri iných ochoreniach, niekedy je ťažké ich identifikovať.
Koexistencia cukrovky a srdcového zlyhania prináša vyššie riziko hospitalizácie, kardiovaskulárnej úmrtnosti a celkovej úmrtnosti. Pacienti s cukrovkou majú takmer dvojnásobné riziko mozgovej príhody. Každé dve minúty je pacient s diabetom hospitalizovaný pre mozgovú príhodu. Riziko kongestívneho zlyhania srdca je vyššie ako akékoľvek iné komplikácie po akútnom koronárnom syndróme.
Suchý kašeľ, strata chuti do jedla, zadržiavanie tekutín, pľúcny edém, dýchavičnosť, únava, ascites sú niektoré príznaky a symptómy spojené so srdcovým zlyhaním. Foto zdroj - AstraZeneca
Chronické ochorenie obličiek postupuje progresívne a príznaky sa objavia iba pri závažnom poškodení obličiek. Pacienta s diabetom 2. typu je potrebné hodnotiť komplexne, mimo optimálnej kontroly glykémie. Rozpoznanie znakov a príznakov kardiorenálneho syndrómu umožňuje včasnú intervenciu u pacientov s cukrovkou 2. typu.
Svalové kŕče, svrbenie, nevoľnosť, strata chuti do jedla, opuchy sú niektoré z príznakov chronického ochorenia obličiek Zdroj foto - AstraZeneca
Štúdia zverejnená v roku 2019 tomu naznačuje Kardiorenálny syndróm je prvou komplikáciou, ktorá sa vyskytne pri cukrovke 2. typu, pred infarktom myokardu, mozgovou príhodou a ochorením periférnych artérií. Štúdia zahŕňala 1,1 milióna pacientov s cukrovkou, z ktorých 66% nemalo na začiatku hodnotenia KVO. Z nich prvá udalosť zahŕňala:
- srdcové choroby (srdcové zlyhanie alebo CKD) - 59% prípadov
- mŕtvica - 18%
- infarkt myokardu - 13%
Prospektívna štúdia, ktorá hodnotila pacientov s diabetom 2. typu, ukazuje, že ich malo 68% dysfunkcia ľavej komory 5 rokov po stanovení diagnózy Zdroj foto - AstraZeneca
Interakcia medzi srdcom a obličkami
Udržiava sa srdce a obličky hemodynamická rovnováha prostredníctvom komplexnej interakcie, ktorá riadi srdcový výdaj, vaskulárny tonus, objem atď. Systolická dysfunkcia ľavej komory spôsobuje zníženie renálneho prietoku, po ktorom nasleduje aktivácia mechanizmov, pomocou ktorých dochádza k zadržiavaniu tekutín. Tento jav spôsobuje pokles schopnosti srdca pumpovať krv, čo vyvoláva začarovaný kruh a vedie k poškodeniu orgánov. Vzťah medzi týmito dvoma systémami je však oveľa komplikovanejší a zahŕňa aj neurohormonálne mechanizmy - sympatický nervový systém, renín-angiotenzín-aldosterónový systém, endotelín a arginín-vazopresín.
Zdroj fotografií - vestník American College of Cardiology
Cukrovka sa vyznačuje chronickou hyperglykémiou a vznikom komplikácií mikrovaskulárne ktorý tiež ovplyvňuje renálny glomerulus, čo vedie k nefropatia. Na obličkovej úrovni je tiež zvýšená aktivita niektorých cytokínov, ako sú - TGF-beta, VEGF, ktoré vedú k procesom sklerózy a fibrózy.
Ateroskleróza je ďalším znakom cukrovky a je s ňou spojená makrovaskulárne ochorenie, vedúce k ischemickej chorobe srdca, infarktu myokardu, mŕtvici, kardiomyopatii, ochoreniu periférnych artérií. Pri cukrovke môže byť postihnuté srdce a obličky súčasne, čo vedie k dysfunkcii oboch orgánov.
A pacienti s prediabetom majú vysoké riziko kardiovaskulárnych chorôb a chronických ochorení obličiek. Kardiovaskulárne riziko sa zvyšuje o 13% a riziko BCR je o 11% vyššie.
Glukocentrické videnie je obmedzené
Liečba cukrovky typu 2 sa dlhodobo zameriava na zníženie glykozylovaného hemoglobínu (HbA1c).
Aj keď pacienti s cukrovkou, ktorí majú lepšiu kontrolu glykémie, majú tiež lepšiu prognózu, zameranie sa iba na zníženie hladiny cukru v krvi nezabráni poškodeniu orgánov. Za posledných 30 rokov úvod statíny a antihypertenzíva ktorá poskytuje ochranu obličiek, viedla k zníženiu kardiovaskulárnych príhod. Ale aj sa objavilo predpoklad že lieky znižujúce hladinu glukózy v krvi môžu zlepšiť kardiovaskulárnu prognózu.
Niektoré z liekov vyvinutých na reguláciu hladiny cukru v krvi v kategórii tiazolidíndiónov preukázali kardiovaskulárne nepriaznivé účinky vrátane rizika infarktu myokardu, ktoré viedlo k stiahnutiu rosiglitazónu z niekoľkých krajín.
V roku 2008 FDA zaviedla ustanovenia pre hodnotenie všetkých nových antidiabetických liekov na stanovenie bezpečnosti kardiovaskulárneho systému. Rozsiahle klinické štúdie hodnotili bezpečnosť v posledných rokoch Inhibítory SGLT2 a agonisty GLP-1 na kardiovaskulárnom systéme.
Výsledky ukázali, že tieto skupiny liekov majú pozitívny vplyv na znižovanie kardiovaskulárneho rizika, prinášajú úžitok v prípade srdcového zlyhania, ale aj nefropatiu u pacientov s cukrovkou typu 2. Prínosy nezávisia od hypoglykemického účinku a mechanizmy sa intenzívne študujú.
SGLT2 je spoločný transportér sodíka a glukózy, ktorý prevláda v proximálnych renálnych tubuloch. Týmto mechanizmom sa reabsorbuje 90% glukózy v moči. U pacientov s cukrovkou 2. typu je zvýšená reabsorpčná kapacita, čo spôsobuje hyperglykémiu a glukotoxicitu. Inhibítory SGLT2 znižujú maximálnu rýchlosť reabsorpcie glukózy a znižujú prah glykozúrie. Zvyšujú vylučovanie glukózy močom, nezávisle od inzulínu, čo vedie k zníženiu hladín glukózy v plazme bez rizika hypoglykémie.
Agonisty receptora GLP1 hlavnou výhodou je zníženie progresie aterosklerotického ochorenia, a tým zníženie rizika závažných kardiovaskulárnych príhod - infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody a úmrtnosti na CV. Inhibítory SGLT2 na uvedené udalosti však majú mierny vplyv, skutočný vplyv je na zlyhanie srdca a progresiu chronického ochorenia obličiek. Tieto účinky pretrvávajú, aj keď je pacient vystavený nízkemu riziku a má normálnu funkciu obličiek, alebo ak je pacientom s vysokým rizikom pokročilého BCR.
Sledujte špeciálnu epizódu podcastu Raportuldegardă, # ReGândim Medicina, V analýze sú vedecké dôkazy, ktoré ukazujú, ako by sme mali diskutovať o cukrovke v roku 2019: