Pacienti s diagnostikovaným COVID-19, zvýšili riziko venóznej tromboembólie

U pacientov s COVID-19 bola hlásená potenciálna súvislosť medzi úmrtnosťou, hodnotami D-diméru a protrombotickým syndrómom.

Holandský národný inštitút pre verejné zdravie požiadal skupinu odborníkov v oblasti rádiológie a vaskulárnej medicíny, aby poskytli pokyny týkajúce sa zobrazovania a liečby týchto dôležitých komplikácií. Táto správa sumarizuje dôkazy o tromboembolickej chorobe a možné diagnostické a liečebné kroky u pacientov s COVID-19.

venóznej

Dôkazy tromboembolickej choroby u pacientov s COVID-19

Neexistujú žiadne štúdie o prevalencii alebo incidencii hlbokej žilovej trombózy a/alebo pľúcnej embólie u pacientov s COVID-19. Existujú však prípady tromboembolickej choroby, mozgovej príhody a myokarditídy.

Retrospektívna kohortná štúdia uskutočnená v nemocnici Tongji v Číne na 183 pacientoch s potvrdenou diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou hodnotenou COVID-19. 15 z 21 ľudí, ktorí neprežili (71%) boli klasifikovaní ako pacienti s diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou (≥ 5 bodov) kedykoľvek počas sledovania.

Posledné pozorovania naznačujú, že respiračné zlyhanie u pacientov s COVID-19 nie je spôsobené iba samotným vývojom syndrómu akútnej respiračnej tiesne (ARDS), ale svoju úlohu môžu hrať aj trombotické (mikrovaskulárne) procesy. To môže mať dôležité dôsledky pre diagnostiku a terapeutickú liečbu týchto pacientov. Existuje silná súvislosť medzi hladinami D-diméru, progresiou ochorenia a hrudnými CT znakmi, ktoré naznačujú venóznu trombózu.

D-dimér je degradačný produkt zosieťovaného fibrínu a odráža tvorbu krvných zrazenín a ich následnú fibrinolýzu. Testovanie sa vykonáva pomocou testu ELISA. D-dimér má veľmi vysokú citlivosť na trombotické ochorenie, ale špecifickosť je nízka. Rôzne štúdie u pacientov s COVID-19 konzistentne preukázali veľmi silnú súvislosť medzi zvýšenými hladinami d-diméru a závažným ochorením/zlou prognózou.

Difúzne alveolárne poškodenie (DAD) sa často pozoruje pri pitvách vykonaných u pacientov s COVID-19. Jedna séria popisuje pľúcnu histopatológiu u pacientov so SARS1 a SARS2, pričom obidve majú difúzne alveolárne poškodenie, pľúcnu mikrovaskulárnu trombózu a nekrózu mediastinálnych lymfatických uzlín a sleziny. Avšak iba pacienti s COVID-19 mali trombózu malých ciev v niekoľkých orgánoch. Nedávna správa naznačuje, že ochorenie COVID-19 uľahčuje endotelitídu, čo by mohlo vysvetliť systémovo narušenú mikrocirkulačnú funkciu v rôznych cievnych riečiskách.

Koagulačný systém môže byť aktivovaný rôznymi vírusmi, vrátane HIV, dengue a eboly. Počas relatívne nedávneho prepuknutia SARS-CoV v roku 2003, ktoré bolo spojené s ešte vyššou morbiditou a mortalitou ako COVID-19, bolo zaznamenané vaskulárne endoteliálne poškodenie v malých aj stredne veľkých pľúcnych cievach spolu s diseminovaná intravaskulárna koagulácia, hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia, ktoré majú za následok pľúcny infarkt. V správe z pitvy sa opisovala trombóza viacerých orgánov u pacienta s preukázanou infekciou SARS-CoV. Vzhľadom na podobnosť medzi SARS-CoV a SARS-CoV-2 sa môžu u pacientov s COVID-19 vyskytnúť podobné trombotické komplikácie.

venóznej

Úloha antitrombotickej liečby v COVID-19

Štúdia čínskych vedcov na 449 pacientoch s ťažkým COVID-19 naznačuje, že profylaktické dávky heparínu môžu súvisieť so zlepšeným prežívaním (20%) u pacientov s prejavmi seagu vyvolanej koagulopatie.

Pokiaľ ide o CT hrudníka od 1014 pacientov, boli u všetkých pacientov zistené opacity „brúseného skla“ (100%). Rovnomernosť opacity spojenej s týmto ochorením bola potvrdená u 158 po sebe nasledujúcich pacientov v Taliansku.

Typický CT model pneumónie spojenej s COVID-19 v Ríme bol charakterizovaný konštantnou prítomnosťou periférnych opacít spojených s multi-lobárnym a zadným postihnutím, bilaterálnou distribúciou a rozšírením subsegmentových ciev. Bolo popísané zväčšenie ciev v blízkosti oblastí zakalenia spojených s trombo-zápalovými procesmi. Subsekčné zväčšenie ciev (s priemerom viac ako 3 mm) v oblastiach pľúcnej nepriehľadnosti bolo pozorované u 89% pacientov s potvrdenou pneumóniou pri chorobe COVID19. Všetky CT vyšetrenia sa uskutočňovali bez kontrastu. Aj keď trombóza in situ je určite možná, tieto nálezy môžu byť spôsobené hyperémiou a zvýšeným prietokom krvi³.

Nedávna retrospektívna štúdia u 1008 pacientov, v ktorej 25 pacientov podstúpilo CT pľúcnu angiografiu, preukázala akútnu pľúcnu embóliu u 10 pacientov (40%), nachádzajúcich sa hlavne v subsegmentových cievach. Všetci pacienti boli liečení antikoagulačnou liečbou a traja mali čiastočné alebo úplné odznenie pri následnej pľúcnej angiografii na CT, zatiaľ čo dvaja pacienti zomreli.

Terapeutické návrhy v holandskom zdravotnom systéme

- Nízkomolekulárny heparín v profylaktických dávkach by mal byť zahájený u všetkých pacientov podozrivých na hospitalizáciu s COVID-19 bez ohľadu na skóre rizika (napr. Skóre v Padove).
- U všetkých pacientov s podozrením na COVID-19, ktorí majú indikáciu na hospitalizáciu, sa má zvážiť CT hrudníka (nekontrastné).
- U pacientov s podozrením na COVID-19, ako aj s vysokým klinickým podozrením na pľúcnu embóliu je potrebné zvážiť pľúcnu angiografiu, ak sú hladiny D-diméru zvýšené.
- U hospitalizovaných pacientov s COVID-19 by sa mali počas pobytu v nemocnici zvážiť rutinné stacionárne a sériové testy D-diméru.